張玉奇，張守紅，矯 健，孔麗娟

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·黑龍江 哈爾濱 150001)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)又稱冠心病，是心內(nèi)科常見(jiàn)疾病，由冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞所致的心肌缺血缺氧臨床綜合征。CHD是一種慢性疾病，其治療周期較長(zhǎng)，易引起高齡病人焦慮、抑郁等消極情緒，導(dǎo)致治療依從性下降，心血管事件的發(fā)生率也會(huì)隨之升高[1]。根據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》報(bào)道推算，我國(guó)現(xiàn)有CHD患者1 139萬(wàn)人，CHD住院患者抑郁患病率為 51%，重度抑郁為0.5%25.4%[2]。中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，持續(xù)抑郁癥狀與心血管病風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高呈顯著相關(guān)[3]。老年患者作為CHD高發(fā)群體，臨床上常有因睡眠障礙、敏感、悲觀、情緒低落等焦慮、抑郁情緒進(jìn)而誘發(fā)或?qū)е虏∏榧又豙4]。因此臨床上在治療老年CHD的同時(shí)要注意改善患者焦慮、抑郁情緒[5]。臨床研究表明，耳穴壓豆配合穴位貼敷能夠有效地減少心絞痛的發(fā)病次數(shù)和頻率[6-7]。實(shí)施耳穴壓豆結(jié)合心理護(hù)理對(duì)冠心病心絞痛患者可明顯改善其心絞痛癥狀，緩解其負(fù)性情緒[8]。本臨床觀察旨在以耳穴壓豆聯(lián)合穴位貼敷為干預(yù)措施，探討其對(duì)老年CHD患者抑郁、焦慮情緒的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2020年4月—2021年10月黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院心內(nèi)科收治的90例老年冠心病伴焦慮、抑郁患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組45例和觀察組45例。觀察組男性患者21例、女性患者24例；平均年齡(66.43±2.85)歲；冠心病病程1～20年，平均(11.92±2.15)年; 焦慮、抑郁病程2～7年，平均(3.21±1.32)年；HAMA(15.33±5.13)分；HAMD(26.03±2.73)分。對(duì)照組中男性患者20例、女性患者25例；平均年齡(65.51±2.38)歲；冠心病病程1～19年，平均(12.21±2.31)年；焦慮、抑郁癥病程1～7年，平均(3.37±1.26)年；HAMA(15.54±5.12)分；HAMD(26.15±2.52)分。兩組患者的性別、年齡、病程及HAMA、HAMD評(píng)分等一般資料均衡可比，統(tǒng)計(jì)結(jié)果均顯示P>0.05。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2)氣滯血瘀型胸痹診斷：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002 年試行版)中相關(guān)內(nèi)容[10]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述CHD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡65～89歲；3)HAMD評(píng)分≥17 分，HAMA評(píng)分≥14 分；4)具有完整的臨床資料；5)依從性良好，且簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)伴嚴(yán)重軀體疾病者；2)伴嚴(yán)重意識(shí)障礙、精神障礙性疾病者；3)合并肝、腎等其他臟器嚴(yán)重功能障礙者；4)有皮膚破損或瘢痕體質(zhì)者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)病情急性加重行其他治療者；2)因過(guò)敏、嚴(yán)重不良反應(yīng)等不能繼續(xù)治療者；3)未能如期按照臨床觀察方案治療者。

2 方法

2.1 治療方法 1)對(duì)照組入院后進(jìn)行中醫(yī)心內(nèi)科常規(guī)治療(調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集、活血化瘀等治療，心絞痛發(fā)作時(shí)給予舌下含服硝酸甘油)和中醫(yī)辨證施護(hù)及健康指導(dǎo)，同時(shí)予以耳穴壓豆治療。耳穴壓豆具體方法：將患者耳部暴露后用75%酒精棉球擦拭消毒，在5 mm×5 mm脫敏膠布中間粘一顆王不留行籽(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院中藥局提供)后分別固定于耳穴神門、失眠點(diǎn)、交感、皮質(zhì)下、心、肝、脾等特定耳穴；每日每穴按壓3～5次，每次2 min，患者感覺(jué)有麻、酸、脹為正常現(xiàn)象，雙耳交替進(jìn)行，每24 h更換1次，療程2周。耳穴壓豆治療注意事項(xiàng)：①耳廓皮膚有炎癥或凍傷者不宜采用；②如對(duì)膠布過(guò)敏者，可用粘合紙代之；③夏天易出汗，注意防膠布潮濕或皮膚感染；④貼壓耳穴應(yīng)注意防水，以免脫落；⑤對(duì)疲勞、精神高度緊張、過(guò)度饑餓、年老體弱者按壓力度宜輕。2)觀察組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位貼敷。穴位貼敷具體方法：將丹參、酸棗仁、遠(yuǎn)志、柴胡、郁金飲片(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院中藥局提供)按等份混合研末，過(guò)80 目篩后用生姜汁調(diào)勻成膏狀，裝罐備用，制膏的過(guò)程要求無(wú)菌、清潔、常溫。用時(shí)取適量置入直徑1.0 cm×0.5 cm高度的穴位貼紙中，選取心俞、內(nèi)關(guān)、膻中、膈俞、三陰交進(jìn)行穴位貼敷，貼敷時(shí)間每日1次，每次3 h，療程2周。穴位貼敷注意事項(xiàng)：①患者貼敷前應(yīng)局部清洗，衣著清涼，避免汗出過(guò)多；貼敷期間如有不適需及時(shí)告知醫(yī)生；②貼敷期間，飲食宜清淡；③避免空調(diào)冷風(fēng)直接吹到貼敷部位；④遇發(fā)熱外感時(shí)暫停貼敷。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 1)根據(jù)《心臟病學(xué)》[11]中療效判定標(biāo)準(zhǔn)判斷冠心病療效,分治愈、好轉(zhuǎn)、未愈。2)焦慮、抑郁癥療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)》[12]和《精神科評(píng)定量表手冊(cè)》[13]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。基本治愈：焦慮、抑郁癥狀消失，HAMA、HAMD評(píng)分減分率≥75%；顯效：焦慮、抑郁癥狀基本消失，減分率≥50%；有效：焦慮、抑郁癥狀減輕，減分率≥25%；無(wú)效：焦慮、抑郁癥狀無(wú)改善，減分率<25%。

2.3 觀察指標(biāo) 采用HAMA量表和HAMD量表評(píng)分觀察兩組患者入院前、治療2周后的焦慮、抑郁情緒變化[14]：HAMA共計(jì)14項(xiàng)，HAMD共計(jì)24項(xiàng)，HAMA、HAMD分值越高說(shuō)明患者焦慮、抑郁程度越重。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 樣本脫落情況 兩組患者觀察治療2周后對(duì)照組脫落3例，均為病情急性加重行其他治療者；觀察組脫落1例，為未能堅(jiān)持規(guī)范診療者。進(jìn)入統(tǒng)計(jì)患者對(duì)照組42例，觀察組44例。

3.2 觀察組與對(duì)照組患者冠心病療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者冠心病療效比較(例)

3.3 觀察組與對(duì)照組焦慮、抑郁療效比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者焦慮、抑郁療效比較(例)

3.4 治療前后觀察組與對(duì)照組患者焦慮、抑郁評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者HAMD、HAMA評(píng)分比較分)

4 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人口老齡化等問(wèn)題的日益凸顯，心血管病的發(fā)病率持續(xù)增高，居我國(guó)居民死亡率的首位[1]，而情緒因素為獨(dú)立于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素之外可影響CHD發(fā)病率和死亡率的重要因素[15]。焦慮、抑郁等負(fù)性情緒是老年CHD患者突發(fā)急性心肌梗死或病情惡化的常見(jiàn)誘因之一?；颊唛L(zhǎng)期處于焦慮的狀態(tài)又會(huì)加重冠心病病情，導(dǎo)致惡性循環(huán)的發(fā)生。因此在臨床治療冠心病時(shí)要及時(shí)關(guān)注患者的心理情緒，并及時(shí)給予干預(yù)，提高患者的生命質(zhì)量和治療效果[16]。

冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”等范疇，病位在心；心為君主之官，主血脈又藏神，具有主司意識(shí)、思維、情志等精神活動(dòng)的作用，患者久病胸痹、心痛易思慮擔(dān)憂，思慮過(guò)度又傷及心脾，耗傷心血，心失所養(yǎng)，神失所藏，導(dǎo)致心神不安[17]。焦慮、抑郁屬中醫(yī)“郁癥”范疇，病位主要在肝，涉及心、脾、腎，乃七情所致，其基本病機(jī)為肝失疏泄[18]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心與肝密切相關(guān)。心主血脈而藏神，肝主疏泄而藏血，二者對(duì)情志有重要的調(diào)節(jié)作用。因情志不調(diào)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，血行瘀滯，心脈痹阻而發(fā)胸痹、心痛。因此，冠心病合并焦慮、抑郁的基本病機(jī)為氣滯血瘀，中醫(yī)藥治療當(dāng)以活血化瘀、疏肝解郁、通絡(luò)止痛為主要原則。

中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為耳穴與五臟六腑、四肢百骸關(guān)系密切，心、肝、脾、肺、腎五臟經(jīng)絡(luò)注于耳，耳穴按壓能調(diào)節(jié)臟腑功能、疏通經(jīng)脈。筆者選取耳部神門、交感、心、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、腎上腺等耳穴。其中神門、交感具止痛之效，心耳穴具強(qiáng)心、安神、補(bǔ)心之效，腎上腺耳穴可行氣化瘀、活血，皮質(zhì)下耳穴具有安神補(bǔ)腦、通經(jīng)活絡(luò)之效，交感、內(nèi)分泌耳穴可調(diào)節(jié)神經(jīng)功能；諸耳穴聯(lián)合應(yīng)用共奏活血通絡(luò)止痛、安神補(bǔ)腦養(yǎng)心之功效。根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，穴位通過(guò)經(jīng)絡(luò)與臟腑密切相關(guān)，運(yùn)用穴位貼敷療法，作用于體表腧穴相應(yīng)的皮部，通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)和調(diào)整，糾正陰陽(yáng)的盛衰，改善氣血的運(yùn)行。筆者采用中藥穴位貼敷藥貼透皮給藥干預(yù)治療，穴位選取心俞、膻中、內(nèi)關(guān)、膈俞、三陰交以達(dá)寬胸下氣、安神止痛、暢通經(jīng)脈之效。心俞為心之背俞穴，具有鎮(zhèn)靜安神的作用。心包之募穴是膻中穴，具有寬胸理氣、活血止痛的功效，針對(duì)心絞痛患者可安神定悸，除煩止痛。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，具有理氣寬胸之功效。八會(huì)穴之血會(huì)-膈俞穴具有理氣寬中、活血通絡(luò)的功效，可改善冠脈血流，營(yíng)養(yǎng)心肌[19]。三陰交穴為足部三條陰經(jīng)中氣血物質(zhì)交會(huì)處，具有調(diào)肝滋腎、養(yǎng)心安神的功效[20]。藥貼中柴胡、郁金疏肝解郁，遠(yuǎn)志與酸棗仁養(yǎng)心安神，丹參活血止痛、安神除煩；諸藥共用奏疏肝解郁、養(yǎng)心安神、活血止痛之效。筆者對(duì)冠心病伴焦慮、抑郁患者采用上述兩種干預(yù)措施聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果表明，無(wú)論在治療冠心病療效上還是焦慮、抑郁療效比較上觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；且治療后，觀察組在HAMD 評(píng)分、HAMA評(píng)分上也顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。提示中醫(yī)耳穴壓豆聯(lián)合穴位貼敷可減輕老年CHD患者合并焦慮、抑郁的負(fù)性情緒，提高冠心病治療的臨床療效。中醫(yī)耳穴壓豆與中藥穴位貼敷是我國(guó)特有的中醫(yī)外治療法，具有穴位治療和藥物透皮給藥的雙重治療作用、同時(shí)還有避免肝臟首過(guò)效應(yīng)、無(wú)胃腸道的刺激、安全性高、操作簡(jiǎn)便、患者易接受的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，中醫(yī)耳穴壓豆聯(lián)合穴位貼敷對(duì)老年CHD合并焦慮、抑郁患者療效確切，并具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣借鑒。