黃佳佳，惠曉芳，夏澤燕

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 江蘇南京210000)

重癥肺炎(SP)屬于危急重癥，為呼吸科常見病之一，多由病原微生物侵襲肺部組織所致，一旦延誤治療，易發(fā)展為呼吸衰竭、多器官功能障礙等。呼吸衰竭為SP患者的常見并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)SP，容易導(dǎo)致免疫功能逐漸降低，進(jìn)而誘發(fā)炎癥反應(yīng)；同時(shí)可減少呼吸黏膜黏液的分泌，使通氣功能急劇下降而誘發(fā)呼吸衰竭[1]。持續(xù)呼吸道正壓通氣輔助治療及抗感染、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)等基礎(chǔ)治療是SP并發(fā)呼吸衰竭患者的主要療法，可在一定程度上改善患者預(yù)后。此外，相關(guān)研究指出，SP并發(fā)呼吸衰竭患者在治療期間予以科學(xué)、完善的護(hù)理干預(yù)可進(jìn)一步提高患者療效，但常規(guī)干預(yù)由于缺乏針對(duì)性，對(duì)部分患者的干預(yù)效果欠佳。PDCA護(hù)理模式為科學(xué)、有效的質(zhì)量管理工具，可確保各項(xiàng)護(hù)理措施得到有計(jì)劃實(shí)施，現(xiàn)多用于呼吸科疾病的干預(yù)中，但對(duì)SP并發(fā)呼吸衰竭患者的干預(yù)效果尚未完全明確[2]。基于此，本研究旨在進(jìn)一步分析PDCA護(hù)理模式對(duì)SP并發(fā)呼吸衰竭患者免疫功能及血?dú)庵笜?biāo)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月1日～2020年12月31日于急診科就診的197例SP并發(fā)呼吸衰竭患者為研究對(duì)象，均對(duì)本研究知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[3]中關(guān)于SP的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合《呼吸危重病學(xué)》[4]中呼吸衰竭的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；②臨床資料完整，年齡35～69歲，接受呼吸機(jī)輔助治療者；③可配合護(hù)理干預(yù)者；④無肺部栓塞、肺結(jié)核、支氣管哮喘等其他肺部疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；②伴其他器官或系統(tǒng)感染者；③其他原因引起的呼吸衰竭者；④無法佩戴鼻罩或面罩者；⑤伴有嚴(yán)重器質(zhì)性病變、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)性疾病、免疫系統(tǒng)缺陷或功能障礙者。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組99例和對(duì)照組98例。觀察組男56例、女43例，年齡37～68(50.23±1.45)歲；單肺病變59例，雙肺病變40例；入院時(shí)間2～10(5.37±1.15)d；體重49～70(54.50±1.68)kg。對(duì)照組男55例、女43例，年齡35～69(50.34±1.49)歲；單肺病變57例，雙肺病變41例；入院時(shí)間2～10(5.31±1.17)d；體重50～70(54.56±1.69)kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 兩組均予以抗感染、氧療等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)，包括入院教育、體位護(hù)理、生命體征檢測(cè)、用藥指導(dǎo)、氣道護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理等。觀察組在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施PDCA護(hù)理模式，主要流程如下。①P(plan)：策劃。根據(jù)患者病情不同進(jìn)行健康評(píng)估，同時(shí)調(diào)查患者護(hù)理需求，然后根據(jù)臨床資料及相關(guān)權(quán)威制訂合理性、針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃。②D(do)：實(shí)施。a.疾病教育：在解決疾病、促進(jìn)健康的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者疾病知識(shí)的科普，可采用PPT、床旁教育等方法，同時(shí)發(fā)放疾病知識(shí)宣傳手冊(cè)。b.日常護(hù)理：在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化，密切關(guān)注患者病情發(fā)展，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并予以針對(duì)性干預(yù)，體溫過高但未超過38.5 ℃時(shí)應(yīng)及時(shí)予以物理降溫，同時(shí)遵醫(yī)囑給予化痰、止咳等藥物，注意清理呼吸道異物。c.心理護(hù)理：入院后應(yīng)積極與患者溝通、交流，及時(shí)給予合理的心理疏導(dǎo)；一旦患者出現(xiàn)疾病恐懼，應(yīng)向其介紹相關(guān)治療成功案例，使其樹立信心。d.營(yíng)養(yǎng)及飲食護(hù)理：囑患者保證充足的睡眠，飲食少量多餐，食用高維生素、易消化、高蛋白、營(yíng)養(yǎng)豐富、刺激性較小的食物，以易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富為宜；必要時(shí)可使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液結(jié)合鼻飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。③C(check)：檢查。治療期間應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者所出現(xiàn)的護(hù)理問題，同時(shí)根據(jù)當(dāng)前護(hù)理的不足、患者需求的變化進(jìn)行自省，然后提出整改方案。④A(action)：處置。修正患者治療期間所總結(jié)、檢查出的護(hù)理問題，未解決的問題應(yīng)放到下一個(gè)PDCA循環(huán)，以不斷完善護(hù)理措施。兩組均干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①心理健康狀況：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[5]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[6]評(píng)估兩組干預(yù)前后心理健康狀況，得分越高表明心理健康狀況越差。②動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：以cobasb 123 全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)兩組干預(yù)前后動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。③血清炎性因子水平：抽取兩組干預(yù)前后空腹靜脈血3 ml，3000轉(zhuǎn)/min，離心10 min，取血清，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清白細(xì)胞介素(IL-6)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 兩組干預(yù)前后血清炎性因子水平比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后血清炎性因子水平比較

3 討論

SP伴呼吸衰竭具有起病急促、病情進(jìn)展速度快、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，且其治療難度較大，患者多預(yù)后不佳[7]。SP并發(fā)呼吸衰竭嚴(yán)重威脅患者生命健康，機(jī)械通氣雖可快速緩解患者缺氧狀態(tài)、代謝功能紊亂而抑制病情進(jìn)展，但其亦可導(dǎo)致患者耐受性不佳、呼吸機(jī)依賴等而延長(zhǎng)住院時(shí)間，不利于患者預(yù)后，故治療期間加強(qiáng)護(hù)理配合是保證患者獲得良好治療效果的關(guān)鍵[8]。近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，患者及家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)及護(hù)理質(zhì)量的要求逐漸提高，常規(guī)干預(yù)已無法滿足部分患者的需求。

SP并發(fā)呼吸衰竭患者由于肺部組織受感染，可致呼吸道分泌物增加、肺部充血而引起動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化，且隨著患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，其心理應(yīng)激程度亦可隨之增加[9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SAS、SDS評(píng)分及PaCO2、SaO2均低于對(duì)照組(P<0.01)，PaO2高于對(duì)照組(P<0.01)，提示相較于常規(guī)干預(yù)，PDCA護(hù)理模式可有效改善患者血?dú)庵笜?biāo)及心理健康狀況。分析原因：PDCA護(hù)理模式中通過疾病教育可使患者及家屬更加全面了解疾病，提高其治療、護(hù)理依從性；可加強(qiáng)家屬思想工作，使家屬做好與患者進(jìn)行長(zhǎng)期對(duì)抗疾病的準(zhǔn)備，保證患者得以良好的照護(hù)，促進(jìn)患者得到更多的精神支持與鼓勵(lì)，進(jìn)而緩解患者心理應(yīng)激情況。心理護(hù)理則可進(jìn)一步緩解患者不良情緒，有效減輕其精神負(fù)擔(dān)而改善患者心理狀態(tài)，提升了治療與護(hù)理的信心，進(jìn)而提高治療依從性，有助于提高治療依從性而提高治療效果，促使癥狀快速消失，更好地改善患者的血?dú)庵笜?biāo)[10]。劉美榮[11]研究指出，強(qiáng)化心理護(hù)理干預(yù)可改善SP伴呼吸衰竭患者血?dú)庵笜?biāo)而提高總體療效。

SP伴呼吸衰竭患者由于免疫功能低下，大多存在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，其中IL-6、CRP為臨床常見的炎性因子，一旦機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)可致IL-6、CRP釋放入血加重機(jī)體炎癥損傷；PCT為存在于甲狀腺C細(xì)胞中的蛋白質(zhì)，一旦機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重感染時(shí)，可致其水平升高；CRP的高表達(dá)為SP伴呼吸衰竭患者的生理特點(diǎn)之一，可促進(jìn)促炎因子IL-6、PCT的釋放，進(jìn)而形成炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，能促進(jìn)病情進(jìn)展[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組血清IL-6、PCT、CRP水平低于對(duì)照組(P<0.01)，提示PDCA護(hù)理模式可有效提高患者免疫功能，抑制其炎癥反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展。分析原因：PDCA護(hù)理模式為深化整體護(hù)理的、綜合的醫(yī)療護(hù)理工作模式，是通過對(duì)患者實(shí)施評(píng)價(jià)反饋再行動(dòng)的實(shí)用護(hù)理方式，可條理化、細(xì)致化、規(guī)范化護(hù)理內(nèi)容，使護(hù)理工作更加系統(tǒng)化、科學(xué)化。其中，營(yíng)養(yǎng)及飲食護(hù)理過程中通過指導(dǎo)患者食用高維生素、易消化、高蛋白、營(yíng)養(yǎng)豐富、刺激性較小的食物，可有效補(bǔ)充患者營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，進(jìn)而提高機(jī)體抗炎能力[13]。此外，合理心理疏導(dǎo)可有效改善患者免疫功能，排痰措施則可直接緩解部分肺部炎癥。