白文輝，苗曉慧，閆凡，劉緯華，石志宜，邢麗媛，張紅梅

護士作為醫(yī)務人員中占比最大的群體，在循證實踐實施中發(fā)揮著關鍵作用[1]。但護士在臨床實踐中成功采用和實施證據仍然存在障礙[2-4]。研究發(fā)現，影響循證實踐實施有效性的因素除證據的可及性，護理人員缺乏開展循證實踐活動的時間、知識、技能和信念等外[5-6]，促進和支持證據實施的組織氛圍也是影響循證實踐有效實施的關鍵因素之一[7-8]。組織氛圍是指組織成員對他們所經歷的事件、政策、實踐和程序以及對他們所看到的獎勵、支持和期望的行為的認知[7]。了解護士對組織中循證實踐實施氛圍的感知，有助于明確循證實踐開展過程中的特定障礙因素與促進因素，推動循證實踐的順利開展。為此2014年Ehrhart等[7]研發(fā)了循證實踐實施氛圍量表(Implementation Climate Scale, ICS)，主要用于評估組織氛圍對實施循證實踐的支持程度，或組織優(yōu)先考慮實施循證實踐的程度。本研究根據Brislin翻譯模型對英文版ICS進行漢化，并進行信、效度檢驗，以期為國內循證實踐實施氛圍的測評提供適用工具。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，于2021年6～9月選取河南省某三級甲等醫(yī)院臨床護士作為研究對象。納入標準：在院注冊護士；所在病區(qū)即將或正在開展某項循證護理實踐項目；自愿參與本研究。排除標準：調查期間休假的護士；進修、規(guī)培、實習護士。樣本量按照量表條目數5～10倍計算，中文版ICS共18個條目，需要樣本量90～180例，考慮到20%無效問卷，至少需要樣本量113～225例，通常驗證性因子分析的樣本量不少于200例，最終有效樣本量為297例。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調查問卷 由研究團隊自行設計，包括護士的年齡、性別、文化程度、工作年限、職務、職稱以及是否知曉本病區(qū)正在或即將開展的循證實踐項目等。

1.2.1.2ICS介紹 英文版ICS包括對循證實踐的關注、對循證實踐的教育支持、對循證實踐的認可、對循證實踐的獎勵、循證實踐人員選拔及選拔人員的開放性6個維度共18個條目。量表采用0～4級評分法，0分代表“完全不同意”，4分代表“完全同意”，每個維度的得分由各維度條目得分的平均值來計算，ICS的綜合得分為各維度分數的平均值。2021年，原作者將英文版ICS在2個地區(qū)的護士樣本中進行驗證，結果顯示，英文版ICS 6個維度的Cronbach′s α為0.81～0.98，總量表在加利福尼亞州與佛羅里達州護士樣本中的Cronbach′s α分別為0.94和0.95，具有較好的信度[9]。

1.2.2量表的漢化及文化調適 通過郵件聯系獲得量表原作者授權后，根據Brislin翻譯模型對英文版ICS進行漢化。首先由1名碩士學歷研究生護士A和1名英語專業(yè)研究生B分別獨立翻譯原量表，注意語句通俗易懂且遵循原意，然后由研究者、1名知識轉化方向的護理學博士留學生C對翻譯稿進行對比分析，并與翻譯小組成員共同商議、綜合后形成“中文版ICS Ⅰ”；再由2名對原量表不知情、具有留學經歷的碩士學歷研究生護士D和E分別對“中文版ICS Ⅰ”進行回譯，由研究者、護理學博士留學生C、具有留學經歷的護理學碩士F共同對回譯稿進行對比、分析、協(xié)商、綜合，形成“回譯版ICS”。邀請原量表作者對“回譯版ICS”與原量表在內容、語義及概念上的等同性提出建議。根據原作者建議，修改中文版及回譯版ICS，直至無異議，形成“中文版ICS Ⅱ”。邀請2名護理管理專家、2名循證護理學專家、1名具有留學經歷的護士和1名具有留學經歷的公共衛(wèi)生博士組成專家組(男1名，女5名；年齡32～54歲；主任護師1名，副主任護師1名，主管護師3名，公共衛(wèi)生博士1名；學歷為碩士4名，博士2名)，對中文版ICS的內容相關性進行評價并提出建議。采用4級計分法對各條目進行評定，1分表示“不相關”，2分表示“有點相關”，3分表示“相關”，4分表示“非常相關”。根據專家意見，修改各條目主語“您/您們”為“我/我們”；將維度2“循證實踐的教育支持”和維度4“循證實踐的獎勵”分別更改為“對循證實踐的教育支持”和“對循證實踐的獎勵”；更改條目12“該團隊/機構具有為開展循證實踐累計補償時間的能力”為“我們團隊/機構會為參與循證實踐相關項目或培訓花費的時間提供補償”。

1.2.3預調查 采用方便抽樣法，使用一般資料調查表和中文版ICS Ⅱ，于2021年5月在河南省某三級甲等醫(yī)院選取符合納入與排除標準的30名臨床護士進行預調查。了解調查對象對量表內容的理解程度并記錄相關建議。問卷填寫耗時<10 min，調查對象均表示量表條目通俗易懂。根據建議，對中文版ICS Ⅱ的排版布局進行適當調整，形成中文版ICS測試稿。

1.2.4正式調查 征得醫(yī)院相關部門與病區(qū)護士長同意后，于2021年6～9月，采用方便抽樣法，選取河南省某三級甲等醫(yī)院18個病區(qū)符合納入與排除標準的護士進行正式調查。采用問卷星方式，由經過統(tǒng)一培訓的2名研究組成員實施調查。在發(fā)放問卷前向調查對象解釋本研究的目的和意義，說明調查的匿名性、保密性和自愿性，取得其知情同意后發(fā)放問卷星鏈接?；厥沼行柧?97份。間隔6周后在原樣本中選取其中1個病區(qū)的27名護士作為研究對象，同首次問卷收集方式，再次邀請其填寫中文版ICS，以評價量表的重測信度。

1.2.5統(tǒng)計學方法 數據采用SPSS23.0軟件和AMOS24.0軟件進行分析。項目分析采用決斷值法和條目總分相關法；采用內容效度及驗證性因子分析進行量表的效度評價，信度評價采用Cronbach′s α系數、重測信度和折半信度。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1護士一般資料 297名護士中，男33人，女264人；年齡22～53(31.06±4.82)歲。學歷：中專2人，大專7人，本科258人，碩士研究生30人。工作年限1～35年，中位年限為8.00(4.00,11.00)年。職稱：護士13人，護師103人，主管護師173人，副主任護師及以上8人?？剖遥汗强?人，呼吸科43人，老年科48人，腦血管病科32人，神經內科59人，血液科6人，眼科15人，ICU 57人，腫瘤科29人。職務：護士長16人，臨床護士281人。12人不知曉病區(qū)正在或即將開展循證實踐項目。

2.2項目分析 采用臨界比值法，將量表總分按照從高到低排序，以總分高低端各27%的分值為界限，將總分前27%(高分組)與后27%(低分組)進行兩獨立樣本t檢驗，分析每個條目的決斷值(CR值)，CR>3.000表示條目的鑒別度較高。本研究中，各條目的CR為19.884～32.438(均P<0.05)。各條目與量表總分的相關系數為0.776～0.883(均P<0.05)，均>0.40。未刪減量表條目。

2.3中文版ICS效度檢驗

2.3.1內容效度 根據專家評定結果，條目水平的內容效度指數(I-CVI)為0.667～1.000，量表水平的全體一致內容效度指數(S-CVI/UA)為0.889，量表水平的平均內容效度指數S-CVI/Ave為0.926。

2.3.2結構效度 本研究依照原量表的六因素結構模型，通過驗證性因子分析測量量表的結構效度。通過最大似然法進行模型估計，將18個條目作為觀察變量，以對循證實踐的關注(因子1)、對循證實踐的教育支持(因子2)、對循證實踐的認可(因子3)、對循證實踐的獎勵(因子4)、循證實踐的人員選拔(因子5)及選拔人員的開放性(因子6)6個因子為潛變量建立結構方程模型。結果顯示，卡方自由度比(χ2/df)為3.501，比較擬合指數(CFI)為0.954，擬合優(yōu)度指數(GFI)為0.853，遞增擬合指數(IFI)=0.954，規(guī)范擬合指數(NFI)=0.937，非規(guī)范擬合指數(TLI)=0.942，近似誤差均方根(RMSEA)=0.092，模型擬合度較好。中文版ICS各條目標準載荷系數為0.833～0.954，見表1。對循證實踐的關注(條目1～3)、對循證實踐的教育支持(條目4～6)、對循證實踐的認可(條目7～9)、對循證實踐的獎勵(條目10～12)、循證實踐的人員選拔(條目13～15)及選拔人員的開放性(條目16～18)各維度平均方差抽取量為0.751～0.900，組合信度為0.901～0.963。

表1 中文版ICS標準載荷系數

2.4中文版ICS信度檢驗

2.4.1內部一致性信度 中文版ICS量表的Cronbach′s α系數為0.975，各維度的Cronbach′s α系數分別為0.899、0.910、0.923、0.903、0.944、0.963，均>0.800，量表具有良好的內部一致性。

2.4.2折半信度 中文版ICS量表的折半系數為0.935，各維度的折半系數分別為0.824、0.811、0.824、0.835、0.814、0.851。

2.4.3重測信度 本研究量表重測信度為0.983，各維度重測信度分別為0.972、0.875、0.705、0.810、0.925、0.716，均>0.700，表示量表跨時間的穩(wěn)定性較高。

3 討論

3.1引入及漢化ICS的意義 在循證實踐領域，實施氛圍即組織成員對組織內最佳證據實施重要性的共同認識，有效的實施氛圍測量可以了解成員對組織采用、實施和使用最佳證據的期望、獎勵和支持的程度[7，10]，是影響循證實踐實施的因素之一[11-12]，在實施性研究綜合框架[13]、循證實踐領導力模型[14]等理論中被明確提及。ICS是專門用于測量組織內成員對循證實踐氛圍感知的量表，條目適中，便于理解，具有較好的可操作性，并得到相關研究的驗證[15-17]。近年來，國內護理領域學者對循證實踐的研究持續(xù)增多[18]，并開始關注實施氛圍的相關研究，但缺乏科學有效的工具進行評估。ICS的引入和漢化對制訂合適的實施策略，營造良好循證實踐實施氛圍，促進臨床循證實踐項目的順利開展與實施的持續(xù)性、增強護士職業(yè)獲益感具有重要意義[10，19]，并可以在不同病區(qū)、醫(yī)院等之間進行橫向比較。

3.2中文版ICS量表具有良好的信度、效度 信度指測量工具所測結果的內部一致性及穩(wěn)定性。本研究采用Cronbach′s α系數、重測信度和折半信度來評價該中文版ICS的信度。一般認為，Cronbach′s α系數>0.9表示內部一致性非常理想，量表的重測信度越接近于1，說明重測信度越好；分半信度應在0.70以上。研究結果顯示，中文版ICS的Cronbach′s α系數為0.975，說明該量表具有較高的內部一致性；重測信度為0.983，折半信度為0.935，說明該量表具有較好的穩(wěn)定性。該結果與英文版ICS在加利福尼亞洲與佛羅里達州護士樣本中所得結果較一致[7]，中文版ICS在中國護士群體中同樣具有較好的信度。

效度是判斷量表測出所需測量內容的準確度。本研究從內容效度和結構效度兩方面進行效度檢驗。內容效度指量表的各個條目是否能夠測定其所希望測量的內容，以及測定對象對問題的理解和回答與條目設計者希望詢問的內容是否一致。內容效度指數越高，表示該條目的代表性越好。本研究結果顯示，I-CVI為0.667～1.000，S-CVI/UA為0.889，S-CVI/Ave為0.926，總體來看，中文版ICS各條目代表性較好，能夠用于評估護士對組織循證實踐實施氛圍的感知。條目7和條目9的I-CVI低于0.800，原因是專家認為條目7中僅憑開展循證實踐而稱之為臨床專家可能有失偏駁；對于條目9，目前國內醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境下的職稱晉升體系尚未將循證實踐定為硬性指標。對此，團隊成員討論認為，盡管國內各醫(yī)院對循證實踐的重視程度不同，但普遍認同循證實踐是未來護理實踐的必然趨勢，是護士需要掌握和應用的內容。因此，最終選擇保留這2個條目。此外，原量表目前已在國外不同領域的多項研究中得到驗證和應用[15,20-22]。本研究依照原量表的六因素結構模型進行驗證性因子分析，結果顯示，模型擬合良好，中文版ICS結構較完整，具有良好的結構效度。

4 小結

漢化的中文版ICS包含6個維度18個條目，具有較好的信度和效度，有助于了解護士對循證實踐實施氛圍的感知情況，為及時有效地采取針對性的干預措施、促進循證實踐實施提供依據。但本研究的樣本選擇較單一，具有一定的局限性。在今后研究中，需要進一步擴大樣本量，在不同地區(qū)、不同類型醫(yī)療機構進行取樣，完善本次研究的不足之處；此外，還可在其他醫(yī)務人群中進行驗證，以進一步探究該量表的適用性。

(本研究承蒙Mark G Ehrhart教授的授權及Gregory A Aarons教授在量表回譯過程中的幫助，以及美國弗吉尼亞聯邦大學麻醉護理學院胡嘉樂博士和加拿大渥太華大學健康學院護理系趙俊強博士的支持和指導，特此致謝！)