黃秀芹，諸葛瑋瑋，孫學(xué)成，丁銀蓉，徐李娟，劉林榮

(浙江省溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科·浙江 溫州 325000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是消化科危重癥之一[1]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年SAP 發(fā)病率為5～30/10萬人，近年來隨著人們生活水平的提高，SAP發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是治療SAP的有效手段，及時(shí)、有效地進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠減輕全身炎性反應(yīng)、維持腸屏障功能、減少細(xì)菌易位，縮短血尿淀粉酶的恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，保護(hù)器官功能[2]。然而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中若喂養(yǎng)不耐受，會(huì)導(dǎo)致早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的暫?；蛑袛?，使患者無法達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)。研究顯示在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用中醫(yī)藥辨證治療能提高SAP的治療效果，縮短血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間[3]。本研究筆者運(yùn)用自擬清胰化瘀湯保留灌腸配合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療SAP患者獲得良好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院消化內(nèi)科2018年2月—2020年4月收治的SAP患者76例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(西醫(yī)常規(guī)治療組，38 例)和觀察組(西醫(yī)常規(guī)+自擬清胰化瘀湯治療組，38 例)；其中對(duì)照組男性為22 例，女性為16 例；年齡25～71歲，平均(43.17±5.93)歲；病程7～28 h，平均(13.78±2.24)h；致病原因：食源性12例，膽源性17例，大量飲酒5例，高血脂癥4例。觀察組男性患者20例，女性患者18例；年齡24～72歲，平均(42.88±5.97)歲；病程6～29 h，平均(14.11±2.11)h；致病原因：食源性14例，膽源性16例，大量飲酒5例，高血脂癥3例。2組SAP患者一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2018年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)指南：急性胰腺炎的初期處理》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；2)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，辨證為腑實(shí)熱結(jié)證[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且中醫(yī)辨證為腑實(shí)熱結(jié)證；2)發(fā)病72 h內(nèi)入院，入院后經(jīng)治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；3)年齡30～65歲，性別不限；4)家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并有慢性胰腺炎病史、慢性肝炎、消化道出血、腸梗阻等疾病者：2)合并有嚴(yán)重血液病、創(chuàng)傷性以及自身免疫性SAP等引起臟器衰竭者；3)哺乳期及妊娠婦女；4)灌腸治療不耐受者。

2 方法

2.1 治療方法 2組患者均參照SAP相關(guān)治療指南進(jìn)行常規(guī)治療[4]，包括禁食水、抗感染、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、補(bǔ)液、保肝、腸外營(yíng)養(yǎng)、改善微循環(huán)等。對(duì)照組給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，根據(jù)患者體質(zhì)量以25 kcal/kg為標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，熱氮比120～150∶1。經(jīng)鼻置管，滴注500 mL 37 ℃鹽糖水，腸道逐漸適應(yīng)后按照20～30 mL/h滴注百普力，隨后根據(jù)耐受情況調(diào)至75～100 mL/h。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上運(yùn)用清胰化瘀湯保留灌腸輔助治療，清胰化瘀湯組方：柴胡15 g、黃芩20 g、大黃15 g、芒硝15 g、梔子15 g、木香5 g、延胡索10 g、赤芍15 g、 丹參15 g、白芍20 g，濃煮去渣后留藥約100 mL，溫度36℃左右保留灌腸，每天1次，連續(xù)治療1周。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照“急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017 年)”[6]中相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

2.3 觀察指標(biāo) 1)主要癥狀評(píng)分：觀察2組SAP患者治療前、后發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心嘔吐、大便不通等主要癥狀，發(fā)熱37.5～38.0℃為輕度，38.1～39.0℃為中度，>39.0℃為重度；其他癥狀從輕到重分別記0、2、4、6分[6]。2)血、尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間。3)炎癥指標(biāo)檢測(cè)：采用免疫比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平；雙抗夾心免疫發(fā)光法檢測(cè)PCT水平；ELISA法檢測(cè)腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。

3 結(jié)果

3.1 清胰化瘀湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療SAP的療效 見表1。

表1 2 組患者療效比較[例(%)]

3.2 清胰化瘀湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)SAP患者主要癥狀的改善效果 見表2。

表2 2 組患者治療前后主要癥狀評(píng)分比較分)

3.3 清胰化瘀湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)SAP患者血、尿淀粉酶恢復(fù)正常的影響 見表3。

表3 2組患者血、尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間比較

3.4 清胰化瘀湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)SAP患者血清CRP、PCT、TNF-α的影響 見表4。

表4 2組患者治療前后CRP、PCT、TNF-α水平比較

4 討論

SAP是一種發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的急危重癥，目前已知胰腺炎病因有酒精性、藥源性、飲食性、膽源性等，導(dǎo)致胰腺自身消化、白細(xì)胞過度激活,引發(fā)胰腺功能障礙以及炎性因子“瀑布”級(jí)聯(lián)反應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)展成MOF、休克等，最終可致死[7-8]。常規(guī)治療包括抗感染、抑制胰液分泌、改善微循環(huán)等，配合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠提供患者營(yíng)養(yǎng)、能量，維持腸道菌群平衡，且不造成腸道黏膜損傷，同時(shí)能夠調(diào)節(jié)腸道內(nèi)各類細(xì)胞因子水平，降低炎癥反應(yīng)；雖然傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為過早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)增加胰腺負(fù)擔(dān)，越來越多的研究證實(shí)，根據(jù)腸道適應(yīng)情況控制早期攝入速率，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于改善急性重癥胰腺炎患者預(yù)后[9]。

SAP屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“胰癉”“腹痛”范疇，病因病機(jī)為素體肥胖、過食肥甘、長(zhǎng)期飲酒、肝膽疾病等致使?jié)駸崽N(yùn)結(jié)中焦、脾胃升降失調(diào)，大腸腑氣不通，氣機(jī)壅閉或逆亂，臟腑功能失調(diào)，以氣滯、血瘀、濕熱、食積、酒毒為主，治療包括瀉下通腑、清熱解毒、理氣化瘀、疏利肝膽。清胰化瘀湯由柴胡、黃芩、大黃、芒硝、梔子、木香、延胡索、丹參、赤芍、陳皮、白芍等組成，方中柴胡疏肝理氣止痛，現(xiàn)代研究柴胡有效成分能夠解除機(jī)體炎癥反應(yīng)，保護(hù)肝臟，疏利膽腑[10]；黃芩清熱燥濕，善清肺胃、大腸之熱毒，黃芩苷可以降低ASP大鼠血清ALT、AMP、IL-6水平和NF-KB的活性，明顯減輕肝細(xì)胞的損傷[11]；大黃瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通絡(luò)，大黃有效成分能夠阻止胰腺分泌消化液以及胰酶分泌，緩解膽胰管壓力，改善胰腺血流量供應(yīng)，控制胰腺水腫和滲出，減少并發(fā)癥[12]；芒硝潤(rùn)燥軟堅(jiān)、瀉熱通便、清火消腫，芒硝具有抑制炎癥反應(yīng)，提高細(xì)胞的吞噬作用，緩解胰管、膽管的壓力，消除胰腺水腫[13]；梔子瀉火除煩、清熱利尿、涼血解毒，研究顯示梔子有效成分具有保肝利膽、抗炎、降胰酶活性，保護(hù)胰腺細(xì)胞等作用[14]；木香芳香健胃、行氣止痛，木香具有抗炎抑菌、解除平滑肌痙攣、保肝作用[15]；延胡索活血、行氣、止痛，延胡索乙素是治療人體疼痛癥狀的主要物質(zhì)[16]；丹參、赤芍化瘀涼血，具有抗炎、清除活性氧、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、改善微循環(huán)作用[17]；白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，白芍總苷具有抗炎、鎮(zhèn)痛、保肝、抑制炎癥反應(yīng)等作用[18]。中藥灌腸可使藥物在腸壁足夠吸收，增強(qiáng)腸道的潤(rùn)滑性，通過腸道將毒素隨大便排出，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而快速改善患者發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心嘔吐、大便不通等癥狀。不經(jīng)過肝臟腎臟過濾，不良反應(yīng)，副作用小[19]。

本文觀察結(jié)果顯示，清胰化瘀湯保留灌腸配合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療SAP患者可提高療效，加速癥狀緩解，促進(jìn)SAP血、尿淀粉酶恢復(fù)正常，減輕炎癥反應(yīng)。