鄺煥明，陳興華，柳雙燕

(廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 廣東廣州510240)

重癥肺炎為呼吸系統(tǒng)常見危重癥，患者多需要行機(jī)械通氣治療，但重癥肺炎病情惡化及機(jī)械通氣刺激下患者多難以充分適應(yīng)，導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào)，繼而出現(xiàn)譫妄、睡眠紊亂、焦慮抑郁情緒嚴(yán)重、生活質(zhì)量持續(xù)下降等情況，可導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性衰弱，進(jìn)而影響患者預(yù)后，為臨床護(hù)理干預(yù)方案的制訂提出了更高的要求[1-2]。常規(guī)護(hù)理以保障治療的進(jìn)行為目的，對(duì)患者心理狀態(tài)的關(guān)注度較低，尤其是處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)的接受機(jī)械通氣的重癥肺炎患者，由于難以進(jìn)行有效溝通和交流，護(hù)理效果更為有限。以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)模式為新興護(hù)理干預(yù)方案，以音樂治療為基礎(chǔ)，具有舒適、優(yōu)質(zhì)、全面系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)。目前研究報(bào)道，音樂相關(guān)護(hù)理方案在重癥顱腦損傷、膿毒癥等重癥患者中均有良好的應(yīng)用，但在重癥肺炎患者中研究報(bào)道較少[3-4]?；诖?，本研究前瞻性納入60例重癥肺炎進(jìn)行研究，旨在分析以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)模式應(yīng)用于重癥肺炎患者的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月1日～2021年5月31日重癥醫(yī)學(xué)科收治的60例重癥肺炎患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組男18例、女12例，年齡30～75(55.02±4.08)歲；呼吸頻率16～25(19.30±1.03)次/min。研究組男15例、女15例，年齡33～77(54.52±4.20)歲；呼吸頻率16～26(19.57±1.21)次/min。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[5]中重癥肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡>18歲者；③行機(jī)械通氣治療者；④胃、腸道、肝、腎無功能障礙者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)、精神疾病者；②入院后24 h內(nèi)死亡者；③合并惡性腫瘤者；④合并肺膿腫、急性肺栓塞等其他肺部疾病者；⑤處于妊娠或哺乳期者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，所有患者均簽署《知情同意書》。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)的藥物應(yīng)用指導(dǎo)、病情觀察、心理護(hù)理、生命體征監(jiān)護(hù)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、維持機(jī)械通氣、日常康復(fù)訓(xùn)練、合理安排家屬探視等。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①音樂治療:主要包括播放舒緩音樂和溫和的語言疏導(dǎo)，睡前30 min進(jìn)行相關(guān)治療，首先輔助患者采取一個(gè)舒適的姿勢(shì)，通過耳麥向患者播放舒緩輕柔的音樂，同時(shí)通過輕柔的語調(diào)指導(dǎo)患者進(jìn)行放松心情(閉上雙眼)、深化誘導(dǎo)(從1開始數(shù)到10，數(shù)字愈大你將會(huì)發(fā)現(xiàn)你的身體越輕松)、解除誘導(dǎo)(深呼吸然后睜開雙眼)的語言疏導(dǎo)過程，誘導(dǎo)患者處于一種極度放松狀態(tài)，每次30 min，以提高患者住院期間睡眠質(zhì)量。②心理疏導(dǎo)護(hù)理干預(yù)：ICU內(nèi)存在多種監(jiān)護(hù)機(jī)械聲音、光輻射及電磁輻射嚴(yán)重，可導(dǎo)致患者心理應(yīng)激增強(qiáng)，晝夜紊亂，護(hù)理人員應(yīng)首先詳細(xì)了解患者的病史、性格特點(diǎn)、心理狀態(tài)，并及時(shí)與其溝通，傾聽患者目前存在不適和需要解決的問題，將疾病的發(fā)生原因、注意事項(xiàng)、治療情況向患者說明，降低其心理負(fù)擔(dān)，建立和諧、信任的護(hù)患關(guān)系，緩解患者的恐懼心理，提高疾病治療效果。③機(jī)械通氣干預(yù)：針對(duì)機(jī)械通氣常見問題進(jìn)行系統(tǒng)化干預(yù)，包括每日消毒，合理擺放器械，減少面罩及管道漏氣，詳細(xì)向患者講解無創(chuàng)正壓通氣的治療意義，提高患者自我管理能力，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)臍獾罎窕胧?，確保呼吸機(jī)管路內(nèi)無積水，提高治療的舒適度和人機(jī)協(xié)調(diào)性。④日常康復(fù)護(hù)理干預(yù)：早、晚輔助患者進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)的肢體活動(dòng)，避免發(fā)生機(jī)體廢用性萎縮的情況，重癥肺炎患者處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)保證每日的熱量攝取，同時(shí)改善其胃腸動(dòng)力，以促進(jìn)消化功能，在鼻飼時(shí)需高度重視患者的食物反流、嗆咳、誤吸等消化道、呼吸道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，避免治療因素導(dǎo)致病情加重。兩組均干預(yù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①病情進(jìn)展、心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)7 d后，通過系統(tǒng)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)[6]評(píng)價(jià)兩組病情進(jìn)展，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[7]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[8]評(píng)價(jià)兩組心理狀態(tài)，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[9]評(píng)價(jià)兩組睡眠質(zhì)量。APACHEⅡ得分0～71分，得分越高表示患者病情越危重；SAS、SDS得分均為0～100分，得分越高表示患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重；PSQI得分0～21分，得分越高表示患者睡眠質(zhì)量越差。②免疫功能和炎癥反應(yīng)：干預(yù)前、干預(yù)7 d后，采集兩組靜脈血3 ml，通過流式細(xì)胞儀檢測(cè)全血CD4+CD25+Treg、CD8+CD28-Treg水平，對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理3000轉(zhuǎn)/min，10 min，收集血清，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-10(IL-10)水平。③干預(yù)期間譫妄發(fā)生情況：采用鎮(zhèn)靜程度評(píng)估量表(RASS)[10](得分范圍-5～4分)評(píng)估兩組鎮(zhèn)靜程度，再通過中文版的重癥加強(qiáng)護(hù)理病房譫妄評(píng)估量表(CAM-ICU)[11]評(píng)估兩組譫妄具體類型，RASS得分在-3～-1分判斷存在活動(dòng)減少型譫妄，1～4分判斷存在活動(dòng)增多型譫妄，得分在正負(fù)之間波動(dòng)判斷存在混合型譫妄，-5～-4分患者處于昏迷狀態(tài)，可稍后進(jìn)行譫妄判斷，并統(tǒng)計(jì)兩組譫妄發(fā)生率，譫妄發(fā)生率(%)=(活動(dòng)減少型譫妄例數(shù)+活動(dòng)增多型譫妄例數(shù)+混合型譫妄例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、干預(yù)7 d后SAS、SDS、PSQI、APACHEⅡ評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)7 d后SAS、SDS、PSQI、APACHEⅡ評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前、干預(yù)7 d后免疫功能和炎癥反應(yīng)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)7 d后兩組免疫功能和炎癥反應(yīng)比較

2.3 兩組干預(yù)期間譫妄發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)期間譫妄發(fā)生情況比較

3 討論

近年來,隨著環(huán)境空氣污染的加重，我國(guó)肺炎的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，肺炎極度惡化可進(jìn)展為重癥肺炎，需要住院治療。重癥肺炎病情發(fā)展迅速、常合并多種并發(fā)癥及系統(tǒng)性疾病，若未給予及時(shí)有效的治療可嚴(yán)重威脅患者生命安全，但目前其尚無臨床有效干預(yù)方案，行機(jī)械通氣為其主要對(duì)癥治療手段。但有研究顯示，重癥肺炎患者存在睡眠障礙、身心狀態(tài)差、生物鐘紊亂等情況，可影響患者預(yù)后[12]。探討優(yōu)質(zhì)、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)方案以改善重癥肺炎患者生理及心理狀態(tài)，進(jìn)而優(yōu)化患者預(yù)后是臨床研究的熱點(diǎn)。

既往研究表明，重癥肺炎患者住院治療后受疾病的影響生活質(zhì)量普遍較差，且存在焦慮、抑郁等情緒，行機(jī)械通氣治療后機(jī)械聲音、電磁輻射、燈光刺激等均可進(jìn)一步導(dǎo)致患者產(chǎn)生無助感、瀕死感，影響患者身心健康，并導(dǎo)致睡眠紊亂[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)7 d后，研究組SAS、SDS、PSQI、APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)期間，研究組譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)模式可改善重癥肺炎患者病情、心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量，同時(shí)降低譫妄的發(fā)生率。分析原因：一方面，以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)模式通過耳麥播放舒緩音樂進(jìn)行語言疏導(dǎo)，同時(shí)注重呼吸機(jī)應(yīng)用細(xì)節(jié)，可提高人機(jī)協(xié)調(diào)性，幫助減緩患者精神壓力和集中注意力，可促使患者處于放松狀態(tài)，深呼吸可改善肺部血液循環(huán)，膈肌有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)也可緩解長(zhǎng)期臥床狀態(tài)下機(jī)體血液的淤積，最終改善患者睡眠狀態(tài)，減輕患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，降低譫妄的發(fā)生率[14-15]；另一方面，以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)模式注重了解患者的性格特點(diǎn)、心理狀態(tài)，通過真誠(chéng)溝通建立和諧、信任的護(hù)患關(guān)系，并關(guān)注患者自身主訴機(jī)械通氣，緩解患者對(duì)疾病、陌生醫(yī)院環(huán)境的恐懼心理，改善患者焦慮、抑郁心理[16]。

免疫功能失衡、炎癥反應(yīng)加劇為重癥肺炎病情進(jìn)展的重要機(jī)制，肺部受到感染后，機(jī)體免疫T淋巴免疫細(xì)胞大量增殖，可加重機(jī)體炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，繼而損傷肺組織甚至機(jī)體其他正常組織，最終導(dǎo)致免疫細(xì)胞耗竭，形成免疫抑制狀態(tài)[17]。本研究進(jìn)一步對(duì)以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)模式在重癥肺炎中應(yīng)用的分子生物學(xué)機(jī)制進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)干預(yù)7 d后，研究組血清TNF-α、IL-10水平低于對(duì)照組(P<0.05)，全血CD4+CD25+Treg、CD8+CD28-Treg高于對(duì)照組(P<0.05)，提示以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)模式可能通過改善重癥肺炎患者免疫功能、抑制炎癥反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)。分析原因：以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)模式首先保證每日熱量的攝取，可在重癥肺炎高消耗的狀況下避免能量不足導(dǎo)致的免疫功能下降；還可改善患者睡眠質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)于個(gè)體深漫波睡眠時(shí)期生成的T淋巴免疫細(xì)胞的分泌，提高全血CD4+CD25+Treg、CD8+CD28-Treg水平；此外,以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)模式可降低患者心理應(yīng)激和機(jī)體免疫復(fù)合物的合成，減輕免疫復(fù)合物對(duì)炎癥反應(yīng)的促進(jìn)作用，改善炎性因子水平[18-19]。

綜上所述，以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)模式可改善重癥肺炎患者病情、心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量，推測(cè)可能與其具有提高免疫功能、抑制炎癥反應(yīng)作用有關(guān)，同時(shí)降低譫妄的發(fā)生情況，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。值得注意的是，本研究為樣本量有限的單中心研究，且并未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察，以音樂治療為核心的系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)模式在重癥肺炎患者中的應(yīng)用效果及機(jī)制，仍有待進(jìn)一步進(jìn)行大樣本量、多中心、隨訪研究予以證明。