文/張靈 指導(dǎo)專家/程蕾蕾

隨著腫瘤患者生存期的延長(zhǎng)，各種腫瘤治療方式對(duì)心臟的潛在毒性正逐漸顯現(xiàn)出來(lái)，很多腫瘤患者往往不是死于腫瘤，而是死于各種抗腫瘤治療引發(fā)的心血管疾病。由于患者、甚至不少醫(yī)務(wù)人員缺乏相關(guān)的意識(shí)和知識(shí)，所以很難發(fā)現(xiàn)并應(yīng)對(duì)這些潛在的心臟風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)，就需要腫瘤心臟病多學(xué)科診療的介入，盡早干預(yù)病情，調(diào)整治療方式，為腫瘤患者的心臟健康提供全程保護(hù)。

案例故事

腫瘤免疫治療，會(huì)引發(fā)重癥心肌炎嗎

老王得了腎癌之后，茶飯不思。老伴前兩年也是因?yàn)榘┌Y過(guò)世，兒子又在國(guó)外工作，身邊沒(méi)有一個(gè)可以討論病情的親人。他把自己關(guān)在房間里，自哀自嘆道：“我的人生怎么這么失敗，努力了大半輩子，到老了卻得了這種絕癥，去治療還不如不治，反正也沒(méi)多久可以活了?！?/p>

在國(guó)外工作的兒子聽說(shuō)了父親的情況，立馬趕了回來(lái)，和醫(yī)生協(xié)商給他采用最為先進(jìn)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑類藥物（PD-1抑制劑）。這類藥物能夠特異性地識(shí)別腫瘤細(xì)胞，抗癌效果相當(dāng)不錯(cuò)。

用藥2個(gè)療程后，老王的腫瘤相關(guān)指標(biāo)都非常平穩(wěn)，說(shuō)明免疫治療的效果很好；可是，后來(lái)卻莫名間斷反復(fù)出現(xiàn)胸悶，心跳得非?？?。在病友的建議下，他去掛了中山醫(yī)院腫瘤心臟病多學(xué)科聯(lián)合門診的號(hào)。就診時(shí)，醫(yī)生額外檢測(cè)了老王血液中的心臟病標(biāo)記物，發(fā)現(xiàn)他出現(xiàn)了心肌損傷，并認(rèn)為他目前的心臟狀況不適合繼續(xù)免疫治療。多學(xué)科聯(lián)合門診的醫(yī)生經(jīng)過(guò)討論，除了給老王開了治療心臟的藥外，還調(diào)整了老王的后續(xù)抗腫瘤方案。老王兒子覺(jué)得很納悶，醫(yī)生為啥要格外關(guān)注心臟指標(biāo)，只要控制住腫瘤，父親不就有救了？難不成是醫(yī)院為了多收檢查費(fèi)而想出的借口？

專家解析

腫瘤新興治療，可能會(huì)引發(fā)心臟損害

雖然現(xiàn)階段腫瘤還不能完全被治愈，但是靶向治療、免疫治療等先進(jìn)的治療方法，大大延長(zhǎng)了腫瘤患者生存期，提高了患者的生活質(zhì)量。但不同類別的腫瘤治療，很可能會(huì)引起一定的心臟“誤傷”，如常規(guī)的腫瘤化療、放療會(huì)對(duì)心臟造成損害。以放射性心臟損傷為例，其具有延后性，大多在治療后比較長(zhǎng)的時(shí)間才出現(xiàn)癥狀，尤其是會(huì)引起急性心包損傷和慢性心包炎、心肌細(xì)胞纖維化、心臟瓣膜功能障礙、緩慢型心律失常及冠心病等。

腫瘤的新興療法也可能對(duì)心臟造成損傷。在腫瘤患者中應(yīng)用廣泛的高靶向藥物，能夠特異性殺死腫瘤細(xì)胞，然而這類藥物也會(huì)對(duì)心臟造成損傷。比如曲妥珠單抗、貝伐單抗、阿帕替尼等藥物，會(huì)使血壓升高、心功能降低等，有些還會(huì)引發(fā)心肌缺血。

而患者老王采用的免疫檢查點(diǎn)抑制劑類藥物（P D-1、P D-L1、C T L A4 抑制劑等）對(duì)黑色素瘤、淋巴瘤和肺癌等具有特別好的效果，是目前最受矚目的癌癥治療手段。這類藥物第一次將惡性腫瘤的療效提升到“治愈”的層面。然而，部分患者用藥之后也可能引發(fā)各種各樣的毒副作用。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，這類藥物引發(fā)的重癥心肌炎致死率甚至接近50%。這類心肌炎是由于應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑后，造成了心肌細(xì)胞損傷及壞死，引發(fā)呼吸困難，并伴胸痛、疲勞、肌痛、頭暈、心悸和心律不齊，而且起病急驟，有些甚至首劑用藥就可誘發(fā)，對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)相當(dāng)危險(xiǎn)。

腫瘤治療全程，要監(jiān)測(cè)心臟

在應(yīng)用各種抗腫瘤藥物的同時(shí)，千萬(wàn)不可忽視對(duì)心臟的監(jiān)測(cè)和保護(hù)。如果只考慮治療腫瘤，而忽略這些藥物對(duì)于心臟帶來(lái)的損害，可能得不償失。針對(duì)于此，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院率先在華東地區(qū)開設(shè)了第一個(gè)腫瘤心臟病學(xué)多學(xué)科聯(lián)合門診，在心內(nèi)科主任葛均波院士的指導(dǎo)下，程蕾蕾主任醫(yī)師帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)對(duì)每一位患者在其臨床全面理化檢查的基礎(chǔ)上，采用心臟超聲新技術(shù)無(wú)創(chuàng)、定量評(píng)估心功能改變狀況，同時(shí)結(jié)合其他檢測(cè)手段，提出最符合患者自身情況的個(gè)體化診療建議。對(duì)腫瘤患者在治療前精準(zhǔn)評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)，治療中及時(shí)甄別和處理相關(guān)心臟損傷和共病情況，并在長(zhǎng)期隨訪中對(duì)腫瘤患者的心血管病變進(jìn)行保駕護(hù)航。

程蕾蕾主任醫(yī)師呼吁，讓更多腫瘤相關(guān)科室的醫(yī)生加入到建設(shè)腫瘤心臟病學(xué)的隊(duì)伍中來(lái)，不要讓腫瘤患者最終死于心臟病。醫(yī)生要注重對(duì)腫瘤患者早期心臟指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，在治療方案的選擇上要綜合斟酌，不能顧此失彼；同時(shí)也建議患者和家屬等多了解相關(guān)的診療理念與科普知識(shí)。

拓展閱讀

西紅花苷，對(duì)于免疫治療引起的輕癥心肌炎有效

有不少輕癥患者在腫瘤治療與保護(hù)心臟的兩難境地中徘徊，這一類患者不太愿意接受西藥治療。為此，中山醫(yī)院腫瘤心臟病多學(xué)科聯(lián)合團(tuán)隊(duì)在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥寶庫(kù)里尋找解決方法，開展了相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)中藥西紅花中的有效成分西紅花苷，對(duì)于免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療引發(fā)的輕癥免疫性心肌炎有較好的治療效果。

西紅花苷本身也是缺血性心肌病的有效治療藥物，對(duì)于保護(hù)心臟、改善心肌氧供有一定作用。目前，研究已證實(shí)了西紅花苷對(duì)于輕癥心肌炎小鼠的治療效果，同時(shí)團(tuán)隊(duì)已進(jìn)一步啟動(dòng)了“西紅花苷治療輕癥免疫性心肌炎臨床試驗(yàn)”，觀察西紅花苷針對(duì)輕癥免疫性心肌炎患者的療效。