凌 琴，韋慶深，楊澤福

(華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院 廣東佛山528200)

感染性休克(SS)是因感染引發(fā)的以有效循環(huán)容量不足、組織和器官微循環(huán)灌注減少等為臨床表現(xiàn)的循環(huán)功能衰竭綜合征，其又被稱為內(nèi)毒素性休克或膿毒性休克[1]。因機(jī)體在遭受一定的損傷因素(手術(shù)、重大創(chuàng)傷等)刺激后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，適度的反應(yīng)可以增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，但通過損傷因子刺激炎性細(xì)胞分泌從而釋放更多的炎性介質(zhì)會(huì)使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加劇，導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，而SIRS是引發(fā)SS的主要原因[2]。具體表現(xiàn)為心輸出量高及外周血管阻力低而導(dǎo)致組織灌注不足，最終可造成多器官功能障礙綜合征(MODS)，危及患者生命安全[3]。臨床對(duì)此類患者的護(hù)理重在對(duì)癥處理，維持患者目前功能水平，避免疾病惡化，但缺乏對(duì)SS的整體護(hù)理，SS對(duì)患者多方面的影響未引起足夠重視，F(xiàn)RAIL評(píng)分下的護(hù)理對(duì)策是通過疲勞(Fatigue)、耐力(Resistance)、行動(dòng)力(Aerobic)、疾病(Illness)、體質(zhì)量(Lost)[4]5個(gè)方面評(píng)估患者，從而制訂具有針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，這種護(hù)理模式不僅能關(guān)注到患者目前存在的癥狀體征，還能對(duì)疾病的預(yù)防和進(jìn)展起到一定的指導(dǎo)作用，促進(jìn)患者病情穩(wěn)定，改善預(yù)后。2020年2月1日～2021年4月30日，我們對(duì)44例SS患者應(yīng)用FRAIL評(píng)分下的護(hù)理對(duì)策，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的SS患者86例作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《國際膿毒癥和感染性休克管理指南》[5]中SS診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已合并多器官功能嚴(yán)重衰竭[6]且生命垂危者；②精神障礙或意識(shí)障礙等無法自主配合者。按床位順序編號(hào)，隨機(jī)抽取寫有編碼數(shù)字的紙條，抽取單數(shù)者為觀察組44例，抽取雙數(shù)者為對(duì)照組42例。觀察組男22例、女22例，年齡26～65(42.7±12.6)歲；基礎(chǔ)疾病：重癥肺炎10例，重癥胰腺炎10例，潰瘍穿孔10例，大面積燒傷并發(fā)感染14例。對(duì)照組男22例、女20例，年齡25～66(42.9±12.8)歲；基礎(chǔ)疾?。褐匕Y肺炎11例，重癥胰腺炎9例，潰瘍穿孔13例，大面積燒傷并發(fā)感染9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，主要包括以下內(nèi)容。①病情觀察：至少每0.5 h測量生命體征1次，觀察患者面色有無蒼白、四肢是否存在濕冷及體溫下降等組織灌注不良的表現(xiàn)，患者出現(xiàn)畏寒等癥狀時(shí)可添加棉被或衣物，同時(shí)保證液體輸入量，以維持血容量。對(duì)體溫升高患者及時(shí)遵醫(yī)囑采取物理或相關(guān)藥物降溫，注意保持患者衣物及床單位的清潔干燥。觀察患者尿液的顏色、性狀，并準(zhǔn)確記錄出入量和尿比重，做好導(dǎo)尿管和尿道口的清潔護(hù)理，避免導(dǎo)尿管脫出或留置導(dǎo)管相關(guān)性感染等不良事件的發(fā)生，加重患者目前病情。②用藥護(hù)理：因SS患者循環(huán)不穩(wěn)定，需要運(yùn)用血管活性藥物維持血壓，使用前應(yīng)注意行補(bǔ)液治療，按照慢滴速、小劑量的原則進(jìn)行，同時(shí)注意記錄用藥時(shí)間；中心靜脈導(dǎo)管給藥患者，注意給藥前后按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肝素鈉的沖管，盡可能使用單一通路給藥，避免藥物相互作用產(chǎn)生不良反應(yīng)[7]；停用此類藥物時(shí)，應(yīng)注意依據(jù)逐步減量原則，保持藥液流速均勻。同時(shí)在用藥過程中注意觀察患者穿刺處皮膚情況，避免藥液外滲導(dǎo)致皮下組織腫脹或破潰。③呼吸機(jī)輔助呼吸患者的護(hù)理：密切觀察患者神志、呼吸頻率及節(jié)律、口唇及甲床顏色等，異常者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生對(duì)癥處理；要注意及時(shí)清理呼吸道分泌物及吸痰護(hù)理，保障氣道通暢。每日行氣管切開護(hù)理預(yù)防感染。④其他基礎(chǔ)護(hù)理：執(zhí)行操作時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)病房消毒管理，盡可能地減少并控制感染源。給予患者常規(guī)口腔護(hù)理、鼻飼護(hù)理及皮膚護(hù)理和相關(guān)安全護(hù)理等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用FRAIL評(píng)分下的護(hù)理對(duì)策進(jìn)行干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①護(hù)理前評(píng)估：護(hù)士應(yīng)對(duì)每例SS患者進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容主要包括患者的疾病經(jīng)過、目前護(hù)理及治療方法、基礎(chǔ)疾病情況、患者既往健康狀況及對(duì)患者進(jìn)行FRAIL評(píng)分，選擇與患者長期生活且對(duì)其病情較為清楚的家屬進(jìn)行評(píng)估，在評(píng)估時(shí)應(yīng)注意客觀詢問，避免使用引導(dǎo)性的話語或動(dòng)作對(duì)回答者造成干擾，應(yīng)告知其客觀如實(shí)回答護(hù)士所提出的問題，同時(shí)向家屬做好解釋和教育工作，告知其評(píng)估是用于了解患者目前的狀態(tài)并作為制訂針對(duì)性護(hù)理的依據(jù)，以取得家屬的理解和配合，從而保證評(píng)分的準(zhǔn)確性和后續(xù)工作的順利開展。②FRAIL評(píng)分下的護(hù)理對(duì)策：a.減輕患者疲勞感，提高其活動(dòng)耐力。針對(duì)評(píng)估中易出現(xiàn)疲勞且活動(dòng)無耐力的患者，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)觀察，查找出現(xiàn)上述護(hù)理診斷的原因；是客觀原因?qū)е聞t應(yīng)及時(shí)對(duì)環(huán)境或相關(guān)治療方式進(jìn)行合理調(diào)整，如患者因長期臥床需要做呼吸功能鍛煉和肢體主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可以為患者制訂在其體力范圍許可內(nèi)的個(gè)體化訓(xùn)練，可以循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉，每次治療前后確保患者進(jìn)食充分且得到良好的睡眠后，與醫(yī)生及時(shí)溝通，根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整治療或鍛煉的頻率及周期，同時(shí)注意觀察患者的適應(yīng)情況，避免患者過于疲憊；護(hù)士為患者進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)應(yīng)盡量集中，避免頻繁進(jìn)出病房影響患者休息導(dǎo)致其出現(xiàn)疲勞，落實(shí)探訪制度并保持病房安靜，避免使患者精神長時(shí)間處于緊張狀態(tài)，加劇疲勞；如果是患者主觀感受疲勞，護(hù)士應(yīng)及時(shí)為其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可以與患者交流疾病之外的話題促進(jìn)其放松并轉(zhuǎn)移對(duì)疾病的注意力，同時(shí)護(hù)士還應(yīng)聯(lián)合家屬對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)和肯定，使其更有動(dòng)力配合治療護(hù)理及相關(guān)功能鍛煉。b.提高患者行動(dòng)力。護(hù)士要充分肯定患者在治療護(hù)理各項(xiàng)操作實(shí)施過程中的積極配合，及時(shí)為患者講解目前疾病治療進(jìn)展，可以通過告知其不同階段的病理指標(biāo)變化讓患者認(rèn)識(shí)到主動(dòng)配合治療的重要性和對(duì)疾病恢復(fù)的作用，鼓勵(lì)家屬提供充分的家庭親情支持，耐心傾聽患者訴說內(nèi)心感受和需求，主動(dòng)關(guān)心、安慰患者并消除其目前的疑慮及其他負(fù)性情緒，愿意陪同患者一起接受護(hù)理治療，使患者能夠更有勇氣、更有動(dòng)力地面對(duì)，護(hù)士也要耐心向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，采取榜樣激勵(lì)法調(diào)動(dòng)患者配合積極性，從而提升患者的行動(dòng)力。c.增加患者體質(zhì)量，緩解疾病癥狀。長時(shí)間臥床的SS患者可能存在營養(yǎng)缺乏及體質(zhì)量水平低下的情況，除常規(guī)藥物補(bǔ)充容量和靜脈營養(yǎng)治療外，可以在不影響疾病恢復(fù)情況下給予患者豐富易消化的食物，遵循少量多餐、循序漸進(jìn)的原則，可以適當(dāng)攝入富含蛋白質(zhì)的豆類，但應(yīng)注意避免過量食用引起腹脹等情況，還可以攝入雞蛋、牛奶和瘦肉等蛋白質(zhì)含量豐富的食物，另外還可以攝入富含維生素A的食物，如豬肝、鵝肝等動(dòng)物肝臟及富含維生素B6的白色肉類，如雞肉、魚肉等。日常飲食中還應(yīng)搭配葉酸含量豐富且富含維生素的新鮮蔬菜水果，以上不同種類的食物合理搭配，保證營養(yǎng)攝入均衡，同時(shí)引導(dǎo)患者規(guī)律作息，保證良好的睡眠質(zhì)量和積極情緒，以保證足夠的營養(yǎng)支持，提高體質(zhì)量。應(yīng)密切關(guān)注SS患者呼吸情況和用力程度及呼吸過程中胸廓運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性。若出現(xiàn)呼吸急促、加快及過度通氣應(yīng)警惕出現(xiàn)呼吸性堿中毒的可能。同時(shí)護(hù)士還應(yīng)準(zhǔn)確辨別發(fā)生SS時(shí)皮膚情況，指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)觀察皮膚的顏色、溫度、血管情況等，出現(xiàn)濕冷、蒼白則表明患者病情加重等，通過加強(qiáng)病情觀察同時(shí)提高患者和家屬對(duì)疾病癥狀的觀察能力，能有效預(yù)防SS的進(jìn)一步發(fā)展。

1.3 觀察指標(biāo) ①衰弱程度：采用FRAIL評(píng)分量表[8]，該量表是國際營養(yǎng)和健康等相關(guān)專家團(tuán)提出的，適用于臨床衰弱人群的篩查，其包括5個(gè)條目，分別是疲勞、耐力：不能上一層樓；行動(dòng)力：不能行走100米；疾?。夯?種以上疾病；體質(zhì)量：近1年體質(zhì)量下降>5%。每個(gè)條目為1分然后進(jìn)行累加，不衰弱為0分，衰弱前期為1～2分，≥3分則為衰弱。②護(hù)理干預(yù)效果：參考《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》[9]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：顯效為臨床癥狀均消失且意識(shí)恢復(fù)，24 h內(nèi)病情得到控制；有效為治療后臨床癥狀得到明顯改善且意識(shí)恢復(fù)，48 h內(nèi)病情得到控制；無效為患者病情未明顯改善或死亡?？傆行?%) =(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。③C反應(yīng)蛋白[10](CRP)：使用免疫散射比濁法(試劑盒由珠海金瑞希亞克醫(yī)用信息科技有限公司提供)進(jìn)行檢測。④血?dú)庵笜?biāo)：使用多功能持續(xù)心電監(jiān)護(hù)儀(邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，MEC-1000)對(duì)患者的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心臟指數(shù)(CI)和靜脈血氧飽和度(SvO2)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后FRAIL評(píng)分、血清CRP水平比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后FRAIL評(píng)分、血清CRP水平比較

2.2 兩組護(hù)理干預(yù)效果比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理干預(yù)效果比較[例(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較

3 討論

SS患者病死率居高不下，與SS進(jìn)展迅速、癥狀嚴(yán)重有密切聯(lián)系[11]。SS依據(jù)臨床表現(xiàn)可分為兩個(gè)階段，患者癥狀表現(xiàn)在第一階段持續(xù)時(shí)間較長，因此階段癥狀隱匿常導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未能及早識(shí)別診斷并進(jìn)行治療，容易使病情迅速惡化而進(jìn)入循環(huán)休克階段。但在此階段如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡早治療能有效改善SS患者的預(yù)后[12]。因此，在臨床護(hù)理工作中護(hù)士應(yīng)全面仔細(xì)地進(jìn)行病情觀察，對(duì)此類患者癥狀盡早識(shí)別并準(zhǔn)確判斷。第二階段是進(jìn)入休克的臨床表現(xiàn)階段，在此階段患者會(huì)出現(xiàn)明顯的血壓下降、四肢濕冷、體溫下降等循環(huán)灌注不足及口唇甲床發(fā)紺、呼吸衰弱等休克表現(xiàn)，此階段臨床癥狀較為典型且明顯，但進(jìn)展極快易迅速惡化危及患者生命[13]。因此，在SS的早期識(shí)別過程中，僅依靠癥狀判斷會(huì)影響對(duì)患者疾病的準(zhǔn)確判斷，常規(guī)護(hù)理也是針對(duì)進(jìn)入SS第二個(gè)有明顯臨床癥狀的階段進(jìn)行對(duì)癥護(hù)理，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)預(yù)防SS存在缺陷。FRAIL評(píng)分下的護(hù)理對(duì)策通過對(duì)患者疲勞、耐力、行動(dòng)力、疾病及體質(zhì)量進(jìn)行多角度的評(píng)估，對(duì)患者的護(hù)理診斷進(jìn)行排序，從而制訂具有針對(duì)性、個(gè)體化的護(hù)理措施，對(duì)每例患者存在的問題進(jìn)行仔細(xì)的考量，對(duì)不同患者的不同癥狀采取護(hù)理對(duì)策，通過干預(yù)能改善SS患者疲勞癥狀，提高其耐力、行動(dòng)力和體質(zhì)量，緩解疾病進(jìn)程，有助于提高患者護(hù)理效果，促進(jìn)其生命體征的穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組FRAIL評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，說明該模式可以降低SS患者的虛弱程度?？紤]原因?yàn)椋篠S患者因循環(huán)灌注不足導(dǎo)致器官功能受損，會(huì)出現(xiàn)易疲勞、耐力行動(dòng)力下降等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者日常生活[14]。而采用FRAIL評(píng)分下的護(hù)理對(duì)策通過對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，能及時(shí)明確患者目前的狀態(tài)和疾病表現(xiàn)，從而采取個(gè)體化的護(hù)理，如確?；颊哒Ｗ飨ⅲ鉅I養(yǎng)攝入，制訂符合患者能力的治療護(hù)理計(jì)劃等，這些措施能夠有針對(duì)性地解決患者存在的問題，可以改善患者的臨床癥狀，緩解其主客觀身心痛苦，能降低SS患者FRAIL評(píng)分，減輕其虛弱程度。

本研究結(jié)果表明，干預(yù)后，觀察組血清CRP水平低于對(duì)照組(P<0.01)，HR、MAP、CI及SvO2水平均高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，說明該模式可以控制SS患者炎癥指標(biāo)即CRP水平，穩(wěn)定患者生命體征。考慮原因?yàn)槌Ｒ?guī)護(hù)理缺乏對(duì)SS的整體綜合性護(hù)理措施，通過使用藥物及其他治療手段控制炎性指標(biāo)，但藥物使用存在一定的不良反應(yīng)，對(duì)癥狀的控制缺乏長期持續(xù)性的作用[15-16]。FRAIL評(píng)分下的護(hù)理對(duì)策從整體進(jìn)行評(píng)估，其內(nèi)容涵蓋了SS的預(yù)防及觀察，對(duì)感染長期得不到良好控制的患者重在預(yù)防，從根源上著手采取措施，同時(shí)多種措施聯(lián)合應(yīng)用可以有效控制CRP水平，使患者炎癥癥狀得到一定控制，對(duì)病情全方位的觀察和護(hù)理，從而有助于患者生命體征的穩(wěn)定。

綜上所述，采用FRAIL評(píng)分下的護(hù)理對(duì)策可以降低患者FRAIL評(píng)分，改善其虛弱程度，降低患者血清CRP且改善HR、MAP、CI及SvO2水平，提高干預(yù)效果，促進(jìn)患者生命體征保持穩(wěn)定。