朱傳和

(河南省羅山縣中醫(yī)院·河南 羅山 464200)

腸易激綜合征(IBS)是消化系統(tǒng)的心身疾病之一，以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀，與排便相關(guān)或伴隨排便習(xí)慣如頻率和(或)糞便性狀改變，且未發(fā)現(xiàn)能解釋這些癥狀的器質(zhì)性疾病[1]。IBS臨床可分為腹瀉型、便秘型、混合型及未定型4種亞型，其中腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)在我國(guó)發(fā)病率較高，在我國(guó)南方一項(xiàng)調(diào)查顯示IBS-D占IBS患者人群的74.1%[2]。發(fā)病原因尚不明確，可能與情緒、飲食、內(nèi)臟高敏感性、腸道菌群失調(diào)等有關(guān)；目前認(rèn)為IBS的病理生理機(jī)制是多因素共同作用導(dǎo)致的腸-腦互動(dòng)異常[3]。各個(gè)年齡段均可發(fā)病，以中青年居多，無(wú)明顯性別與地域差異。IBS嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、工作、生活和心理健康，多伴有焦慮、抑郁、神經(jīng)質(zhì)等心理異常。目前治療目標(biāo)在于改善患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。西醫(yī)常用藥物包括解痙劑、止瀉劑、腸道不吸收的抗生素、益生菌、神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑等，雖然緩解癥狀有效，尚不能達(dá)到令人滿意的效果，且不宜長(zhǎng)期服用，臨床依從性差。中醫(yī)藥治療IBS-D從整體觀念出發(fā)，辨證與辨病相結(jié)合，可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行相應(yīng)的個(gè)體化治療，IBS也是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種[4]。筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)自擬痛瀉消湯治療IBS-D肝氣乘脾患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年10月— 2021年6月本院就診的IBS-D患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。觀察組40例，男性患者19例，女性患者21例；年齡18～68歲，平均(43.27±5.51)歲；病程1～10年，平均(4.22±1.14)年。對(duì)照組40例，男性患者16例，女性患者24例；年齡18～65歲，平均年齡(42.83±4.98)歲；病程1～10年，平均(4.34±1.32)年。兩組患者基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合2020年中國(guó)腸易激綜合征專家共識(shí)意見[1]的腸易激綜合征腹瀉型臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)相關(guān)檢查以排除相關(guān)器質(zhì)性疾?。?)符合中醫(yī)“泄瀉”肝氣乘脾辨證標(biāo)準(zhǔn)[5]，癥見糞質(zhì)稀薄、大便次數(shù)增多；常伴腹痛、腹脹，常因抑郁惱怒而加重，舌淡紅、脈弦；3)年齡18～70歲；4)患者本人簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)患有其他腸道器質(zhì)性疾病者；2)中醫(yī)辨證屬其他證型者；3)藥物導(dǎo)致的腹痛、腹瀉患者；4)對(duì)本方案中藥物成分過敏者；5)正在接受其他臨床試驗(yàn)者；6)伴有認(rèn)知功能障礙不能配合完成研究?jī)?nèi)容的患者。

2 方法

2.1 治療方法 觀察組：采用自擬痛瀉消湯治療，1 劑/日，水煎取汁300 mL，早晚分服，14 d為1 個(gè)療程，治療2個(gè)療程。處方：炒白術(shù)15 g、炒白芍15 g、炒陳皮10 g、防風(fēng)10 g、柴胡10 g、枳實(shí)15 g、茯苓15 g、龍骨30 g(打碎先煎)、牡蠣30 g(打碎先煎)、合歡皮15 g、炙甘草10 g；脾虛濕盛者加白扁豆、薏苡仁、山藥；食欲不振者加雞內(nèi)金、 山楂；兼陽(yáng)虛者加吳茱萸、補(bǔ)骨脂。對(duì)照組：口服馬來酸曲美布汀膠囊(瑞健，山西振東安特生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040713)，0.2 g/次，3次/日，14 d為1個(gè)療程，治療兩個(gè)療程。治療期間注意建立良好的醫(yī)患關(guān)系，保持溝通，使患者建立信任感；指導(dǎo)患者注意調(diào)整飲食和生活方式、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免敏感飲食，以防誘發(fā)和癥狀加重。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中“泄瀉”有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定。

2.3 觀察指標(biāo) 1)中醫(yī)癥狀評(píng)分：治療前后對(duì)腹痛、腹瀉、腹脹、遇惱怒加重等癥狀體征按無(wú)、輕度、中度、重度4 級(jí)進(jìn)行評(píng)分,分值為 0～3分，分值越高,表示癥狀越嚴(yán)。2)IBS嚴(yán)重程度評(píng)分(IBS severity score，IBS-SSS)[7]：IBS-SSS量表有5項(xiàng)內(nèi)容(腹痛程度、頻率和腹脹程度、排便滿意度及對(duì)生活的影響)，總分500 分，<75 分為緩解期，輕度(75～175 分)，中度(175～300 分)，重度(>300 分)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者療效比較 見表2。

表2 兩組患者療效比較[例(%)]

3.2 兩組患者治療前后癥狀、體征評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后癥狀、體征評(píng)分比較分)

3.3 兩組患者治療前后IBS-SSS評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后IBS-SSS評(píng)分比較分)

4 討論

IBS-D的發(fā)病原因尚不十分明確，可能與與下列因素有關(guān)：①腸道動(dòng)力學(xué)的異常：腸道對(duì)各種生理上的和非生理上的刺激如進(jìn)食寒冷、辛辣、油膩等刺激性食物時(shí)，動(dòng)力反應(yīng)過強(qiáng)，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)；②內(nèi)臟高敏感性：IBS患者腸道擴(kuò)張的疼痛閾值顯著低于正常人，更容易產(chǎn)生腹部疼痛的癥狀；③腦腸系的超敏反應(yīng)：IBS-D患者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常調(diào)節(jié)；④腸道微生態(tài)失調(diào)：IBS-D型患者腸道內(nèi)乳酸菌和雙歧桿菌數(shù)量明顯減少[8]；⑤精神心理障礙：IBS-D患者存在焦慮抑郁等情緒的概率和程度顯著高于正常人[9]，腸道的應(yīng)激反應(yīng)更敏感更強(qiáng)烈，臨床發(fā)現(xiàn)此類患者多有社會(huì)，家庭壓力以及情志不暢等因素。馬來酸曲美布汀為阿片受體激動(dòng)劑，對(duì)胃腸動(dòng)力具有雙向調(diào)節(jié)作用。胃腸道處于高動(dòng)力狀態(tài)下，馬來酸曲美布汀可通過抑制乙酰膽堿釋放降低胃腸道平滑肌動(dòng)力；胃腸道處于低動(dòng)力狀態(tài)時(shí)，該藥能夠通過抑制腎上腺素釋放，增強(qiáng)胃腸道平滑肌動(dòng)力，促進(jìn)其恢復(fù)正常，臨床用藥安全性較高[10]。臨床報(bào)道顯示馬來酸曲美布汀治療IBS可促進(jìn)腹痛、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀改善，降低誘發(fā)IBS患者出現(xiàn)胃腸道運(yùn)動(dòng)、感覺及分泌功能異常的腸神經(jīng)系統(tǒng)重要神經(jīng)遞質(zhì)水平[11]。

IBS-D屬于中醫(yī)“泄瀉”“腹痛”范疇，感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)、病后體虛、稟賦不足是主要發(fā)病誘因[12]；病位在腸，與肝脾關(guān)系密切，腎、肺也有一定關(guān)系。中醫(yī)臨床辨證此類患者初期多為肝氣郁結(jié)，焦慮、抑郁均為IBS的高危因素[13]；氣機(jī)不暢，則引發(fā)腹痛；肝失疏泄，肝氣橫逆乘脾，影響脾之運(yùn)化，水濕內(nèi)生，濕盛則濡泄(《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》)；濕邪致病纏綿難去，故病程綿長(zhǎng)。有學(xué)者認(rèn)為IBS-D之“痛”責(zé)之木旺克土，“瀉”責(zé)之脾虛濕盛[14]。肝郁為始動(dòng)因素，脾虛濕盛為核心病機(jī)。

自擬痛瀉消湯以《丹溪心法》之痛瀉要方為基本方，取炒白術(shù)健脾補(bǔ)中、燥濕利水；白芍平肝緩急止痛，；陳皮理氣和中、醒脾燥濕，既能助白術(shù)健脾運(yùn)，又能協(xié)白芍理氣緩急；防風(fēng)為脾經(jīng)引經(jīng)藥，燥濕止瀉，與術(shù)、白相合散肝健脾、祛濕止瀉。加柴胡、枳實(shí)疏肝解郁、行氣止痛；茯苓健脾滲濕；龍骨、牡蠣平肝安神、收斂固澀；合歡皮解肝郁、悅心神；甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和藥性、緩急止痛。

本文結(jié)果可見：兩組患者經(jīng)治療后觀察組有效率為92.5.%、痊愈率27.5%；對(duì)照組有效率為87.5%、痊愈率為15.0%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，痊愈率和有效率均P<0.05。治療后，兩組患者腹痛、腹瀉、腹脹等癥狀與治療前比較評(píng)分均降低(P<0.05)，IBS-SSS評(píng)分明顯降低(P<0.05)；痛瀉消湯治療的觀察組治療后腹痛、腹瀉、腹脹等癥狀及IBS-SSS評(píng)分均低于馬來酸曲美布汀治療的對(duì)照組(均P<0.05)。

綜上，自擬痛瀉消湯治療腹瀉型腸易激綜合征肝氣乘脾證可明改善腹痛、腹瀉、腹脹等癥狀，減輕IBS嚴(yán)重程度，提高總有效率和痊愈率；其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究探討。