劉 芳，沈禮泉，錢玲玲

(南京市江寧醫(yī)院 江蘇南京211100)

重癥顱腦損傷作為腦外科較常見的危重癥之一，具有較高致殘率與致死率，病因主要為神經(jīng)功能障礙[1]。有研究報(bào)道，當(dāng)患者出現(xiàn)重癥顱腦損傷后，機(jī)體能量會(huì)出現(xiàn)各類代謝反應(yīng)，如機(jī)體能量高分解、高代謝狀態(tài)，其機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪、糖類物質(zhì)消化速度也會(huì)隨之加快，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種不良并發(fā)癥，如胃腸道功能障礙、營(yíng)養(yǎng)缺乏、免疫力低下等[2]。部分重癥顱腦損傷患者存在意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、持續(xù)發(fā)熱等特點(diǎn)，部分患者有癲病發(fā)作，住院時(shí)間較長(zhǎng)，再加之使用大劑量脫水劑治療，更容易發(fā)生水電解質(zhì)平衡失調(diào)及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3]。近年來，責(zé)任制程序化營(yíng)養(yǎng)管理模式作為一種新型護(hù)理模式，通過對(duì)醫(yī)護(hù)人員明確其各自職責(zé)、明確分工、合理搭配，并在護(hù)理干預(yù)過程中嚴(yán)格遵照護(hù)理程序進(jìn)行干預(yù)，既保證了患者進(jìn)食安全性，也滿足了其營(yíng)養(yǎng)與代謝支持的要求，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加速康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量[4]。2018年6月1日～2020年6月1日，我們采用責(zé)任制程序化營(yíng)養(yǎng)管理模式對(duì)40例重癥顱腦損傷患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的80例重癥顱腦損傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥顱腦損傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)CT檢查確診者；②患者年齡>18歲；③患者自愿參與本次研究，且家屬知情并同意，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他顱內(nèi)疾病者；②發(fā)熱、感染患者；③伴惡性腫瘤者。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男22例、女18例，年齡18～55(38.68±4.25)歲；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分為3.24～7.31(5.14±1.87)分；致傷原因：車禍17例，高處墜落11例，重物砸傷12例。對(duì)照組男28例、女12例，年齡19～54(37.54±4.67)歲；GCS評(píng)分為3.18～7.57(5.74±1.21)分；致傷原因：車禍19例，高處墜落8例，重物砸傷13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員密切關(guān)注患者生命體征，對(duì)患者開展常規(guī)入院教育，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和體位護(hù)理等，若患者出現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生進(jìn)行匯報(bào)。

1.2.2 觀察組 采用責(zé)任制程序化營(yíng)養(yǎng)管理模式，具體內(nèi)容如下。①成立責(zé)任制程序化營(yíng)養(yǎng)管理小組：包括營(yíng)養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士，每例患者由1名責(zé)任護(hù)士全程進(jìn)行護(hù)理。在護(hù)理過程中責(zé)任護(hù)士配合營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估與了解，為其制訂最佳營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案。護(hù)理過程中還應(yīng)時(shí)刻注意患者臨床并發(fā)癥的發(fā)生。②制訂營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案：a.評(píng)估患者吞咽功能是否存在障礙，可采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。具體操作如下：責(zé)任護(hù)士幫助患者采取端坐位，給予30 ml溫水，讓患者以日常飲水習(xí)慣將其飲下，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者飲水所需時(shí)間及嗆咳情況進(jìn)行記錄。其評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分為：1級(jí)(優(yōu))可1次且順利地將30 ml溫水飲下；2級(jí)(良)需分2次將30 ml溫水飲下，且無嗆咳情況發(fā)生；3級(jí)(中)可1次且順利地將30 ml溫水飲下，但出現(xiàn)嗆咳情況；4級(jí)(可)需分2次以上才可將30 ml溫水飲下，并出現(xiàn)嗆咳；5級(jí)(差)出現(xiàn)頻繁的嗆咳，無法將30 ml溫水全部飲下。b.制訂飲食方案，由責(zé)任護(hù)士將患者病情及吞咽功能障礙評(píng)估情況向?qū)I(yè)營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行說明，隨后由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)責(zé)任護(hù)士反饋的評(píng)估情況，為患者制訂每日飲食方案。患者排氣后，可給予少量流質(zhì)食物，但需少量多餐；在術(shù)后2～3 d，可給予患者少渣半流質(zhì)飲食，但不宜過早給予患者高纖維飲食。日常飲食中，忌食油膩食物。c.制作個(gè)體化飲食卡，需少量多餐，不宜過飽，為避免患者在吞咽食物或液體時(shí)出現(xiàn)嗆咳，責(zé)任護(hù)士需指導(dǎo)喂食者進(jìn)行正確喂食方式，可將患者床頭抬高30°～45°或幫助患者坐起進(jìn)食；喂食者應(yīng)處于患者身體兩側(cè)，可根據(jù)情況對(duì)患者進(jìn)食姿勢(shì)進(jìn)行調(diào)整；對(duì)鼻飼患者，責(zé)任護(hù)士在喂食前應(yīng)仔細(xì)確認(rèn)患者胃管所在位置再進(jìn)行操作，責(zé)任護(hù)士需協(xié)助患者采取半坐臥位，嚴(yán)格掌握鼻飼食物溫度(38～40 ℃)、速度、劑量(≥200 ml)。d.在患者進(jìn)食完畢后，需及時(shí)清理口腔中食物殘?jiān)?，保持口腔衛(wèi)生；為避免患者在進(jìn)食后出現(xiàn)食物反流現(xiàn)象，進(jìn)食完畢后不可讓患者立即躺下，對(duì)鼻飼患者進(jìn)食完畢后還采取半坐臥位30 min。e.責(zé)任護(hù)士每日觀察監(jiān)控患者營(yíng)養(yǎng)攝入量是否達(dá)到目標(biāo)推薦量并做好記錄；并觀察及記錄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后患者的不良反應(yīng)，按照腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防及處理流程處理，同時(shí)按并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)清單落實(shí)關(guān)鍵護(hù)理措施。f.一旦患者出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生采取干預(yù)措施，從而調(diào)整營(yíng)養(yǎng)管理方案。

1.3 觀察指標(biāo) ①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：采集兩組干預(yù)第1、7天空腹靜脈血，利用全自動(dòng)生化分析儀(貝克曼 AU680)對(duì)兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，包括血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)。②生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[6]評(píng)估兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，包括心理健康、社會(huì)功能、健康狀況、生理功能、軀體疼痛5個(gè)方面，總分100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。③記錄兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間。④免疫功能指標(biāo)：采用免疫比濁法檢測(cè)免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)水平。⑤不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括腹瀉、肺部感染、便秘、胃潴留。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)第1、7天營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)第1、7天營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較(分，

2.3 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間比較 觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間(4.14±1.21)d，對(duì)照組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間(5.29±1.18)d。兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.578，P<0.05)。

2.4 兩組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

責(zé)任制程序化營(yíng)養(yǎng)管理模式中由責(zé)任護(hù)士配合營(yíng)養(yǎng)師為患者制訂營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案，患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平有明顯改善[7]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)第7天，觀察組ALB、PA、TRF水平高于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)，與張磊等[8]研究結(jié)果相似，說明責(zé)任制程序化營(yíng)養(yǎng)管理模式可有效提高患者營(yíng)養(yǎng)水平。分析其原因：責(zé)任制程序化營(yíng)養(yǎng)管理模式，在護(hù)理過程中由責(zé)任護(hù)士通過對(duì)影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的各種不良因素采取全面性評(píng)估與分析，為其制訂針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，有效控制了影響患者營(yíng)養(yǎng)不良的各個(gè)環(huán)節(jié)，達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)狀況的目的[9]。

責(zé)任制程序化營(yíng)養(yǎng)管理模式通過采取合理有效的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，能幫助患者避免食用對(duì)自身造成影響的食物，同時(shí)確保各種微量元素的合理攝入。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SF-36各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)，與陳安麗等[10]研究結(jié)果相似，說明責(zé)任制程序化營(yíng)養(yǎng)管理模式通過給予充足的營(yíng)養(yǎng)攝入，從而緩解患者營(yíng)養(yǎng)不良情況，提高生活質(zhì)量。分析其原因?yàn)樨?zé)任制程序化營(yíng)養(yǎng)管理模式在護(hù)理過程中，主要對(duì)患者個(gè)體需求、病情、吞咽功能等方面進(jìn)行全面評(píng)估，并對(duì)存在的營(yíng)養(yǎng)問題進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，使機(jī)體處于最佳營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而提高其生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，與石婷婷等[11]研究結(jié)果相似，說明責(zé)任制程序化營(yíng)養(yǎng)管理模式可有效縮短患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間。分析其原因?yàn)?，?zé)任制程序化營(yíng)養(yǎng)管理模式在護(hù)理過程中對(duì)患者每日營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)不足之處及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，使患者能夠及時(shí)補(bǔ)充到營(yíng)養(yǎng)，從而提高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有效促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間；同時(shí)責(zé)任制程序化營(yíng)養(yǎng)管理模式通過為患者制訂個(gè)體化飲食卡，提醒與糾正責(zé)任護(hù)士與喂食者在喂食時(shí)出現(xiàn)的錯(cuò)誤操作，從而提高患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組IgA、IgM水平優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，與何琴等[12]研究結(jié)果相似，說明責(zé)任制程序化營(yíng)養(yǎng)管理模式可有效改善患者免疫功能。分析其原因?yàn)椋?zé)任制程序化營(yíng)養(yǎng)管理模式通過對(duì)患者個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，為其安排科學(xué)、合理且有效的飲食，更利于患者腸道吸收，滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，可提高患者細(xì)胞免疫功能[13]。

本研究結(jié)果顯示，研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說明責(zé)任制程序化營(yíng)養(yǎng)管理模式可降低重癥顱腦損傷患者并發(fā)癥發(fā)生率，原因?yàn)樵撟o(hù)理模式通過對(duì)重癥顱腦損傷患者既往護(hù)理方法存在的問題進(jìn)行分析與評(píng)估，通過半流質(zhì)飲食給予患者所需營(yíng)養(yǎng)，通過鼻飼進(jìn)食可有效保護(hù)胃腸道和促進(jìn)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吸收，護(hù)士每日觀察患者營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者臨床癥狀進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)方案調(diào)整，有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，采用責(zé)任制程序化營(yíng)養(yǎng)管理模式對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行護(hù)理，可有效改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，縮短腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者生活質(zhì)量。