張 丹，潘傳鳳，侯淑娟

(徐州市中心醫(yī)院 江蘇徐州221000)

高尿酸血癥(HUA)是由于嘌呤代謝障礙而導(dǎo)致的代謝性疾病，表現(xiàn)為血尿酸增高，男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L，如持續(xù)性增高可形成尿酸結(jié)晶，在關(guān)節(jié)、腎臟等部位沉積造成損害[1]。目前，有研究發(fā)現(xiàn)，HUA與痛風(fēng)、心血管疾病、腎臟病變、代謝綜合征等多種疾病的發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)，臨床常見(jiàn)的有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性腎病等[2]。HUA正成為第四高，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康，也成了嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。因此，控制血尿酸水平是預(yù)防痛風(fēng)等并發(fā)癥的關(guān)鍵因素，也是健康管理與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要環(huán)節(jié)。臨床上治療以藥物促進(jìn)嘌呤排泄或抑制嘌呤生成，但健康的生活方式與飲食習(xí)慣對(duì)治療效果或發(fā)病起到?jīng)Q定性作用[3]。2018年10月1日～2020年10月1日，我們對(duì)體檢人群中HUA患者實(shí)行多學(xué)科護(hù)理干預(yù)(MDT)，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將同期體檢中發(fā)現(xiàn)的高尿酸血癥患者110例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①3次不同時(shí)間空腹血尿酸化驗(yàn)均值超過(guò)正常值，符合HUA診斷者：男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L；②年齡35～65歲者；③語(yǔ)言表達(dá)與溝通無(wú)障礙，無(wú)合并癥，自愿參與本研究，簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血尿酸檢驗(yàn)僅1次或2次超過(guò)正常值者；②年齡>65歲者；③合并其他代謝性疾病，認(rèn)知溝通或精神狀態(tài)異常，拒絕參與本研究者。將2018年10月1日～2019年6月30日體檢中發(fā)現(xiàn)的HUA患者55例作為對(duì)照組，男39例、女16例，年齡35～64(49.36±3.19)歲；血尿酸值：男(512.39±23.61) μmol/L，女(448.35±19.22) μmol/L；受教育程度：本科17例，大專(zhuān)23例，初中及中專(zhuān)15例。將2019年7月1日～2020年10月31日體檢中發(fā)現(xiàn)的HUA患者55例作為觀察組，男36例、女19例，年齡39～62(50.06±2.97)歲；血尿酸值：男(513.01±19.28) μmol/L，女(449.15±23.09) μmol/L；受教育程度：本科15例，大專(zhuān)22例，初中及中專(zhuān)18例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)健康教育，在患者領(lǐng)取健康報(bào)告時(shí)告知飲食種類(lèi)、運(yùn)動(dòng)的方法與強(qiáng)度，發(fā)放健康教育手冊(cè)，指引患者專(zhuān)科就診，定期隨訪與復(fù)診等。觀察組采用MDT，主要內(nèi)容如下。

1.2.1 成立護(hù)理MDT團(tuán)隊(duì) 確定負(fù)責(zé)人為體檢中心護(hù)理組長(zhǎng)(副主任護(hù)師及以上職稱(chēng))，組員分別為：腎臟科、內(nèi)分泌科主診醫(yī)生各1名，專(zhuān)科護(hù)理人員各2名，康復(fù)師和營(yíng)養(yǎng)師各1名，體檢中心護(hù)理人員及健康管理師各2名。項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制訂分工與職責(zé)、工作流程與要求，組織成員制訂健康管理規(guī)劃方案，根據(jù)規(guī)范與指南設(shè)計(jì)各類(lèi)調(diào)查表單，組織專(zhuān)家檢驗(yàn)量表的效度及信度，對(duì)運(yùn)動(dòng)處方與飲食處方、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、基線調(diào)查及數(shù)據(jù)整理分類(lèi)等分工專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

1.2.2 基線調(diào)查與健康管理規(guī)劃 對(duì)在體檢中心發(fā)現(xiàn)的血尿酸異常人員，進(jìn)行生活方式的基線調(diào)查，以飲食與運(yùn)動(dòng)習(xí)慣為主要內(nèi)容。飲食方面：家庭飲食與在外飲食，對(duì)在外飲食周頻次和飲酒量列入登記。運(yùn)動(dòng)方面：是否運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)方式、周頻次、運(yùn)動(dòng)單次時(shí)間及累計(jì)時(shí)間、強(qiáng)度等。其他包括：有無(wú)高尿酸血癥的癥狀與體征。根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果，MDT護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，同時(shí)采用多形式與患者溝通，制訂個(gè)體化的健康管理規(guī)劃方案(包括健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、管理目標(biāo)、運(yùn)動(dòng)處方、飲食處方及隨訪時(shí)間)。

1.2.3 健康管理規(guī)劃方案

1.2.3.1 首次健康教育 MDT團(tuán)隊(duì)面對(duì)面與患者交流溝通目前健康風(fēng)險(xiǎn)、高尿酸易導(dǎo)致的并發(fā)癥。邀請(qǐng)患者共同參與討論制訂健康管理方案，分別由診治醫(yī)生、專(zhuān)科護(hù)理師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、健康管理師等團(tuán)隊(duì)成員將血尿酸目標(biāo)值、飲食管理目標(biāo)、運(yùn)動(dòng)管理目標(biāo)及健康教育計(jì)劃等內(nèi)容詳實(shí)溝通。明確列出HUA相關(guān)的健康教育培訓(xùn)計(jì)劃與完成時(shí)間、培訓(xùn)形式(線上與線下)、培訓(xùn)頻次(以每個(gè)月1次線上小培訓(xùn)，每季度1次線下大培訓(xùn)，每半年1次“高友”交流會(huì)，每年4月20日專(zhuān)家義診咨詢(xún)會(huì))等，與患者達(dá)成共識(shí)后開(kāi)展健康教育。

1.2.3.2 飲食管理方案 在評(píng)估患者飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)上，對(duì)飲食結(jié)構(gòu)給出調(diào)整建議，根據(jù)患者從事的工作量進(jìn)行分類(lèi)，并對(duì)應(yīng)每日攝入熱量，計(jì)算出每日所需的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等攝入量，展示烹飪菜譜及食物模型。需要強(qiáng)調(diào)的是：①控制脂肪和蛋白質(zhì)的攝入。家庭烹飪用多樣化植物油，以多不飽和脂肪酸類(lèi)為主，如山茶油、菜籽油、橄欖油或亞麻籽油等，減少動(dòng)物性脂肪的攝入，特別是肉湯類(lèi)的攝入。每日油控制在25 g左右，推薦使用定量油壺。增加牛奶、魚(yú)類(lèi)、蛋白、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白且代謝物嘌呤相對(duì)較少的食物，每日瘦肉攝入量控制在以本人的示指與中指并攏后的大小為宜，控制在外餐飲的頻率。②減少豆類(lèi)及豆制品的攝入，給出嘌呤類(lèi)含量較多和含量較少的食物清單及烹飪建議，結(jié)合《中國(guó)居民膳食指南》中寶塔原理，多攝入新鮮蔬菜、水果等堿性食物，促進(jìn)酸性物質(zhì)代謝，方案中注明碳水化合物、肉類(lèi)、蔬菜、水果等食物量估算與基本手勢(shì)的配比方法。③飲水管理：每日飲水保持在1500～1700 ml，不得低于1200 ml，最大量可達(dá)2500 ml?？筛鶕?jù)公斤體重計(jì)算每日所需的飲水量(食物中的含水量除外)，飲水量(ml)=體重×40-1000。分次分量飲入，以充分稀釋血液，同時(shí)，囑每日晨起飲水量250～300 ml。

1.2.3.3 體重管理方案 對(duì)患者首次進(jìn)行健康評(píng)估時(shí)，計(jì)算出體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，對(duì)BMI>28或24～28和腰臀比≥1的患者，制訂體重管理方案。指導(dǎo)患者計(jì)算BMI與正確測(cè)量腰臀圍及換算方法。幫助分析超重或肥胖的因素，使BMI及腰臀比逐步達(dá)標(biāo)?；驹瓌t：控制總能量攝入，平衡膳食，增加身體活動(dòng)量與控制總能量攝入相結(jié)合。三大膳食要素能量比符合要求(碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)占總能量的50%～65%、20%～30%、10%～15%)。

1.2.3.4 運(yùn)動(dòng)管理方案 遵循的基本原則：運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度、時(shí)間、方式等。在制訂HUA人群的運(yùn)動(dòng)方案前，對(duì)其心肺耐力、肌肉力量、耐力素質(zhì)、柔韌性素質(zhì)、身體成分等健康體適能進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，心肺耐力評(píng)估主要采用臺(tái)階試驗(yàn)、6分鐘步行測(cè)試等方法，肌肉力量采用跪臥撐、仰臥抬腿等評(píng)估方法，身體成分：測(cè)量患者脂肪占比。運(yùn)動(dòng)處方中將有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性訓(xùn)練及改變久坐不活動(dòng)的習(xí)慣等相結(jié)合。①有氧運(yùn)動(dòng)：每周≥5 d，30～60 min/d，每周累計(jì)150 min以上，以中低強(qiáng)度(40%～60%HRmax)過(guò)渡到中等強(qiáng)度及以上。運(yùn)動(dòng)量：每周在500～1000 MET-min或每天中等速度步行6000步以上。運(yùn)動(dòng)形式：以大肌肉群參與的運(yùn)動(dòng)為主要形式，如慢跑、游泳、快步走、八段錦、太極拳等，有關(guān)節(jié)疼痛癥狀者建議減少劇烈運(yùn)動(dòng)和跑步等運(yùn)動(dòng)。②抗阻運(yùn)動(dòng)：每周對(duì)大肌肉群進(jìn)行等長(zhǎng)與等張收縮運(yùn)動(dòng)2～3次，每個(gè)肌肉群練習(xí)2～4次，間隔休息5 min。③柔韌性訓(xùn)練：以拉伸訓(xùn)練為主，采用彈力帶或拉力器進(jìn)行訓(xùn)練，強(qiáng)度以輕微不適為宜，從保持10 s開(kāi)始，逐步增加至30 s，注意應(yīng)緩慢進(jìn)行，避免運(yùn)動(dòng)性損傷。每天重復(fù)2～3次。④避免久坐：連續(xù)坐的時(shí)間≥1 h應(yīng)起身活動(dòng)，并縮短每天久坐的總時(shí)間。

1.2.3.5 家庭健康管理 將家庭成員健康管理列入健康管理規(guī)劃內(nèi)容，家庭主要成員全程陪同飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、飲水管理等，在健康教育培訓(xùn)過(guò)程中進(jìn)入培訓(xùn)班，并協(xié)助健康管理項(xiàng)目組督促與監(jiān)管患者的依從性，推動(dòng)健康管理規(guī)劃方案在社區(qū)進(jìn)一步落實(shí)，與社區(qū)合作進(jìn)行專(zhuān)題義診、健康講座與培訓(xùn)等，讓社區(qū)工作人員也參與到對(duì)HUA人群的健康管理中。

1.3 觀察指標(biāo) ①血尿酸值、BMI、腰臀比。②疾病相關(guān)知識(shí)知曉情況及依從性：自制調(diào)查表對(duì)疾病知識(shí)知曉情況和依從性進(jìn)行調(diào)查，知曉程度達(dá)到85分為合格；依從性調(diào)查滿(mǎn)分100分，共計(jì)25條，分值范圍0～4分，得分≥85分為依從性良好，75～84分為依從性一般，<75分為依從性差。③運(yùn)動(dòng)、飲食管理達(dá)標(biāo)情況。④生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[4]評(píng)價(jià)精神健康、軀體疼痛、社會(huì)功能、活力、情感職能5個(gè)維度，包含24個(gè)條目，維度分值0～100分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，量表Cronbach′s α為0.893。

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)知曉情況及依從性比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)知曉情況及依從性比較[例(%)]

2.2 兩組實(shí)施前后血尿酸值、BMI、腰臀比比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)施前后血尿酸值、BMI、腰臀比比較

2.3 兩組運(yùn)動(dòng)、飲食管理達(dá)標(biāo)情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組運(yùn)動(dòng)、飲食管理達(dá)標(biāo)情況比較[例(%)]

2.4 兩組SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組SF-36評(píng)分比較(分，

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，HUA呈日漸增高趨勢(shì)。主要是以嘌呤代謝過(guò)多或排泄障礙而導(dǎo)致的HUA，成為常見(jiàn)病與多發(fā)病，形成的痛風(fēng)石對(duì)腎臟、關(guān)節(jié)等組織或器官造成損害，引起痛風(fēng)性腎炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者與家庭的生活質(zhì)量，引發(fā)新的社會(huì)問(wèn)題[5]。隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，每年的健康體檢越來(lái)越普遍，但人群對(duì)三高的認(rèn)知遠(yuǎn)較HUA高，往往是有疼痛或腎檢指標(biāo)異常等臨床癥狀后才就醫(yī)。因此，HUA在健康體檢中并未引起足夠的重視[6]。因此，對(duì)此類(lèi)人群進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康管理規(guī)劃、運(yùn)動(dòng)管理及飲食管理、康復(fù)等MDT聯(lián)合干預(yù)的方式，對(duì)疾病發(fā)生并發(fā)癥及發(fā)展方向有著較大的臨床意義。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為慢性病可以采用藥物或手術(shù)進(jìn)行治療，也有一定的臨床效果，如冠心病、高血壓、糖尿病等[7]。HUA形成痛風(fēng)后可通過(guò)降尿酸生成或促進(jìn)尿酸排泄的藥物達(dá)到一定的治療效果[8]。如在體檢中發(fā)現(xiàn)尿酸升高，往往此時(shí)還未出現(xiàn)臨床癥狀，此階段可采取改變生活方式來(lái)延緩病情進(jìn)展，使血尿酸下降或恢復(fù)正常。而生活方式的改變建立于患者對(duì)HUA與痛風(fēng)形成關(guān)聯(lián)的認(rèn)知，在提高知曉率的前提下患者方可樹(shù)立改變生活方式的理念，提高健康管理規(guī)劃與執(zhí)行的依從性。慢性疾病管理與干預(yù)往往不是個(gè)別專(zhuān)科所能解決的，需采取綜合干預(yù)措施才能有效緩解與控制病情[9]。本研究中MDT團(tuán)隊(duì)在開(kāi)展基線調(diào)查與健康管理規(guī)劃的前提下，對(duì)患者充分評(píng)估與溝通，邀請(qǐng)主要家庭成員共同參與個(gè)性化健康教育計(jì)劃制訂與實(shí)施，內(nèi)容涵蓋了HUA的疾病基礎(chǔ)知識(shí)、自我健康管理與并發(fā)癥的關(guān)系、運(yùn)動(dòng)與康復(fù)、飲食管理與營(yíng)養(yǎng)等，形式上采取多樣化線上線下并進(jìn)，醫(yī)院家庭與社區(qū)聯(lián)動(dòng)，明確時(shí)間表與頻次。本研究結(jié)果顯示，觀察組疾病相關(guān)知識(shí)知曉情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，表明通過(guò)家庭、社區(qū)、醫(yī)院三級(jí)管理與健康教育提高了患者對(duì)高尿酸疾病相關(guān)知識(shí)的知曉率及在健康管理規(guī)劃方案執(zhí)行過(guò)程中的依從性。

HUA是由于嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致尿酸生成增加或排泄障礙均可造成高尿酸。長(zhǎng)期攝入高脂肪、高蛋白食物均可造成尿酸代謝異常，與食物中嘌呤含量過(guò)高有關(guān)，嘌呤代謝與尿酸形成存在密切關(guān)聯(lián)，因此，有效的飲食管理與減少尿酸生成有著直接關(guān)系[10]。本研究中飲食管理方案與目標(biāo)實(shí)行家庭化管理，根據(jù)活動(dòng)量與所需的熱量，將膳食中碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)三大要素?cái)z入量及估算方法列入管理內(nèi)容，為讓患者及家庭成員更直觀，采取食物模型和菜譜樣本展示，詳實(shí)列出嘌呤含量的食物明細(xì)表，供患者掌握與參考。飲水量管理中衡量與最大量相結(jié)合對(duì)HUA干預(yù)是重要環(huán)節(jié)與舉措。在尿酸正常情況下衡量進(jìn)行，用體重量化每日飲水量，發(fā)生高尿酸時(shí)，采取最大量2500 ml或以上。運(yùn)動(dòng)管理是幫助患者降低體重，促進(jìn)代謝與能量消耗的重要手段。在MDT干預(yù)過(guò)程中，飲食管理與運(yùn)動(dòng)管理是核心內(nèi)容。運(yùn)動(dòng)處方則是針對(duì)患者個(gè)體情況制訂，并在每次隨訪中動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保與患者實(shí)際狀態(tài)相吻合，特別是運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率、強(qiáng)度設(shè)置，既保證運(yùn)動(dòng)管理中患者安全也確保運(yùn)動(dòng)有效。運(yùn)動(dòng)處方實(shí)行動(dòng)靜相結(jié)合，內(nèi)容包含有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性訓(xùn)練及改變久坐不活動(dòng)的習(xí)慣4個(gè)方面，全身運(yùn)動(dòng)與大肌肉群訓(xùn)練交替進(jìn)行。特別要注意的是運(yùn)動(dòng)方案中患者身體健康狀態(tài)評(píng)估與耐力評(píng)估是保證運(yùn)動(dòng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)的重點(diǎn)。觀察組運(yùn)動(dòng)與飲食管理達(dá)標(biāo)情況、SF-36各維度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)。