魏 裕，張靜瑩，王 君

（廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院口腔系，廣東 東莞 523820）

根管治療牙選擇何種方式進行修復(fù)是目前臨床上研究的熱點。有研究指出，對于根管治療后的牙體缺損，可根據(jù)其缺損范圍的大小選擇不同的修復(fù)方式（如直接充填、纖維樁加強樹脂核修復(fù)、髓腔固位冠修復(fù)或全瓷高嵌體修復(fù)等）對其進行修復(fù)[1]。根管治療后牙體缺損的修復(fù)方式多種多樣，其中復(fù)合樹脂直接充填修復(fù)體現(xiàn)了目前臨床上倡導(dǎo)的微創(chuàng)修復(fù)理念[2]。近年來，隨著牙體微創(chuàng)治療理念的不斷發(fā)展、粘接技術(shù)的不斷完善，對根管治療牙Ⅰ類洞進行直接充填修復(fù)的方法在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，并顯現(xiàn)出良好的效果[3-4]。有研究指出，進行根管治療牙直接充填修復(fù)的遠(yuǎn)期效果與髓腔牙本質(zhì)的粘接性能密切相關(guān)。相關(guān)的研究表明，在應(yīng)用水濕粘接技術(shù)進行根管治療牙直接樹脂充填修復(fù)時，過量的水常會導(dǎo)致滲透樹脂單體的聚合不理想，從而可使疏水性樹脂發(fā)生相分離。隨著時間的推移，其混合層會發(fā)生降解，從而可導(dǎo)致粘接耐久性的下降。Tay 等[5]創(chuàng)新性地提出了乙醇濕粘接技術(shù)，其認(rèn)為乙醇可以置換多余的水分并保持膠原纖維不塌陷，從而可形成比水濕粘接更牢固的混合層，提高牙本質(zhì)粘接的耐久性。本課題組的前期研究中證實乙醇濕粘接技術(shù)可提高髓腔牙本質(zhì)的粘接耐久性[6]。本文對在廣東醫(yī)科大學(xué)門診部口腔科就診的90例需進行根管治療后Ⅰ類洞直接樹脂充填修復(fù)的患者進行研究，旨在對比乙醇濕粘接技術(shù)與傳統(tǒng)水濕粘接技術(shù)在根管治療牙直接樹脂充填修復(fù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年9 月至2019 年9 月在廣東醫(yī)科大學(xué)門診部口腔科就診的90 例需進行根管治療后Ⅰ類洞直接樹脂充填修復(fù)的牙髓炎或根尖炎患者。這些患者均知情并同意參與本研究，其平均年齡為22 歲；其中有男性46 例，女性44 例；其中患牙為第一磨牙的患者有53 例，患牙為第二磨牙的患者有37 例。根據(jù)應(yīng)用粘接技術(shù)的不同將其分為試驗組（45 例，共有患牙45 顆）與對照組（45 例，共有患牙45 顆）。試驗組患者中患牙為第一磨牙的患者有26 例，患牙為第二磨牙的患者有19 例。對照組患者中患牙為第一磨牙的患者有27 例，患牙為第二磨牙的患者有18 例。

1.2 研究對象的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患牙為磨牙；患牙窩洞的洞形為Ⅰ類（如圖1），四壁均存在，厚度≥1mm，且無其他牙體組織缺損；經(jīng)完善的根管治療后無不適，根尖周組織無異常，牙周健康，口腔衛(wèi)生狀況良好；能夠配合治療后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：根尖周有暗影；存在夜磨牙癥。

圖1 磨牙Ⅰ類洞形

1.3 方法

對兩組患者的患牙進行完善的根管治療后，均采用流體樹脂封閉根管口。為試驗組患者應(yīng)用乙醇濕粘接技術(shù)進行根管治療后Ⅰ類洞直接樹脂充填修復(fù)，方法是：在橡皮障隔濕下，用37% 磷酸（DENTSPLY，GERMANY）酸蝕15 s，使用三用槍進行水汽沖洗15 s。用小棉球吸干多余水分，在髓腔內(nèi)注滿無水乙醇，1 min 后再注滿1 次，然后用棉球吸去多余的乙醇。保持髓腔表面的濕潤，直接均勻涂布粘接劑（3M Adper Dental Adhesive，U.S.A），用氣槍輕柔吹勻，使溶劑、水分揮發(fā)。光照20 s 后，進行樹脂（3M Z350）充填修復(fù)。為對照組患者應(yīng)用傳統(tǒng)水濕粘接技術(shù)進行根管治療后Ⅰ類洞直接樹脂充填修復(fù)，方法是：在橡皮障隔濕下進行洞形預(yù)備，用37% 磷酸酸蝕15 s，用三用槍進行水汽沖洗15 s。用小棉球吸干多余水分，均勻涂布粘接劑，用氣槍輕柔吹勻，使溶劑、水分揮發(fā)。光照20 s 后，進行樹脂（3M Z350）充填修復(fù)。以上臨床操作均由同一名醫(yī)師完成。

1.4 療效評價

分別于修復(fù)后12 個月、24 個月對兩組患者進行隨訪，由兩名醫(yī)師對其充填修復(fù)效果進行雙盲臨床評價。根據(jù)修正后的美國公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（US public health service criteria，USPHS）進行充填修復(fù)效果的評價。具體的評價標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 Ⅰ類洞缺損樹脂直接充填修復(fù)效果的評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析

對本研究中的數(shù)據(jù)使用SPSS16.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在完成樹脂直接充填修復(fù)后12 個月復(fù)查時，所有病例的修復(fù)效果均較好。除對照組患者中有1 例患者發(fā)生修復(fù)體邊緣著色外，其余患者在修復(fù)體邊緣的密合性、邊緣著色方面均未出現(xiàn)異常，且均未發(fā)生修復(fù)體折裂、脫落和繼發(fā)齲。在完成樹脂直接充填修復(fù)后24 個月復(fù)查時，對照組患者中有8 例患者發(fā)生修復(fù)體邊緣著色〔其中有2 例患者合并發(fā)生繼發(fā)齲（如圖2），有2 例患者合并發(fā)生修復(fù)體邊緣密合不良〕；試驗組患者中有2 例患者發(fā)生修復(fù)體邊緣著色，有1例患者發(fā)生修復(fù)體邊緣密合不良。詳見表2。在完成樹脂直接充填修復(fù)后24 個月，兩組患者修復(fù)體邊緣著色的發(fā)生情況相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.906，P=0.048）；兩組患者修復(fù)體折裂、修復(fù)體脫落、修復(fù)體邊緣密合不良、繼發(fā)齲的發(fā)生情況相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組患者的修復(fù)成功率為82.22%（37/45），試驗組患者的修復(fù)成功率為93.33%（42/45）。兩組患者的修復(fù)成功率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.589，P=0.107）。兩組患者的總體修復(fù)成功率為87.78%。

圖2 修復(fù)體邊緣著色合并繼發(fā)齲

表2 臨床評價結(jié)果（例）

3 討論

3.1 根管治療牙樹脂直接充填修復(fù)

本研究是以對比乙醇濕粘接技術(shù)與傳統(tǒng)水濕粘接技術(shù)在根管治療牙直接樹脂充填修復(fù)中應(yīng)用效果為目的的隨機、雙盲、對照臨床研究。根管治療牙受營養(yǎng)和水分缺失、開髓孔導(dǎo)致髓頂牙體組織缺失等因素的影響，易在受力情況下發(fā)生折裂。對于存在兩個或兩個以上缺損壁的根管治療牙，進行全冠或高嵌體修復(fù)是最佳的修復(fù)方式[1]。有研究指出，對Ⅰ類洞采用樹脂直接充填，可獲得良好的遠(yuǎn)期臨床修復(fù)療效[3-4]。且該種修復(fù)方法具有對剩余牙體組織切割磨除量少、洞形牙體預(yù)備要求不高及可恢復(fù)良好的牙體外形等優(yōu)勢，較契合牙體微創(chuàng)修復(fù)治療理念[2]。另外，該修復(fù)治療的費用也較低。本研究的結(jié)果顯示，進行根管治療牙Ⅰ類洞直接充填修復(fù)可獲得良好的臨床修復(fù)效果（兩組患者的總體修復(fù)成功率高達87.78%）。

3.2 根管治療牙直接充填修復(fù)中髓腔牙本質(zhì)的粘接特性

髓腔牙本質(zhì)存在以下特點：表面殘留有牙髓組織、具有前期牙本質(zhì)和繼發(fā)性牙本質(zhì)、牙本質(zhì)小管直徑和密度較大、管周牙本質(zhì)多而管間牙本質(zhì)少、缺乏典型的玷污層、粘接效果欠佳。本課題組的前期研究中證實乙醇濕粘接技術(shù)可提高髓腔牙本質(zhì)的粘接耐久性[6]，故本研究進一步將該項技術(shù)應(yīng)用于臨床根管治療后Ⅰ類洞髓腔牙本質(zhì)的粘接，以驗證其相關(guān)應(yīng)用效果。對于活髓牙，該技術(shù)是否同樣適用，需要更多的研究來證實[7]。

3.3 簡化乙醇濕粘接技術(shù)的應(yīng)用

乙醇濕粘接技術(shù)是基于組織包埋技術(shù)發(fā)展而來的一種粘接技術(shù)。以往臨床上在進行乙醇濕粘接時，主要是采用“全化學(xué)脫水方案”，即使用一系列濃度遞增的乙醇依次處理牙本質(zhì)表面（50%、70%、80%、95% 和100%）各3 次，每次持續(xù)30 s。但該方案費時（總用時3 ～4 min）且操作繁瑣[8]。有研究者認(rèn)為，僅使用100% 乙醇就足以實現(xiàn)同樣的脫水效果[9]。本研究中采用了前期研究中所使用的簡化乙醇濕粘接技術(shù)，即在髓腔內(nèi)注滿無水乙醇1 min 后重復(fù)注滿1 次。研究表明，此簡化方法可獲得良好的粘接界面和粘接效果[10]。

3.4 乙醇濕粘接技術(shù)可提高牙本質(zhì)粘接強度和粘接耐久性

目前，研究者普遍認(rèn)為樹脂與牙本質(zhì)粘接界面的退化機制主要有兩個：其中一個機制是樹脂的緩慢水解作用，而另一個機制是粘接界面牙本質(zhì)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPS）和半胱氨酸組織蛋白酶（CTS）在水分存在下對缺少樹脂包裹的裸露膠原纖維具有降解作用[11-12]。傳統(tǒng)的水濕粘接技術(shù)中過量的水會導(dǎo)致牙科粘接劑的聚合不全、相分離和納米滲漏，從而可影響樹脂- 牙本質(zhì)界面的耐久性。如何減少或置換出牙本質(zhì)粘接界面脫礦膠原纖維中游離/ 松散結(jié)合的水分，以提高牙本質(zhì)粘接強度和耐久性是一個重要的研究課題?；谒疂裾辰哟嬖诘谋锥耍掖紳裾辰蛹夹g(shù)被提出，并被證明可置換牙本質(zhì)中過量的水，促進樹脂的滲入，且不易發(fā)生混合層的納米滲漏[13]；此外膠原纖維完全被樹脂包裹避免了基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPS）對膠原纖維的水解作用[14]，從而可增加牙本質(zhì)粘接的耐久性[15-16]。有研究表明，簡化的乙醇濕粘接技術(shù)可獲得與梯度乙醇潤濕類似的粘接強度和耐久性[17]。

綜上所述，對根管治療牙Ⅰ類洞采用樹脂直接充填可獲得較好的臨床修復(fù)效果，乙醇濕粘接技術(shù)可以提高相關(guān)臨床遠(yuǎn)期修復(fù)效果，但相關(guān)乙醇潤濕方法是否可以應(yīng)用于臨床活髓牙的粘接還有待進一步的研究來證實。