白文輝，苗曉慧，閆凡，劉緯華，石志宜，邢麗媛，張紅梅

護(hù)士作為醫(yī)務(wù)人員中占比最大的群體，在循證實踐實施中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[1]。但護(hù)士在臨床實踐中成功采用和實施證據(jù)仍然存在障礙[2-4]。研究發(fā)現(xiàn)，影響循證實踐實施有效性的因素除證據(jù)的可及性，護(hù)理人員缺乏開展循證實踐活動的時間、知識、技能和信念等外[5-6]，促進(jìn)和支持證據(jù)實施的組織氛圍也是影響循證實踐有效實施的關(guān)鍵因素之一[7-8]。組織氛圍是指組織成員對他們所經(jīng)歷的事件、政策、實踐和程序以及對他們所看到的獎勵、支持和期望的行為的認(rèn)知[7]。了解護(hù)士對組織中循證實踐實施氛圍的感知，有助于明確循證實踐開展過程中的特定障礙因素與促進(jìn)因素，推動循證實踐的順利開展。為此2014年Ehrhart等[7]研發(fā)了循證實踐實施氛圍量表(Implementation Climate Scale, ICS)，主要用于評估組織氛圍對實施循證實踐的支持程度，或組織優(yōu)先考慮實施循證實踐的程度。本研究根據(jù)Brislin翻譯模型對英文版ICS進(jìn)行漢化，并進(jìn)行信、效度檢驗，以期為國內(nèi)循證實踐實施氛圍的測評提供適用工具。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，于2021年6～9月選取河南省某三級甲等醫(yī)院臨床護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在院注冊護(hù)士；所在病區(qū)即將或正在開展某項循證護(hù)理實踐項目；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間休假的護(hù)士；進(jìn)修、規(guī)培、實習(xí)護(hù)士。樣本量按照量表條目數(shù)5～10倍計算，中文版ICS共18個條目，需要樣本量90～180例，考慮到20%無效問卷，至少需要樣本量113～225例，通常驗證性因子分析的樣本量不少于200例，最終有效樣本量為297例。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查問卷 由研究團(tuán)隊自行設(shè)計，包括護(hù)士的年齡、性別、文化程度、工作年限、職務(wù)、職稱以及是否知曉本病區(qū)正在或即將開展的循證實踐項目等。

1.2.1.2ICS介紹 英文版ICS包括對循證實踐的關(guān)注、對循證實踐的教育支持、對循證實踐的認(rèn)可、對循證實踐的獎勵、循證實踐人員選拔及選拔人員的開放性6個維度共18個條目。量表采用0～4級評分法，0分代表“完全不同意”，4分代表“完全同意”，每個維度的得分由各維度條目得分的平均值來計算，ICS的綜合得分為各維度分?jǐn)?shù)的平均值。2021年，原作者將英文版ICS在2個地區(qū)的護(hù)士樣本中進(jìn)行驗證，結(jié)果顯示，英文版ICS 6個維度的Cronbach′s α為0.81～0.98，總量表在加利福尼亞州與佛羅里達(dá)州護(hù)士樣本中的Cronbach′s α分別為0.94和0.95，具有較好的信度[9]。

1.2.2量表的漢化及文化調(diào)適 通過郵件聯(lián)系獲得量表原作者授權(quán)后，根據(jù)Brislin翻譯模型對英文版ICS進(jìn)行漢化。首先由1名碩士學(xué)歷研究生護(hù)士A和1名英語專業(yè)研究生B分別獨立翻譯原量表，注意語句通俗易懂且遵循原意，然后由研究者、1名知識轉(zhuǎn)化方向的護(hù)理學(xué)博士留學(xué)生C對翻譯稿進(jìn)行對比分析，并與翻譯小組成員共同商議、綜合后形成“中文版ICS Ⅰ”；再由2名對原量表不知情、具有留學(xué)經(jīng)歷的碩士學(xué)歷研究生護(hù)士D和E分別對“中文版ICS Ⅰ”進(jìn)行回譯，由研究者、護(hù)理學(xué)博士留學(xué)生C、具有留學(xué)經(jīng)歷的護(hù)理學(xué)碩士F共同對回譯稿進(jìn)行對比、分析、協(xié)商、綜合，形成“回譯版ICS”。邀請原量表作者對“回譯版ICS”與原量表在內(nèi)容、語義及概念上的等同性提出建議。根據(jù)原作者建議，修改中文版及回譯版ICS，直至無異議，形成“中文版ICS Ⅱ”。邀請2名護(hù)理管理專家、2名循證護(hù)理學(xué)專家、1名具有留學(xué)經(jīng)歷的護(hù)士和1名具有留學(xué)經(jīng)歷的公共衛(wèi)生博士組成專家組(男1名，女5名；年齡32～54歲；主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，公共衛(wèi)生博士1名；學(xué)歷為碩士4名，博士2名)，對中文版ICS的內(nèi)容相關(guān)性進(jìn)行評價并提出建議。采用4級計分法對各條目進(jìn)行評定，1分表示“不相關(guān)”，2分表示“有點相關(guān)”，3分表示“相關(guān)”，4分表示“非常相關(guān)”。根據(jù)專家意見，修改各條目主語“您/您們”為“我/我們”；將維度2“循證實踐的教育支持”和維度4“循證實踐的獎勵”分別更改為“對循證實踐的教育支持”和“對循證實踐的獎勵”；更改條目12“該團(tuán)隊/機(jī)構(gòu)具有為開展循證實踐累計補(bǔ)償時間的能力”為“我們團(tuán)隊/機(jī)構(gòu)會為參與循證實踐相關(guān)項目或培訓(xùn)花費的時間提供補(bǔ)償”。

1.2.3預(yù)調(diào)查 采用方便抽樣法，使用一般資料調(diào)查表和中文版ICS Ⅱ，于2021年5月在河南省某三級甲等醫(yī)院選取符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的30名臨床護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查。了解調(diào)查對象對量表內(nèi)容的理解程度并記錄相關(guān)建議。問卷填寫耗時<10 min，調(diào)查對象均表示量表條目通俗易懂。根據(jù)建議，對中文版ICS Ⅱ的排版布局進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，形成中文版ICS測試稿。

1.2.4正式調(diào)查 征得醫(yī)院相關(guān)部門與病區(qū)護(hù)士長同意后，于2021年6～9月，采用方便抽樣法，選取河南省某三級甲等醫(yī)院18個病區(qū)符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士進(jìn)行正式調(diào)查。采用問卷星方式，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名研究組成員實施調(diào)查。在發(fā)放問卷前向調(diào)查對象解釋本研究的目的和意義，說明調(diào)查的匿名性、保密性和自愿性，取得其知情同意后發(fā)放問卷星鏈接?；厥沼行柧?97份。間隔6周后在原樣本中選取其中1個病區(qū)的27名護(hù)士作為研究對象，同首次問卷收集方式，再次邀請其填寫中文版ICS，以評價量表的重測信度。

1.2.5統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件和AMOS24.0軟件進(jìn)行分析。項目分析采用決斷值法和條目總分相關(guān)法；采用內(nèi)容效度及驗證性因子分析進(jìn)行量表的效度評價，信度評價采用Cronbach′s α系數(shù)、重測信度和折半信度。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1護(hù)士一般資料 297名護(hù)士中，男33人，女264人；年齡22～53(31.06±4.82)歲。學(xué)歷：中專2人，大專7人，本科258人，碩士研究生30人。工作年限1～35年，中位年限為8.00(4.00,11.00)年。職稱：護(hù)士13人，護(hù)師103人，主管護(hù)師173人，副主任護(hù)師及以上8人?？剖遥汗强?人，呼吸科43人，老年科48人，腦血管病科32人，神經(jīng)內(nèi)科59人，血液科6人，眼科15人，ICU 57人，腫瘤科29人。職務(wù)：護(hù)士長16人，臨床護(hù)士281人。12人不知曉病區(qū)正在或即將開展循證實踐項目。

2.2項目分析 采用臨界比值法，將量表總分按照從高到低排序，以總分高低端各27%的分值為界限，將總分前27%(高分組)與后27%(低分組)進(jìn)行兩獨立樣本t檢驗，分析每個條目的決斷值(CR值)，CR>3.000表示條目的鑒別度較高。本研究中，各條目的CR為19.884～32.438(均P<0.05)。各條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.776～0.883(均P<0.05)，均>0.40。未刪減量表條目。

2.3中文版ICS效度檢驗

2.3.1內(nèi)容效度 根據(jù)專家評定結(jié)果，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.667～1.000，量表水平的全體一致內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/UA)為0.889，量表水平的平均內(nèi)容效度指數(shù)S-CVI/Ave為0.926。

2.3.2結(jié)構(gòu)效度 本研究依照原量表的六因素結(jié)構(gòu)模型，通過驗證性因子分析測量量表的結(jié)構(gòu)效度。通過最大似然法進(jìn)行模型估計，將18個條目作為觀察變量，以對循證實踐的關(guān)注(因子1)、對循證實踐的教育支持(因子2)、對循證實踐的認(rèn)可(因子3)、對循證實踐的獎勵(因子4)、循證實踐的人員選拔(因子5)及選拔人員的開放性(因子6)6個因子為潛變量建立結(jié)構(gòu)方程模型。結(jié)果顯示，卡方自由度比(χ2/df)為3.501，比較擬合指數(shù)(CFI)為0.954，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)為0.853，遞增擬合指數(shù)(IFI)=0.954，規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)=0.937，非規(guī)范擬合指數(shù)(TLI)=0.942，近似誤差均方根(RMSEA)=0.092，模型擬合度較好。中文版ICS各條目標(biāo)準(zhǔn)載荷系數(shù)為0.833～0.954，見表1。對循證實踐的關(guān)注(條目1～3)、對循證實踐的教育支持(條目4～6)、對循證實踐的認(rèn)可(條目7～9)、對循證實踐的獎勵(條目10～12)、循證實踐的人員選拔(條目13～15)及選拔人員的開放性(條目16～18)各維度平均方差抽取量為0.751～0.900，組合信度為0.901～0.963。

表1 中文版ICS標(biāo)準(zhǔn)載荷系數(shù)

2.4中文版ICS信度檢驗

2.4.1內(nèi)部一致性信度 中文版ICS量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.975，各維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.899、0.910、0.923、0.903、0.944、0.963，均>0.800，量表具有良好的內(nèi)部一致性。

2.4.2折半信度 中文版ICS量表的折半系數(shù)為0.935，各維度的折半系數(shù)分別為0.824、0.811、0.824、0.835、0.814、0.851。

2.4.3重測信度 本研究量表重測信度為0.983，各維度重測信度分別為0.972、0.875、0.705、0.810、0.925、0.716，均>0.700，表示量表跨時間的穩(wěn)定性較高。

3 討論

3.1引入及漢化ICS的意義 在循證實踐領(lǐng)域，實施氛圍即組織成員對組織內(nèi)最佳證據(jù)實施重要性的共同認(rèn)識，有效的實施氛圍測量可以了解成員對組織采用、實施和使用最佳證據(jù)的期望、獎勵和支持的程度[7，10]，是影響循證實踐實施的因素之一[11-12]，在實施性研究綜合框架[13]、循證實踐領(lǐng)導(dǎo)力模型[14]等理論中被明確提及。ICS是專門用于測量組織內(nèi)成員對循證實踐氛圍感知的量表，條目適中，便于理解，具有較好的可操作性，并得到相關(guān)研究的驗證[15-17]。近年來，國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域?qū)W者對循證實踐的研究持續(xù)增多[18]，并開始關(guān)注實施氛圍的相關(guān)研究，但缺乏科學(xué)有效的工具進(jìn)行評估。ICS的引入和漢化對制訂合適的實施策略，營造良好循證實踐實施氛圍，促進(jìn)臨床循證實踐項目的順利開展與實施的持續(xù)性、增強(qiáng)護(hù)士職業(yè)獲益感具有重要意義[10，19]，并可以在不同病區(qū)、醫(yī)院等之間進(jìn)行橫向比較。

3.2中文版ICS量表具有良好的信度、效度 信度指測量工具所測結(jié)果的內(nèi)部一致性及穩(wěn)定性。本研究采用Cronbach′s α系數(shù)、重測信度和折半信度來評價該中文版ICS的信度。一般認(rèn)為，Cronbach′s α系數(shù)>0.9表示內(nèi)部一致性非常理想，量表的重測信度越接近于1，說明重測信度越好；分半信度應(yīng)在0.70以上。研究結(jié)果顯示，中文版ICS的Cronbach′s α系數(shù)為0.975，說明該量表具有較高的內(nèi)部一致性；重測信度為0.983，折半信度為0.935，說明該量表具有較好的穩(wěn)定性。該結(jié)果與英文版ICS在加利福尼亞洲與佛羅里達(dá)州護(hù)士樣本中所得結(jié)果較一致[7]，中文版ICS在中國護(hù)士群體中同樣具有較好的信度。

效度是判斷量表測出所需測量內(nèi)容的準(zhǔn)確度。本研究從內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度兩方面進(jìn)行效度檢驗。內(nèi)容效度指量表的各個條目是否能夠測定其所希望測量的內(nèi)容，以及測定對象對問題的理解和回答與條目設(shè)計者希望詢問的內(nèi)容是否一致。內(nèi)容效度指數(shù)越高，表示該條目的代表性越好。本研究結(jié)果顯示，I-CVI為0.667～1.000，S-CVI/UA為0.889，S-CVI/Ave為0.926，總體來看，中文版ICS各條目代表性較好，能夠用于評估護(hù)士對組織循證實踐實施氛圍的感知。條目7和條目9的I-CVI低于0.800，原因是專家認(rèn)為條目7中僅憑開展循證實踐而稱之為臨床專家可能有失偏駁；對于條目9，目前國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境下的職稱晉升體系尚未將循證實踐定為硬性指標(biāo)。對此，團(tuán)隊成員討論認(rèn)為，盡管國內(nèi)各醫(yī)院對循證實踐的重視程度不同，但普遍認(rèn)同循證實踐是未來護(hù)理實踐的必然趨勢，是護(hù)士需要掌握和應(yīng)用的內(nèi)容。因此，最終選擇保留這2個條目。此外，原量表目前已在國外不同領(lǐng)域的多項研究中得到驗證和應(yīng)用[15,20-22]。本研究依照原量表的六因素結(jié)構(gòu)模型進(jìn)行驗證性因子分析，結(jié)果顯示，模型擬合良好，中文版ICS結(jié)構(gòu)較完整，具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

4 小結(jié)

漢化的中文版ICS包含6個維度18個條目，具有較好的信度和效度，有助于了解護(hù)士對循證實踐實施氛圍的感知情況，為及時有效地采取針對性的干預(yù)措施、促進(jìn)循證實踐實施提供依據(jù)。但本研究的樣本選擇較單一，具有一定的局限性。在今后研究中，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，在不同地區(qū)、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行取樣，完善本次研究的不足之處；此外，還可在其他醫(yī)務(wù)人群中進(jìn)行驗證，以進(jìn)一步探究該量表的適用性。

(本研究承蒙Mark G Ehrhart教授的授權(quán)及Gregory A Aarons教授在量表回譯過程中的幫助，以及美國弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)麻醉護(hù)理學(xué)院胡嘉樂博士和加拿大渥太華大學(xué)健康學(xué)院護(hù)理系趙俊強(qiáng)博士的支持和指導(dǎo)，特此致謝！)