項(xiàng)晶晶，胡寶林，史丹瓊，鄭際芳

(浙江骨傷醫(yī)院·浙江 杭州 310015)

鎖骨骨折為骨科常見(jiàn)病，多見(jiàn)于車禍傷患者和愛(ài)好運(yùn)動(dòng)的青壯年男性，主要表現(xiàn)為骨折處疼痛、腫脹及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，若得不到及時(shí)有效的治療，易并發(fā)骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，可嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)能力。鎖骨中段骨折是鎖骨骨折最常見(jiàn)的類型，常由間接暴力所致，西醫(yī)常采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療，同時(shí)結(jié)合肩部制動(dòng)，口服洛索洛芬鈉片等抗炎止痛藥物，大部分患者骨折愈合良好，但少部分患者骨折愈合緩慢或不愈合，影響日后生活質(zhì)量[1-2]。中醫(yī)分期施治骨折，在促進(jìn)骨折愈合和減少并發(fā)癥方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3-4]。筆者于2018年3月—2020年12月在鎖骨鋼板內(nèi)固定術(shù)基礎(chǔ)上，自擬接骨Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 號(hào)中藥協(xié)定方，分別用治早中后三期鎖骨中段骨折32例，收效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院收治的鎖骨中段骨折患者64例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組32例和觀察組32例。對(duì)照組男性21例，女性11例；年齡23～65歲，平均(37.25±7.49)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間5～67 h，平均(18.73±2.91)h；左側(cè)鎖骨骨折13例，右側(cè)鎖骨骨折15例，雙側(cè)鎖骨骨折4例；致傷原因：交通事故傷20例，高空墜落傷9例，重物砸傷3例；骨折類型：粉碎性骨折17例，橫斷骨折5例，斜形骨折10例。觀察組男性20例，女性12例；年齡26～67歲，平均(37.16±7.58)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間6～68 h，平均(18.64±2.98)h；左側(cè)鎖骨骨折14例，右側(cè)鎖骨骨折15例，雙側(cè)鎖骨骨折3例；致傷原因：交通事故傷22例，高空墜落傷8例，重物砸傷2例；骨折類型：粉碎性骨折19例，橫斷骨折4例，斜形骨折9例。2組患者一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》[5]中“鎖骨骨折”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡20～70歲，且受傷至手術(shù)時(shí)間≤72 h；3)患者自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤等引起的病理性骨折者；2)伴有骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍者；3)伴有嚴(yán)重肝、腎功能不全者；4)伴有腦梗死、心房顫動(dòng)等疾病需長(zhǎng)期抗凝治療者；5)不能耐受手術(shù)和中藥治療者。

2 方法

2.1 治療方法 2組患者均行鎖骨鋼板內(nèi)固定：患者取仰臥位，墊高肩胛部，常規(guī)消毒，采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，于骨折處作與鎖骨平行的長(zhǎng)約5 cm的橫向切口，切開(kāi)頸闊肌和骨膜，充分暴露骨折端，徹底清理肉芽組織和血腫，然后部分復(fù)位碎骨塊，對(duì)于較大的蝶形碎骨，則用克氏針作臨時(shí)固定，恰當(dāng)復(fù)位后，將解剖型鎖定鋼板固定于鎖骨上方，在骨折近端和遠(yuǎn)端分別打入固定螺釘，用生理鹽水沖洗術(shù)野后逐層縫合切口，術(shù)后預(yù)防性抗感染治療2 d，并用三角巾懸吊患肢4周。早期可作腕、肘關(guān)節(jié)屈伸及用力握拳等鍛煉, 中后期逐漸做肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和外展等運(yùn)動(dòng)。觀察組加服中藥，采用三期分治方法，早期(術(shù)后1～14 d)口服接骨Ⅰ號(hào)方(川芎9 g，延胡索9 g，紅花10 g，降香6 g，當(dāng)歸10 g，蘇木10 g，三七粉6 g(沖服)，沒(méi)藥10 g，乳香10 g，郁金12 g，天花粉12 g，澤蘭15 g)；中期(術(shù)后15～28 d)口服接骨Ⅱ號(hào)方(紅花10 g，當(dāng)歸10 g，桃仁9 g，赤芍12 g，丹參15 g，牡丹皮12 g，生地黃15 g，地龍9 g，土鱉蟲(chóng)9 g，骨碎補(bǔ)15 g，續(xù)斷15 g，甘草6 g)；后期(術(shù)后>28 d)口服接骨Ⅲ號(hào)方(紅花10 g，當(dāng)歸10 g，骨碎補(bǔ)15 g，續(xù)斷15 g，牛膝15 g，五加皮9 g，杜仲9 g，伸筋草15 g，透骨草15 g，桑寄生12 g，黃芪12 g)。均為每天1 劑，煎取300 mL藥汁，分早晚2次溫服，共服用2個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo) 1)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)[6]：觀察2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。2)日常生活自理能力：采用功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM)量表[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括進(jìn)食、梳洗修飾、穿上衣、穿褲子、洗澡、上廁所共6個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1～7分，得分越高，則自理能力越強(qiáng)。3)術(shù)后并發(fā)癥：記錄2組患者術(shù)后骨折畸形愈合、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見(jiàn)表1。

表1 2 組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

3.2 2 組患者治療后日常生活自理能力評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組患者治療后日常生活自理能力評(píng)分比較分)

3.3 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見(jiàn)表3。

表3 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

4 討論

鎖骨在胸骨柄與肩峰之間，呈S形彎曲，是唯一連接上肢與軀干之間的骨性支架，參與構(gòu)成了胸鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)，因鎖骨位于人體表淺處，受到較大外力時(shí)易發(fā)生骨折，因此，鎖骨骨折是臨床常見(jiàn)的創(chuàng)傷性骨折之一，發(fā)生率占全身骨折的5%～10%，而鎖骨骨折絕大多數(shù)發(fā)生在中段，所占比例高達(dá)80%[8-9]。鎖骨中段骨折是指在胸鎖乳突肌鎖骨附著點(diǎn)外側(cè)與喙鎖韌帶起點(diǎn)內(nèi)側(cè)段之間發(fā)生的骨折，因鎖骨附著的肌肉不同，骨折后移位表現(xiàn)形式也不同，由于胸大肌和上肢自身重力的影響，遠(yuǎn)骨折端往往表現(xiàn)為向下、向前和短縮移位；由于受到胸鎖乳突肌的牽拉，近骨折端常表現(xiàn)為向上和向后移位[10]。治療鎖骨中段骨折的方法眾多，如中藥湯劑口服、手法整復(fù)夾板或繃帶外固定，手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定等。隨著人民生活水平的不斷提高，患者對(duì)骨折復(fù)位和功能恢復(fù)的要求也隨之升高，采用手術(shù)療法的比例也相應(yīng)增大。因保守療法易導(dǎo)致鎖骨畸形愈合，同時(shí)骨折處有較大骨痂形成，造成骨不連或連接不良，極大影響肩關(guān)節(jié)功能，再者，復(fù)位效果不理想，甚至失敗，復(fù)位后再次移位發(fā)生率高[11]；手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，不僅能取得準(zhǔn)確的解剖復(fù)位，而且置入內(nèi)固定，可以讓患者早期進(jìn)行功能鍛煉，避免骨折畸形愈合或不愈合，盡可能完全恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、上下活動(dòng)等功能，但手術(shù)療法也存在一定的缺陷，不僅造成骨膜和軟組織的二次損傷，不利于骨折愈合，且可引發(fā)創(chuàng)口感染、創(chuàng)口周圍麻木等并發(fā)癥，少部分患者內(nèi)固定失敗，導(dǎo)致骨折不愈合和肩關(guān)節(jié)功能受損[12]。復(fù)位和固定是手術(shù)治療鎖骨中段骨折的關(guān)鍵，盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)功能，則是治療鎖骨中段骨折的目標(biāo)。針對(duì)鎖骨中段骨折，臨床上多采用鋼板螺釘、克氏針和張力帶鋼絲等內(nèi)固定，具有操作簡(jiǎn)單、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，已為廣大醫(yī)患所推崇[13]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將鎖骨中段骨折歸屬于“傷骨”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，重物砸傷或不慎跌撲致鎖骨中段傷折，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，氣血瘀阻，癖積為腫，治當(dāng)調(diào)暢氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，消除惡癖。但骨折不同階段，需遵循三期用藥原則，分期施治。骨折早期氣血阻滯成瘀，選擇接骨Ⅰ號(hào)方，方中川芎、延胡索、紅花、降香均為辛溫之品，長(zhǎng)于活血散瘀、理氣止痛，常用治跌撲損傷、瘀滯腫痛；當(dāng)歸逐跌打血凝，長(zhǎng)于補(bǔ)血活血；蘇木性平味甘咸，行血祛瘀、消腫止痛；三七為甘溫之品，化瘀止血，活血定痛；沒(méi)藥、乳香散瘀止痛，常與三七合用，用治跌打瘀血腫痛；郁金辛苦而寒，為入血分之氣藥，長(zhǎng)于行氣解郁、涼血破瘀；天花粉、澤蘭活血消腫、利水滲濕；全方共奏活血化瘀、利水消腫、理氣止痛之功效。骨折中期瘀血郁久生熱，選擇接骨Ⅱ號(hào)方，方中紅花、當(dāng)歸、桃仁均有活血祛瘀之功效，常用治跌打損傷、瘀血作痛；赤芍、丹參、牡丹皮性寒味苦，清熱涼血、祛瘀止痛；生地黃性寒味甘，長(zhǎng)于清熱涼血；地龍為咸寒之品，清熱通絡(luò)，常用治高熱神昏、關(guān)節(jié)痹痛、肢體麻木；土鱉蟲(chóng)入肝經(jīng)，破瘀血，續(xù)筋骨，骨碎補(bǔ)、續(xù)斷補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，續(xù)傷止痛，三者常用治筋骨折傷；甘草清熱解毒，緩急止痛；全方共奏清熱涼血、祛瘀通絡(luò)、接骨續(xù)筋之功效。后期血虛成瘀，重在強(qiáng)筋壯骨，選擇接骨Ⅲ號(hào)方，方中沿用接骨Ⅰ、Ⅱ號(hào)方中紅花、當(dāng)歸，逐瘀血，調(diào)血脈；沿用接骨Ⅱ號(hào)方之骨碎補(bǔ)、續(xù)斷，與牛膝、五加皮、杜仲、桑寄生合用，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；伸筋草、透骨草舒筋活絡(luò)、散瘀消腫；黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣血。全方共奏養(yǎng)血活血、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨之用。三期分治，然當(dāng)歸、紅花等活血祛瘀之品，貫徹治療始終。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日常生活自理能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而術(shù)后并發(fā)癥顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。表明接骨Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ號(hào)方三期分治，可改善鎖骨中段骨折患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高日常生活自理能力，降低術(shù)后并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。