戴益慧，唐婭琴

(浙江省中醫(yī)院·浙江 杭州 310000)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)是臨床神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科、燒傷科、消化科、外科等臨床科室常用的營(yíng)養(yǎng)支持的重要方式之一，通過(guò)EN支持治療可改善、維持危重患者所需的基本營(yíng)養(yǎng)[1]，其也是最符合機(jī)體生理學(xué)、對(duì)危重患者進(jìn)行支持治療的最經(jīng)濟(jì)的措施[2]。由于中風(fēng)患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的過(guò)程中多種因素導(dǎo)致胃腸功能紊亂、腸道黏膜損傷、腸道菌群失調(diào)等影響，部分患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后易發(fā)生腸道不耐受而出現(xiàn)腹瀉，即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉(enteral nutrition associated diarrhea，ENAD)[3]。此部分患者病情危重，腹瀉又導(dǎo)致胃腸道吸收能力降低，造成患者免疫力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等進(jìn)一步下降，引起患者病情惡化；此外隨著腹瀉次數(shù)的增加，患者會(huì)陰部、臀部、骶尾部的皮膚刺激也增多，易誘發(fā)失禁性皮炎、繼發(fā)皮膚感染等，不利于患者病情的控制和疾病的預(yù)后[4]，同時(shí)也造成臨床護(hù)理壓力的增加[5]。目前對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的治療，西醫(yī)常給予腸道益生菌、膳食纖維、保護(hù)胃腸黏膜、止瀉等對(duì)癥治療，但治療后易反復(fù)發(fā)作、且療效欠佳[6]。中醫(yī)外治法在消化系統(tǒng)疾病的治療方面有顯著的療效，并且不經(jīng)胃腸道給藥，對(duì)患者的消化系統(tǒng)刺激小[7]，與西醫(yī)藥聯(lián)合可提高臨床療效。本研究應(yīng)用砭石隔藥灸治療中風(fēng)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2018 年1 月—2020 年12 月治療的65 例中風(fēng)患者經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后并發(fā)生腹瀉者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者分為對(duì)照組(32 例)和觀察組(33 例)。對(duì)照組患中男性18 例，女性14 例；年齡在50～81 歲，平均(57.3±9.6)歲；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間最短者4 d，最長(zhǎng)者 2 個(gè)月，平均(19.5±3.2)d；腹瀉病程最短者1 d,最長(zhǎng)者15 d,平均(6.3±1.7)d；腹瀉分級(jí)[8]：輕度18 例、中度11 例、重度3 例。觀察組患者中男性19 例，女性14 例；年齡40～83 歲，平均(59.1±8.7)歲；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間最短者7 d,最長(zhǎng)者3 個(gè)月，平均(21.6±3.9) d；病程最短者3 d,最長(zhǎng)者16 d,平均(7.1±1.4)d；腹瀉分級(jí)：輕度21 例、中度8 例、重度4 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)參照《中國(guó)腹瀉病診斷治療方案》[9]診斷為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉者；2)參照《泄瀉中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》[10]辨證屬于脾腎陽(yáng)虛證者；3)40 歲≤年齡≤85 歲；4)患者及家屬知情并同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療之前存在腹瀉者；2)因感染、腫瘤、痢疾、霍亂、中毒、寄生蟲(chóng)感染等其他原因引起腹瀉者；3)并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血、休克、消化道大出血、肺栓塞、腎衰等嚴(yán)重并發(fā)癥者；4)施治部位皮膚有破潰、損傷、感染、皮疹、瘢痕等疾患者；5)合并有心血管、呼吸、內(nèi)分泌、免疫、精神等系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組患者經(jīng)鼻胃管給予蒙脫石散[博福-益普生(天津)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000690，規(guī)格：3 g/袋)，將藥劑溶于50 mL的溫開(kāi)水中搖勻后，首次劑量加倍，每次1 袋，每天3次，連續(xù)治療2 周；此外根據(jù)患者的具體情況給予調(diào)節(jié)腸道菌群、膳食纖維、防治水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上予砭石隔藥灸輔助治療，施治前先制作藥膏，取干姜 15 g，黃芪 15 g，白術(shù) 12 g，熟地黃 9 g，炮附子 9 g，肉桂 6 g，仙靈脾 12 g，薏苡仁 12 g，茯苓 15 g，焦山楂 12 g，炙甘草 9 g粉細(xì)末，姜汁適量調(diào)勻制成藥膏。取神闕穴，75 %酒精穴位皮膚消毒，將脫脂棉制成方形置于穴位上，將砭石碗式溫灸器(山東泗濱黑砭石制作)放置于脫脂棉片上將已制成的藥膏放入砭石碗式溫灸器中，取適量艾絨制成圓錐形的艾炷放于中藥藥膏上點(diǎn)燃，共灸5 壯。施治前告知注意事項(xiàng)，詢問(wèn)(中藥、艾煙)過(guò)敏史及既往史，治療過(guò)程中注意觀察局部皮膚，詢問(wèn)患者有無(wú)不適，防止?fàn)C傷皮膚；1 次/日，連續(xù)治療2 周。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者治療后參照《泄瀉中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》[10]評(píng)定療效。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 中醫(yī)癥狀積分 治療前后評(píng)價(jià)晨起泄瀉、大便清稀、完谷不化、臍腹冷痛、形寒肢冷、腰膝酸軟6 項(xiàng)脾腎陽(yáng)虛證癥狀，依無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6分。

2.3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分 治療前后采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性情況，該評(píng)分從腹痛、腹脹、腹內(nèi)壓、惡心嘔吐等7個(gè)方面綜合評(píng)價(jià)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性情況，總分0～56 分，評(píng)分越高表示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性越差。

2.3.3 胃腸病生存質(zhì)量指數(shù) 治療前后采用胃腸病生存質(zhì)量指數(shù)(gastrointestinal quality of life in-dex，GEQLI)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，GEQLI從疾病與治療、生理功能、日常生活能力、精神心理狀況等方面綜合評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，總分0～144 分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。

2.3.4 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分 治療前后評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損情況，具體為：0分，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常；1分，體質(zhì)量減少5 %，或與正常需要攝入食物量比較下降25 %～50%；2分，體質(zhì)量減少5 %，或與正常需要攝入食物量比較下降50%～75%；3分，體質(zhì)量減少5 %，或與正常需要攝入食物量比較下降50%～75%，體質(zhì)指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2且患者一般情況較差。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組患者療效比較[例(%)]

3.2 2組患者治療前后癥狀積分比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組患者治療前后癥狀積分比較分)

3.3 2組患者治療前后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分、GEQLI、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2 組患者治療前后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分、GEQLI及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分比較分)

4 討論

EN支持治療是中風(fēng)重癥患者最重要的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，可直接將食物、藥物、營(yíng)養(yǎng)制劑送達(dá)患者的消化道，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還可減輕機(jī)體炎性反應(yīng)、維持和保護(hù)胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收功能、有助于維持腸道的滲透壓[11]，但在治療過(guò)程中患者往往會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，腹瀉是其最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重的腹瀉會(huì)導(dǎo)致發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂、腎衰竭等后果時(shí)，需停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療[12]，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和疾病的康復(fù)產(chǎn)生不利影響。流行病學(xué)研究顯示，在重癥患者發(fā)生腹瀉中ENAD的發(fā)生率占其首位，約為46.4 %～60 %[13]；因此積極有效地防治、降低EN支持治療期間患者腹瀉的發(fā)生率，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和疾病預(yù)后具有重要的意義。

ENAD中醫(yī)歸屬于“泄瀉”等范疇，其病因病機(jī)為患者病情危重，機(jī)體氣血、陽(yáng)氣暴泄，脾陽(yáng)不足，無(wú)以運(yùn)化水谷精微，則無(wú)以滋養(yǎng)先天之本，腎陽(yáng)衰弱，命門之火不足，脾失溫煦，進(jìn)一步引起水谷不化而為濕與滯，濕與滯阻滯于腸腑，大小腸功能失司，清濁不分，混雜而下則發(fā)為泄瀉。故《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中曰：“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化。”明·張介賓在《景岳全書(shū)·泄瀉》中指出：“腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以二便之開(kāi)閉，皆腎臟之所主，今腎中陽(yáng)氣不足，則命門火衰，而陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后，陽(yáng)氣未復(fù)，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也。”可見(jiàn)本病病機(jī)關(guān)鍵為脾腎陽(yáng)虛，病位在腸腑，與脾腎兩臟密切相關(guān)，治宜溫腎健脾、補(bǔ)中益氣。本研究應(yīng)用砭石隔藥灸輔助治療中風(fēng)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉，隔藥灸藥膏中干姜溫中散寒，黃芪、白術(shù)益氣健脾，熟地黃補(bǔ)血滋陰、益精填髓，陰中求陽(yáng)，炮附子補(bǔ)火助陽(yáng)，肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)、引火歸源、散寒止痛，仙靈脾補(bǔ)腎助陽(yáng)，薏苡仁、茯苓健脾滲濕止瀉，焦山楂消食健胃、行氣散瘀，炙甘草益氣補(bǔ)脾和胃、調(diào)和諸藥；諸藥合用共起溫腎健脾、補(bǔ)中益氣之功效。所選穴位神闕穴可培元固本、回陽(yáng)救脫、和胃理腸，《砭經(jīng)》中曰“砭之用，首在于熱?！笔褂庙臼c艾灸結(jié)合將砭石與艾灸的溫?zé)嵝?yīng)及藥膏的藥效通過(guò)神闕穴及所連經(jīng)絡(luò)，傳至臟腑[14-15]，以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間、舒適的物理能量調(diào)養(yǎng)，達(dá)到溫腎健脾、補(bǔ)中益氣的效果。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者晨起泄瀉、大便清稀、完谷不化、臍腹冷痛、形寒肢冷、腰膝酸軟等脾腎陽(yáng)虛證癥狀評(píng)分均下降(P<0.05)，觀察組下降更明顯(P<0.05)；兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分降低(P<0.05)、GEQLI評(píng)分升高(P<0.05)，觀察組上述指標(biāo)改善更明顯(P<0.05)。可見(jiàn)，砭石隔藥灸輔助治療中風(fēng)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉，可減輕患者臨床癥狀，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性、減輕患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損，從而有助于提高患者的生活質(zhì)量，提高臨床療效。