馮善偉

(中國殘聯(lián) 殘疾人事業(yè)發(fā)展研究中心， 北京 100034)

1 引言

殘疾與失能均對應英文Disability，但在我國語境下殘疾與失能定義及相應人群則不盡相同。根據(jù)《殘疾人殘疾分類和分級》國家標準，殘疾是指身體結(jié)構(gòu)、功能損害及個體活動受限與參與的局限性，殘疾人是指在精神、生理、人體結(jié)構(gòu)上，某種組織、功能喪失或障礙，全部或部分喪失從事某種活動能力的人。失能在我國主要指60歲以上老年人出現(xiàn)的功能障礙，失能老人主要指因年邁虛弱、殘疾、疾病等失去生活自理能力的老人，無法獨立完成吃飯、穿衣、上廁所、上下床、洗澡和室內(nèi)走動等維持生命持續(xù)、獨立的基本生活自理能力之一的老年人群(彭希哲，2018)。殘疾人與失能老人群體有較多交集，如53.24%的殘疾人是老年殘疾人。但兩者包含人群又不完全相同，如輕中度肢體殘疾人、聽力殘疾人等并不一定符合失能評定標準，而因心臟疾病、腫瘤及衰老等導致失能的人可能并不能鑒定為殘疾人。我國有8500余萬殘疾人，預測到2050年我國殘疾人口將達到1.68億(李寧，2011)，其中老年殘疾人口將達到1.03億(丁志宏，2008)。2014年，我國失能老年人口接近4000萬人，推測到2050 年，失能老年人口將達到9750萬人(1)總報告起草組.國家應對人口老齡化戰(zhàn)略研究總報告[J].老齡科學研究，2015，3(3):4-38.。隨著殘疾人數(shù)量增多及老齡化程度加深，殘疾與失能人群數(shù)量持續(xù)攀升，對社會化服務體系帶來較大挑戰(zhàn)，急需建立殘疾人和老年人一體化的政策體系和服務體系。

2016年，我國在15個城市開始長期護理保險制度試點，南通和寧波等市將符合本地失能評估標準的殘疾人納入長期護理保險服務，為老殘一體化的長期護理保險制度提供了較好的經(jīng)驗。2020年國家醫(yī)保局發(fā)布《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，將長期護理保險制度試點城市從原先的15個擴展至29個，明確重點解決包括失能老人、重度殘疾人在內(nèi)的重度失能人員基本護理保障需求問題。《“十四五”殘疾人保障和發(fā)展規(guī)劃》也明確提出“研究探索老年人能力評估標準、長期護理保險失能等級評估標準等與國家殘疾人殘疾分類和分級標準的銜接”。如何界定重度失能是長期護理保險實施過程中的關鍵環(huán)節(jié)，全國統(tǒng)一的合理的失能標準可準確判斷我國長期護理保險受益人群的規(guī)模，從而為提供分類分級的老殘一體化的公共照護服務資源做出合理安排，確保長期護理保險制度可持續(xù)發(fā)展。但遺憾的是，在長期護理保險制度試點實施過程中，各試點城市根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟及受益人群等情況采納不同的失能評估標準，南通和寧波等市也采納當?shù)厥茉u估標準對殘疾人失能情況重新評估，對建立老殘一體的長期護理保險制度帶來一些困擾。本研究主要對長期護理保險語境下國際國內(nèi)主要使用的各項失能標準和殘疾標準進行比較，并基于2006年第二次殘疾人抽樣調(diào)查資料及2019年殘疾人人口庫數(shù)據(jù)，分析不同殘疾類別及等級殘疾人失能狀況，提出殘疾標準與失能標準對接的政策建議，這對殘疾人服務和老年人養(yǎng)老資源整合、減少行政和資金壓力、建立統(tǒng)一的長期照護服務政策有重要意義，也有利于增加失能人群及其家庭的安全感及減少生活壓力，提高生活質(zhì)量。

1 殘疾評定標準

1.1 國際殘疾評定量表

對于什么是失能或殘疾及其評定標準在國際上尚無統(tǒng)一的認識。2001年世界衛(wèi)生組織發(fā)布《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Function，Disability and Health，簡稱ICF)，綜合考慮身體結(jié)構(gòu)和功能、個體活動與社會參與、環(huán)境因素和個人因素等四個方面，指出個人健康狀況是上述四個因素間相互作用的結(jié)果。殘疾不僅表現(xiàn)為身體結(jié)構(gòu)和功能障礙，還表現(xiàn)為個體的日常生活和社會參與障礙。2006年《殘疾人權利公約》在ICF基礎上，強調(diào)殘疾(失能)是對功能障礙、活動受限或者參與限制的概括性術語。2015 年世界衛(wèi)生組織發(fā)布《關于老齡化與健康的全球報告》，其中老年人殘疾或失能(Disability)定義與《殘疾人權利公約》保持一致。世界衛(wèi)生組織在ICF框架基礎上，制定了《殘疾評定量表》(WHO Disability Assessment Schedule，簡稱WHODAS)和修訂版WHODAS2.0，形成跨文化和跨人群的功能評定量表。該量表分為生活自理、身體移動、與人相處、生活活動、理解與交流和社會參與六個領域，反映個體在日常生活中的身心功能和社會參與狀況。我國《殘疾人殘疾分類分級》國家標準和《老年人能力評估標準》均借鑒了WHODAS2.0的評估標準，其中《殘疾人殘疾分類分級》國家標準中的智力殘疾和精神殘疾評定直接采納WHODAS2.0中的評分標準。

1.2 殘疾人殘疾評定量表

2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查和《殘疾人殘疾分類分級》(2011年)中，殘疾定義均采用ICF框架，改變了過去對殘疾的定義僅從結(jié)構(gòu)異常或功能障礙的醫(yī)學角度定義的局限性。根據(jù)《殘疾人殘疾分類和分級》國家標準，殘疾分為視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾和多重殘疾，每一殘疾類別從重到輕分為一級殘疾(極重度)、二級殘疾(重度)、三級(中度)和四級殘疾(輕度)?！稓埣踩藲埣卜诸惡头旨墶穱覙藴侍峁┝藲埣苍u定標準和需要支持服務的程度，但是由于殘疾標準相對專注于身體某個器官系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能殘疾，難以與老年人失能評估標準進行對比。

2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查辦公室將《殘疾評定量表》(WHODAS2.0)本土化，制定了我國18歲以上殘疾人適用的《殘疾評定量表》，對殘疾分類和分級后的殘疾人在理解和交流、身體移動、生活自理、與人相處、生活活動和社會參與等六個方面的功能狀態(tài)進行定性和定量評定，全面、定量地評定與檢驗殘疾人在日常生活中的身心功能和社會參與能力，這為與《老年人能力評估標準》(MZ/T 039—2013)和《老年人能力評估標準表(試行)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2019]48號)等老年失能標準評估進行銜接搭建了橋梁。

1.3 老年人失能評估標準

我國目前尚沒有關于失能的統(tǒng)一定義及判定標準。日常生活自理能力(Activity of Daily Life，ADL)是世界各國廣泛應用于評估基本獨立生活和活動的測量工具，設置洗澡、穿衣、上廁所、移動、控制大小便和吃飯等6項由難到易的評估項目，國內(nèi)大型老年人調(diào)査項目大多采用ADL作為測量指標(張文娟，2015)?！度粘Ｉ罨顒幽芰υu定量表》(Barthel量表)在ADL基礎上增加修飾、活動和上下樓梯等活動，成為國際上評價日常生活自理能力的主要評估標準，也是我國長期護理保險制度試點常用的失能評定標準。Barthel 量表評定分數(shù)越低，表示評估對象的生活能力越不足。隨著WHO基于ICF框架的失能定義及評定量表的推廣，研究者和政策制定者越來越意識到在構(gòu)建長期護理保險失能評估指標過程中，除了評估對象的身體功能狀態(tài)，還需考慮其精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與等方面的指標才能做出全面系統(tǒng)的評價，客觀反映護理需求。在 Barthel 量表基礎上，《老年人能力評估》(2013年)和《老年人能力評估標準表(試行)》(2019年)，均增加了精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與等指標，對個體做出全面系統(tǒng)的身體功能與社會參與評價，客觀反映護理需求。

《老年人能力評估標準》是2013年民政部發(fā)布的行業(yè)標準，是我國首次為老年人能力評估提供統(tǒng)一、規(guī)范和可操作的評估工具，作為政府制定養(yǎng)老政策以及為老年人提供適宜養(yǎng)老服務的依據(jù)，為長期護理保險失能標準制定提供了重要的參考依據(jù)。參考ICF《殘疾評定量表》，《老年人能力評估》有4個一級指標，包括日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通及社會參與。老年人能力評估綜合根據(jù)這4個指標分為重度失能、中度失能、輕度失能和能力完好4級。其中一般日常生活活動能力為評估基礎，據(jù)此可基本確定老年人能力范圍。

《老年人能力評估標準表(試行)》是2019年國家衛(wèi)生健康委員會出臺的一項老年護理需求評估的規(guī)范標準，先對老年人日常生活活動能力、精神狀態(tài)與社會參與能力、感知覺與溝通能力3個維度進行能力分級，再根據(jù)老年人能力分級和老年綜合征罹患項數(shù)兩個維度評估，將護理需求分為5個等級，即0級(能力完好)、1級(輕度失能)、2級(中度失能)、3級(重度失能)、4級(極重度失能)。本標準表適用范圍主要為提供老年護理服務的醫(yī)療機構(gòu)評估老年人護理需求。

2 評定量表間比較

如前文所述，我國目前殘疾評定標準主要有《殘疾評定量表》和《殘疾人殘疾分類分級標準》國家標準，失能評估標準主要有民政部行業(yè)標準《老年人能力評估》(2013年)、國家衛(wèi)生健康委《老年人能力評估標準表(試行)》(2019年)及試點地區(qū)普遍采納的《日常生活活動能力評定量表》(Barthel量表)。由于《殘疾人殘疾分類和分級》相對專注于身體某個器官系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能殘疾，給殘疾與失能評定標準的銜接帶來困難。而《殘疾評定量表》與以上評定標準相互借鑒，可全面反映評估對象在日常生活活動能力、理解或精神狀態(tài)、生活活動及社會參與、感知覺與溝通等方面的狀態(tài)，因此我們用《殘疾評定量表》作為殘疾評定標準與上述失能標準的橋梁，重點關注各標準的評定對象、評定內(nèi)容和評定目標等，期冀為各標準之間轉(zhuǎn)銜提供依據(jù)。

表1 評定標準比較

2.1 評定標準相同之處

從評定對象看，殘疾與失能本質(zhì)上都是功能障礙，《殘疾評定量表》評估對象是符合殘疾條件的18歲以上殘疾人，包括60歲以上的老年殘疾人。《老年人能力評估》、《老年人能力評估標準表(試行)》及《日常生活活動能力評定量表》(Barthel量表)評估對象多為60歲以上的失能老年人，長期護理保險制度試點地區(qū)也包含少量60歲以下人群。

從評定內(nèi)容看，除Barthel量表主要評估日常生活活動能力外，其他評定標準均主要從日常生活活動能力、精神狀態(tài)和社會參與、感知覺與溝通等方面進行評估，是被評估對象在身體結(jié)構(gòu)和功能、個體活動受限與參與局限性的全面呈現(xiàn)。

從評定目標看，在長期護理保險語境下，所有評定標準均可對殘疾人或失能老人進行能力評估，篩查出有長期護理服務需求的人群，并可據(jù)評估結(jié)果提供相應的護理服務。

2.2 評定標準的不同之處

從評估對象看，《殘疾評定量表》評估對象為18歲以上符合殘疾標準的人，如前所述，殘疾人雖然存在功能障礙，但可能并不存在失能，如肢體殘疾等類別的三級、四級殘疾人。同理失能人群可能并不符合殘疾人標準，如由心肺功能障礙、腫瘤、內(nèi)臟器官疾病或缺如等常見的老年綜合征導致的失能人群尚未納入殘疾評定范圍。

從評定內(nèi)容看，《殘疾評定量表》反應殘疾人在日常生活活動能力、精神狀態(tài)和社會參與、感知覺與溝通等方面存在的障礙及障礙程度，可全面評定不同障礙人群及障礙程度。《老年人能力評估》、《老年人能力評估標準表(試行)》及《日常生活活動能力評定量表》 (Barthel量表)更偏重于日?；旧钅芰υu估，最終能力評估結(jié)果常以此為重。相對弱化精神狀態(tài)與社會參與能力、感知覺與溝通能力評估在失能評估中所占比重，從而可能低估感知覺障礙及失智人群對長期護理及社會支持的需求。

從評定目標看，《殘疾人殘疾分類分級》及《殘疾評定量表》主要是了解我國殘疾人規(guī)模及殘疾程度，是殘疾人享有社會保障和社會服務的重要依據(jù)，如重度殘疾人護理補貼和殘疾人托養(yǎng)服務等均是根據(jù)殘疾人殘疾分類和殘疾等級制定。失能標準主要篩查人群中尤其是老年群體中需要長期護理的人數(shù)，以便根據(jù)失能程度提供相應程度的長期護理服務。

3 殘疾人失能狀況

3.1 持證殘疾人狀況

持證殘疾人是我國殘疾人福利補貼及社會服務的重點人群，故本研究著重分析15歲以上持證殘疾人殘疾分類分級數(shù)據(jù)(由于2019年動態(tài)更新數(shù)據(jù)庫公開數(shù)據(jù)中沒有18歲以上殘疾人數(shù)據(jù))，以便通過《殘疾評定量表》評價殘疾人失能狀況。2019年殘疾人動態(tài)更新數(shù)據(jù)庫資料分析顯示，我國共有3480余萬持證殘疾人，其中15歲以上占97%(2)中國殘疾人聯(lián)合會.殘疾人統(tǒng)計年鑒[M].北京：中國統(tǒng)計出版社，2020.。15歲以上持證殘疾人呈現(xiàn)以下特征：第一，一級殘疾人比例最低，比例為12.7%；四級殘疾人比例最高，其次為二級殘疾人，比例分別為31.3%和29.9%；第二，肢體殘疾人數(shù)量最多，高達1882.2萬，占持證殘疾人的56%；一級和二級肢體殘疾人比例為28.8%，不足1/3；第三，言語和多重殘疾人均以一級殘疾為主，比例分別高達46.7%和52.5%；第四，視力和聽力殘疾人各級殘疾比例分布基本均勻，一級和二級殘疾人比例分別為52%和50.2%；第五，智力、精神殘疾人以二級殘疾人為主，比例分別為44.8%和59.8%。具體見表2。

表2 我國15歲以上持證殘疾人分類分級數(shù)量

3.2 不同殘疾類別及殘疾等級殘疾人失能狀況

《殘疾評定量表》主要評價不同殘疾類別及殘疾等級殘疾人在理解和交流、身體移動、生活自理、與人相處、生活活動及社會參與等領域障礙及障礙程度，分為無障礙、輕度障礙、中度障礙、重度障礙及極重度障礙，本文將重度及極重度障礙比例合并計算統(tǒng)稱為重度障礙，以便更清晰顯示殘疾人重度障礙比例，也可與《老年人能力評估》能力完好、輕度失能、中度失能、重度失能相對應。不同殘疾類別殘疾人評定領域略有不同，如視力殘疾人主要評定生活活動和社會參與領域障礙及障礙程度，而認為在理解和交流、與人相處及身體移動等領域不存在障礙，故沒有測量；聽力殘疾、言語殘疾人主要評定理解和交流、生活自理、與人相處、生活活動及社會參與方面障礙及障礙程度，沒有測量身體移動能力；肢體殘疾人主要評價身體移動、生活自理、生活活動和社會參與方面障礙及障礙程度，沒有測量理解和交流及與人相處能力；智力殘疾、精神殘疾、多重殘疾人全面評價理解和交流、身體移動、生活自理、與人相處、生活活動及社會參與等領域障礙及障礙程度。

3.2.1 視力殘疾

視力殘疾人生活自理能力受影響相對較小，生活活動和社會參與受影響較重。一級視力殘疾人35%出現(xiàn)重度生活自理能力障礙，而生活活動和社會參與重度障礙比例分別高達76.5%和61.6%。二級視力殘疾人生活自理能力重度障礙比例為11.2%，生活活動和社會參與重度障礙比例分別達47.5%和34%?？梢娨患壱暳埣踩私?成生活活動達到嚴重障礙程度，超過6成社會參與達到嚴重障礙。見表3。

表3 視力殘疾人不同殘疾等級的殘疾評定結(jié)果(%)

3.2.2 聽力殘疾

聽力殘疾人生活自理能力受影響相對較小，理解與交流、與人相處、生活活動和社會參與受影響較重。一級聽力殘疾人有11.9%出現(xiàn)重度生活自理能力障礙，理解與交流、與人相處、生活活動和社會參與重度障礙比例分別達47.1%、43.5%、45%和48.9%。二級聽力殘疾人生活自理能力重度障礙比例約為7.1%，理解與交流、與人相處、生活活動和社會參與重度障礙比例分別達26%、20.7%、31.2%和29.7%。可見聽力殘疾人主要影響理解與交流能力，一級聽力殘疾人生活自理能力及生活活動能力受損比例不超過50%，即大部分殘疾人不符合失能評估的重度失能特征。見表4。

表4 聽力殘疾人不同殘疾等級的殘疾評定結(jié)果(%)

3.2.3 言語殘疾

言語殘疾主要影響殘疾人的理解與交流及社會參與功能。一級言語殘疾人約有42.6%出現(xiàn)重度生活自理能力障礙，理解與交流、與人相處、生活活動和社會參與重度障礙比例分別達57.6%、58.7%、51.3%和62.1%。二級言語殘疾人生活自理能力重度障礙比例約為34.2%，理解與交流、與人相處、生活活動和社會參與重度及極重度障礙比例分別達47%、48.1%、57.1%和54%。可見一級和二級言語殘疾人在生活自理能力、理解與交流、與人相處、生活活動及社會參與方面都有較高比例受損。見表5。

表5 言語殘疾人不同殘疾等級的殘疾評定結(jié)果(%)

3.2.4 肢體殘疾

肢體殘疾人在身體移動、生活自理能力、生活活動和社會參與等方面受影響較重，在與人相處方面受影響相對較小。一級肢體殘疾人約有95.7%出現(xiàn)重度生活自理能力障礙，身體移動、生活活動和社會參與重度障礙比例分別為98%、94.3%和88.1%，與人相處重度及極重度障礙比例為28.8%。二級肢體殘疾人生活自理能力重度障礙比例約為72.3%，身體移動、生活活動和社會參與重度障礙比例分別為87.6%、91.2%和71.3%，與人相處重度障礙比例為12.2%。三級肢體殘疾人生活自理能力重度障礙比例約為15.6%，身體移動、生活活動和社會參與重度障礙比例分別為29.2%、50.2%和26.1%?？梢娨患壓投壷w殘疾人基本符合失能評估的重度失能特征，7成以上殘疾人生活自理能力、身體移動、生活活動和社會參與能力達到嚴重障礙程度。見表6。

表6 肢體殘疾人不同殘疾等級的殘疾評定結(jié)果(%)

3.2.5 智力殘疾

智力殘疾人在身體移動、生活自理能力、與人相處、生活活動、理解和交流、社會參與等方面均受較重影響。一級智力殘疾人約有78.4%出現(xiàn)重度生活自理能力障礙，理解和交流、身體移動、與人相處、生活活動和社會參與重度障礙比例分別為96.6%、60.8%、92.3%、87.6%、和82.9%。二級智力殘疾人生活自理能力重度障礙比例約為48.5%，理解和交流、身體移動、與人相處、生活活動和社會參與重度及極重度障礙比例分別為82.2%、35.3%、74.8%、81.2%和67.9%?？梢娨患壓投壷橇埣踩?成以上符合失能評估的重度失能特征，日常基本生活活動及社會參與均達到嚴重障礙程度。見表7。

表7 智力殘疾人不同殘疾等級的殘疾評定結(jié)果(單位：%)

3.2.6 精神殘疾

精神殘疾人在身體移動、生活自理能力、與人相處、生活活動、理解和交流、社會參與等方面均受較重影響。一級精神殘疾人有53.9%出現(xiàn)重度生活自理能力障礙，理解和交流、身體移動、與人相處、生活活動和社會參與重度障礙比例分別為83.1%、42.3%、82.4%、88.1%和76.5%。二級精神殘疾人生活自理能力重度障礙比例約為6.1%，理解和交流、身體移動、與人相處、生活活動和社會參與重度障礙比例分別為38.5%、3.8%、46.7%、77.4%和42.6%?？梢娨患壓投壘駳埣踩?成以上日常生活活動達到嚴重障礙程度。見表8。

表8 精神殘疾人不同殘疾等級的殘疾評定結(jié)果(%)

3.2.7 多重殘疾

多重殘疾人指同時具有兩種或兩種以上的殘疾，在身體移動、生活自理能力、與人相處、生活活動、理解和交流、社會參與等方面均受較重影響。一級多重殘疾人約有33.3%出現(xiàn)重度生活自理能力障礙，理解和交流、身體移動、與人相處、生活活動和社會參與重度障礙比例分別為54.3%、26.2%、53.7%、62.7%和62.9%。二級多重殘疾人約有23.3%出現(xiàn)重度生活自理能力障礙，理解和交流、身體移動、與人相處、生活活動和社會參與重度障礙比例分別為32%、25.2%、29.4%、59.2%和45.3%?？梢娨患壓投壎嘀貧埣踩?成日常生活活動達到嚴重障礙程度。見表9。

表9 多重殘疾人不同殘疾等級的殘疾評定結(jié)果(%)

4 建立標準對接具體構(gòu)想

由以上分析數(shù)據(jù)可以看出，不同類別殘疾人顯示出在不同領域的障礙及障礙程度，據(jù)此本研究將殘疾人可分為4類，包括以日常生活活動能力障礙為主(包括生活自理、身體移動領域)、以認知障礙為主(包括生活活動、理解與交流和社會參與領域)、以感知覺與溝通障礙(主要指與人相處領域，視力、聽力)為主及以多重障礙為主(包括日常生活自理能力、認知功能、感知覺與溝通中出現(xiàn)兩項以上障礙)，以便更好的分析不同殘疾人群可能需要不同的支持性服務。需要指出的是，每類殘疾人都可能出現(xiàn)任何領域的功能障礙，在生活自理、身體移動、生活活動和理解與交流領域出現(xiàn)重度障礙均是長期護理保險制度需重點關注的人群，但殘疾或失能評估并不完全等同于護理服務需求評估，殘疾或失能評估更多是通過評估將殘疾人或失能老人納入長期護理保險范圍，而護理服務需求評估是在接受服務時需要哪些具體服務的評估等。建議殘疾標準與失能標準也可按照這四個領域進行分類銜接，具體如下。

第一，以日常生活活動能力障礙為主要表現(xiàn)的失能人群：主要表現(xiàn)為符合以Barthel評估量表為核心的日常生活活動能力障礙評估標準，此為大部分肢體殘疾人和失能老年人的失能表現(xiàn)。一級肢體殘疾人約有95.7%出現(xiàn)重度及極重度生活自理能力障礙，身體移動、生活活動和社會參與重度及極重度障礙比例分別為98%、94.3%和88%；二級肢體殘疾人生活自理能力重度及極重度障礙比例約為77.3%，身體移動、生活活動和社會參與重度及極重度障礙比例分別為87.6%、91.2%和71.3%。鑒于一級和二級肢體殘疾人如此高比例出現(xiàn)重度失能，需要提供基本日常生活支持服務，主要包括照料服務、康復服務和輔具適配服務。

第二，以認知障礙為主要表現(xiàn)的人群：主要以智力殘疾、精神殘疾和失智老年人為主，符合精神狀態(tài)、溝通理解和社會參與障礙判斷標準。一級智力殘疾人約有78.3%出現(xiàn)重度及極重度生活自理能力障礙，生活活動、與人相處、理解和交流、社會參與重度及極重度障礙比例分別為87.5%、92.3%、95.6%和82.9%；二級智力殘疾人生活自理能力重度及極重度障礙比例約為55.6%，生活活動、與人相處、理解和交流和社會參與重度及極重度障礙比例分別為81.2%、74.8%、82.2%和68%。一級精神殘疾人約有70%出現(xiàn)重度及極重度生活自理能力障礙，生活活動、與人相處、理解和交流、社會參與重度及極重度障礙比例分別為88.1%、82.3%、83.1%和76.5%。二級精神殘疾人生活活動重度及極重度障礙比例為77.4%。一級和二級智力、精神殘疾人不僅出現(xiàn)較高比例的生活自理能力重度障礙，更重要的是生活活動、理解和交流及社會參與的高比例重度障礙。因此一級、二級智力、精神殘疾人相當于失能標準中的重度失智，需要提供基本日常生活照料服務、溝通交流和社會參與等支持性服務。

第三，以感知覺障礙與溝通障礙為主要表現(xiàn)的人群：主要以視力、聽力和言語殘疾人或出現(xiàn)視力、聽力障礙的老年人為主。一級視力殘疾人生活活動和社會參與重度及極重度障礙比例分別高達76.5%和61.6%，一級聽力殘疾人理解與交流重度及極重度障礙比例達67.6%，一級言語殘疾人理解與交流、與人相處、生活活動和社會參與重度及極重度障礙比例分別達57.6%、58.7%、51.3%和62.1%。因此對一級視力殘疾人主要提供外出活動和社會參與支持，一級聽力和言語殘疾人主要提供溝通交流與社會參與支持。

第四，以多重障礙為主的人群，即日常生活自理能力、認知功能、感知覺與溝通障礙中2項以上出現(xiàn)障礙的人群：主要以包括肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾及視力殘疾等的中度及重度多重殘疾人群及失能失智老年人，出現(xiàn)多系統(tǒng)多領域功能障礙，在生活自理能力、認知功能及溝通功能障礙方面相對更重，需要提供多層次多領域的支持。

5 將殘疾人納入長期護理保險制度的建議

長期護理保險制度起源于歐美，是福利社會不斷發(fā)展的產(chǎn)物。從各國實踐看，長期護理保險制度主要是針對人口老齡化提出的積極應對策略，除老年殘疾人被納入長期護理保險制度外，美國、日本和德國等國家也將部分60歲以下的殘疾人納入長期護理保險制度，給予護理服務保障。長期護理保險制度是針對失能人員的以服務和現(xiàn)金給付的福利體系，主要用來化解失能后的生活風險，把保持失能人群“最高可能的生活質(zhì)量”和“獨立、自主、參與、個人充實和人類尊嚴”作為終極目標。根據(jù)國家醫(yī)保局《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，明確重點解決包括失能老人、重度殘疾人在內(nèi)的重度失能人員基本護理保障需求問題。在政策實施過程中，需要確定哪些殘疾人優(yōu)先納入長期護理保險制度，根據(jù)前述18歲以上殘疾人失能狀況分析，應綜合考慮保障對象的失能程度、需要照護的迫切程度及制度運行成本等因素，在此基礎上提出長期護理保險制度短期、中期和長期發(fā)展目標的政策建議。

短期目標是長期護理保險制度優(yōu)先要建立殘疾人和老年人的失能銜接標準，最迫切的是改善重度失能人群的基本生活質(zhì)量，提供長期生活照護服務，如前所述，一級和二級肢體、精神、智力殘疾及多重殘疾人可優(yōu)先納入長期護理保險制度。根據(jù)前述計算的2019年殘疾人口數(shù)據(jù)庫資料，15歲以上的一級和二級肢體、精神、智力和多重殘疾人分別有543.2萬、233萬和148.5萬和132.1萬，共有1056.8萬人，低于2019年我國護理補貼享有范圍和人數(shù)。根據(jù)《國務院關于全面建立困難殘疾人生活補貼和重度殘疾人護理補貼制度的意見》(國發(fā)〔2015〕52號)，重度殘疾人護理補貼對象為殘疾等級被評定為一級、二級且需要長期照護的重度殘疾人，2019年共惠及1322.2萬重度殘疾人。根據(jù)地方財力，也可以將一級視力殘疾人、三級智力和精神殘疾人及多重殘疾人納入長期護理制度保障范圍。但由于目前我國殘疾人護理補貼費用較低，不足以支付殘疾人所需要的托養(yǎng)照護服務費用，建議納入長期護理保險制度支付(張盈華，2019)。由于長期護理保險制度發(fā)展目標是建立我國第六個社會保險，殘疾人部分經(jīng)費需要來自國家財政補貼，建議參照殘疾人參加醫(yī)療保險或養(yǎng)老保險做法，根據(jù)本地區(qū)繳納金額要求，將重度殘疾人護理補貼作為長期護理保險制度中個人需要繳納的政府補貼資金?；蛘呷缯憬幉ㄊ凶龇?，根據(jù)殘疾人意愿是享有長期護理保險制度還是重度殘疾人護理補貼。建議地方對于接受“陽光家園”計劃和殘疾人護理補貼的殘疾人如何納入長期護理保險制度進行地方試點，避免重復享有有限的國家財政資源。在殘疾人長期照護服務方面，殘疾人在需要接受長期照護服務時可直接在原機構(gòu)享有相應服務，根據(jù)護理需求評估結(jié)果提供相應等級的護理服務。若殘疾人年齡超過59歲仍然需要照護服務的，從殘疾人服務特殊性、專業(yè)性和人性化角度建議仍然由原機構(gòu)持續(xù)提供照護服務。

中期目標是建立“陽光家園”計劃、重度殘疾人護理補貼制度、失能老年人與長期護理保險制度之間的政策銜接標準制度，在衡量財務運行良好的情況下，將中等殘疾程度的殘疾人納入長期護理保險的保障范圍，由長期護理保險購買服務，形成中重度失能的老殘一體化的社會保障與社會服務制度，這有利于減少行政和資金壓力，優(yōu)化利用照護資源，提高不同殘疾類別和殘疾程度殘疾人生活質(zhì)量，制定面向滿足不同需求的更加靈活的長期護理保險制度。

長期目標是將所有需要照護服務的殘疾人和失能老年人納入長期護理保險的受益對象，建立為所有需要照護服務的殘疾人和失能老年人的長期護理保險制度，并且致力于減少殘疾或失能的發(fā)生和殘疾程度，同時滿足殘疾預防和護理服務需求的老殘一體化的社會福利服務體系，實現(xiàn)失能人群“最高可能的生活質(zhì)量”和“獨立、自主、參與、個人充實和人類尊嚴”的終極目標。