謝君軍，肖露明，陸小花，黃維忠，程 俊，譚 利

(廣東省英德市人民醫(yī)院 廣東清遠513000)

急性心源性胸痛是由心血管疾病引起的胸痛，但其癥狀、病因較復(fù)雜，病情變化較快，極易在急診分診時出現(xiàn)漏診或誤診的情況，加上該病具有很強的時間依賴性，因此如何及時準確地鑒別診斷是急診處理的重難點之一，其不僅關(guān)乎患者的救治成功率，還能直接影響預(yù)后恢復(fù)效果[1-2]。據(jù)國內(nèi)外相關(guān)研究表明，急性心源性胸痛的救治是一種復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，而建立胸痛中心及急救網(wǎng)點，形成急救網(wǎng)絡(luò)體系是提升胸痛疾病救治成功率的有效方式。但就我院目前的整體經(jīng)濟及醫(yī)療技術(shù)水平來說還是較薄弱的，急診胸痛救治網(wǎng)絡(luò)仍處于空白狀態(tài)，因此建設(shè)胸痛中心及以胸痛中心為依托的3D急救模式是減少胸痛患者延誤診治的關(guān)鍵，近年來隨著我國胸痛中心的成立及發(fā)展，已逐漸運用于各地醫(yī)院，也有較多研究證明安全有效的胸痛中心管理模式可有效提高救治效率[3-4]。2019年4月1日～8月31日，我們對急診科收治的64例急性心源性胸痛患者實施胸痛3D急救模式，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年1月1日～7月31日急診科胸痛中心收治的37例胸痛患者作為對照組，將2019年4月1日～8月31日收治的64例胸痛患者作為觀察組。納入標準：①患者均符合急性心源性胸痛相關(guān)癥狀[5]，包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、主動脈夾層、不穩(wěn)定型心絞痛等；②依從性良好且臨床資料完整詳實者；③患者及家屬對本研究知情且同意。排除標準：①合并精神疾病者；②胸痛發(fā)病超過24 h者；③伴有其他惡性腫瘤者；④已無胸痛癥狀或無血流動力學(xué)紊亂者；⑤院前溶栓后再通者。觀察組男55例、女9例，年齡36～79(62.59±10.74)歲；心功能分級：Ⅰ級53例，Ⅱ級2例，Ⅲ級2例，Ⅳ級7例。對照組男33例、女4例，年齡36～89(60.35±13.27)歲；心功能分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級5例，Ⅲ級0例，Ⅳ級6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)急救流程進行救治，具體操作如下。①快速評估診斷，若患者存在暈厥、呼吸困難等危及生命的癥狀或體征時，應(yīng)立即建立靜脈通路，給予吸氧，以穩(wěn)定生命體征；詢問病史的同時快速完成心電圖、血常規(guī)、心肌生化標志物、血氣分析、床旁胸片等檢查。②經(jīng)相關(guān)檢查后，明確胸痛類型進入救治流程，如ST段抬高型心肌梗死患者，應(yīng)盡量在發(fā)病3 h內(nèi)就診，院前完成心電圖檢查、聯(lián)系醫(yī)院、確定治療方案等流程，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療與溶栓均是可選方案；非ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)準確識別高?；颊?，須重復(fù)觀察心電圖或肌鈣蛋白變化，根據(jù)不同分層給予不同的治療方案；對未發(fā)現(xiàn)明確病因者則進行篩查流程。③排除心肌梗死后，進行冠狀動脈CT、胸部X線等檢查鑒別急性主動脈夾層、氣胸等，并根據(jù)具體病因?qū)ΠY治療。

1.2.2 觀察組 采用胸痛3D急救模式進行救治，并建立胸痛急救專家微信技術(shù)平臺，以加強胸痛急救的時間管理，具體如下。①針對院內(nèi)胸痛中心綠色通道患者，實行先診治后付費，待完成心電圖、肌鈣蛋白、血氣分析等相關(guān)檢查，將病例資料上傳微信群中，經(jīng)心內(nèi)科進行會診后確診患者胸痛類型；待患者或家屬簽署知情同意書后啟動導(dǎo)管室，實施介入治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房，出院后還應(yīng)定期隨訪。②針對院外轉(zhuǎn)診患者應(yīng)在首診單位進行就診后，將心電圖、肌鈣蛋白、血氣分析等檢查資料傳至微信群，由我院心內(nèi)科會診確診，經(jīng)患者或家屬同意后轉(zhuǎn)運至我院急診科，后續(xù)操作同上。③針對“120”接車就診的患者，在現(xiàn)場接受心電圖檢查后由心內(nèi)科確診，即可轉(zhuǎn)運至心內(nèi)科或ICU住院治療，在患者或家屬同意后啟動導(dǎo)管室，后續(xù)操作與①一致。

1.3 觀察指標 ①實驗室指標。以胸痛中心國際標準為參照[6]，比較兩組實驗室指標，包括是否繞行急診和心臟重癥病房(CCU)直達導(dǎo)管室、是否遠程傳輸、首次醫(yī)療接觸至首份心電圖時間、首份心電圖完成至首份心電圖確診時間、肌鈣蛋白獲得時間、首次醫(yī)療接觸至負荷量雙抗給藥時間、導(dǎo)管室激活時間、進門至球囊開放時間等。②住院費用及住院時間。③預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組實驗室指標比較 見表1。

表1 兩組實驗室指標比較(例)

2.2 兩組住院情況比較 見表2。

表2 兩組住院情況比較

2.3 兩組預(yù)后情況比較 觀察組3例因其他原因離院，見表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較[例(%)]

3 討論

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計在急診科常見疾病中，胸痛年發(fā)生率約為15.5%，且其癥狀會隨著年齡增長而增加，按病因部位可分為心源性和非心源性兩大類，其中心源性胸痛又可分為冠心病、急性心包炎、主動脈夾層等[7-8]。但其癥狀、病因復(fù)雜，病情發(fā)展較快，因此針對這類患者應(yīng)立即送至醫(yī)院給予積極有效的院前急救，以提高救治成功率[9]。胸痛中心管理模式是目前臨床急診科提出運用較多的一種急救模式，能根據(jù)胸痛急救特點，從時間、空間、醫(yī)療技術(shù)等多個維度進行分層分級管理，不僅能為胸痛患者提供及時診治，還能有效改善預(yù)后[10]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組繞行急診和CCU直達導(dǎo)管室、遠程傳輸、首次醫(yī)療接觸至首份心電圖時間、首份心電圖完成至首份心電圖確診時間、肌鈣蛋白獲得時間、首次醫(yī)療接觸至負荷量雙抗給藥時間、導(dǎo)管室激活時間、進門至球囊開放時間均短于對照組(P<0.01，P<0.05)，且預(yù)后無死亡發(fā)生，提示胸痛3D急救模式能縮短患者救治時間，有效提高急救時效性及救治效率。蔣崇慧等[11]研究顯示，將胸痛3D急救模式用于胸痛患者中，其遠程傳輸比例、首次醫(yī)療接觸到首份心電圖時間、導(dǎo)管室激活時間、肌鈣蛋白獲得時間等均縮短。分析原因可能是胸痛3D急救模式將急救步驟更加流程化，使急救流程的各個環(huán)節(jié)緊密相連，加強時間管理，達到時間與空間上的高度統(tǒng)一。同時還能建立胸痛急救專家微信技術(shù)平臺，一方面能快速傳輸患者資料與相關(guān)數(shù)據(jù)，使各級專家在第一時間獲取患者信息，在最短時間內(nèi)為患者贏得更多的搶救機會；另一方面能為胸痛急救專家與急救網(wǎng)點醫(yī)師提供會診交流場地，協(xié)同作出決策，為患者提供最佳的救治策略及轉(zhuǎn)診流程，前后合作，不僅提高急救模式的時效性，還能縮短診治環(huán)節(jié)，提高救治效率[12]。但本研究結(jié)果顯示，兩組住院時間及住院費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？赡茉蚴切赝?D急救模式僅限于縮短救治時間及分級管理，后續(xù)治療步驟相同，因此就會導(dǎo)致住院時間及費用可能相差不大，此外對照組有2例死亡，可能是在進行院前急救前已存在危重體征，加上繞行急診、遠程傳輸?shù)榷嘀匾蛩?，?dǎo)致無法進行后續(xù)治療，但由于本研究樣本量有限，結(jié)果可能會因為環(huán)境、患者院前情況、護士、家屬等因素出現(xiàn)偏差，應(yīng)進一步加大樣本量研究。

綜上所述，將胸痛3D急救模式用于急性心源性胸痛患者中，能快速并高效地提高急救時效性及救治效率，為患者爭取更多的時間，但其對患者預(yù)后的影響還仍待深究。