童 格 李書(shū)國(guó)

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 老年病科 & 三峽大學(xué) 老年醫(yī)學(xué)研究所， 湖北 宜昌 443003)

老年退行性心臟瓣膜病(senile degenerative heart valvular disease，SDHVD)又稱(chēng)為老年鈣化性心臟瓣膜病，主要表現(xiàn)為瓣膜結(jié)締組織纖維化、鈣化，可引起瓣膜功能障礙，最終導(dǎo)致心功能不全[1]。隨著社會(huì)老齡化加劇，SDHVD的患病率逐年升高，已成為臨床上心臟瓣膜疾病的主要病因[2]。SDHVD所致的心律失常、心力衰竭、心源性猝死是威脅老年人健康的重要原因[3]。近年來(lái)，我國(guó)18周歲以上人群高血壓患病率已達(dá)到27.9%(標(biāo)化率23.2%)，高血壓已成為我國(guó)主要的慢性疾病之一[4]。多項(xiàng)研究顯示，高血壓為SDHVD的危險(xiǎn)因素之一[5]。積極控制高血壓患者的血壓水平可能有助于降低高血壓相關(guān)的SDHVD發(fā)生率。本文擬通過(guò)回顧性分析高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)情況，研究其對(duì)SDHVD患病率的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1月～2019年12月在我院接受超聲心動(dòng)圖檢查的4 337名老年高血壓患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照中國(guó)老年高血壓管理指南[4]標(biāo)準(zhǔn)診斷的原發(fā)性高血壓，即未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓≥140/90 mmHg；②年齡≥60歲；③均已行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除繼發(fā)性高血壓；②排除其他原因所致的瓣膜病變，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、擴(kuò)張性心肌病、梅毒、膠原病等；③排除原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重腎功能不全；④既往多次、重復(fù)入院患者。高血壓控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[5]：經(jīng)藥物治療及生活方式干預(yù)，患者血壓<140/90 mmHg，年齡≥80歲的高齡高血壓患者血壓<150/90 mmHg。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者入院時(shí)均簽署知情同意書(shū)，知曉并允許住院期間檢驗(yàn)資料及病歷用于科學(xué)研究的情況。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)指標(biāo)的收集

收集患者一般臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、合并疾病(包括糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、冠心病、腦卒中)。

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型糖尿病癥狀(多飲、多尿和不能解釋的體重下降)者隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L。高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：總膽固醇≥6.2 mmol/L和(或)低密度脂蛋白膽固醇≥4.1 mmol/L和(或)甘油三酯≥2.3 mmol/L。心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：心電圖提示P波消失，代之以一系列快速、大小不等、形態(tài)各異的心房顫動(dòng)波(f波)，頻率350～600次/min；RR間期不規(guī)則；QRS波形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過(guò)快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波增寬變形。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CTA提示冠脈狹窄≥50%。腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像資料明確提示腦出血或缺血改變。

1.2.2 老年退行性心臟瓣膜病診斷方法

使用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)X5-1，頻率1～5 MHz。由兩名資深超聲診斷醫(yī)師操作，所有超聲診斷醫(yī)師經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)。SDHVD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：主動(dòng)脈瓣的硬化或鈣化，主動(dòng)脈瓣增厚≥3 mm，回聲增強(qiáng)，主動(dòng)脈瓣的瓣葉活動(dòng)僵硬、受限，主要包括主動(dòng)脈瓣環(huán)的鈣化、鈣化性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和狹窄。二尖瓣的鈣化常發(fā)生在房室交界區(qū)，二尖瓣及左室后壁之間，二尖瓣前葉呈斑塊狀反射回聲增強(qiáng)或存在鈣化，且不與左房相連。M型超聲提示二尖瓣的后葉至左室后壁之間有回聲增強(qiáng)透亮帶。三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣的硬化或鈣化主要包括肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣的瓣環(huán)和瓣葉增厚，回聲增強(qiáng)或者存在鈣化斑點(diǎn)。

1.2.3 觀(guān)察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)高血壓患者SDHVD患病率情況：SDHVD患病率=患病人數(shù)/觀(guān)察總?cè)藬?shù)；②統(tǒng)計(jì)并分析高血壓患者SDHVD病變部位情況；③統(tǒng)計(jì)并分析高血壓患者患病時(shí)間與SDHVD患病率的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)論

2.1 兩組患者一般資料比較

血壓控制組平均年齡76.5歲，女性占比49.43%，吸煙者占比26.18%，高脂血癥占比9.94%，冠心病占比46.98%，糖尿病占比29.42%，房顫占比10.81%，腦卒中占比15.02%；血壓未控制組平均年齡77.0歲，女性占比49.73%，吸煙者占比26.50%，高脂血癥占比9.06%，冠心病占比48.03%，糖尿病占比26.89%，房顫占比9.84%，腦卒中占比13.20%。兩組患者年齡、性別、吸煙情況、合并癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 納入高血壓患者基線(xiàn)資料

2.2 老年高血壓患者SDHVD患病率特點(diǎn)

4 337例高血壓患者，合并SDHVD患者共2 013名(46.41%)，按不同高血壓患病時(shí)間(0年～、5年～、10年～、15年～、20～25年)將4 337名高血壓患者分為5組。隨著高血壓患病時(shí)間的延長(zhǎng)，SDHVD患病率也逐漸增加(P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 高血壓患者患病時(shí)間與SDHVD患病率[n(%)]

2.3 老年高血壓患者SDHVD瓣膜損害特點(diǎn)

SDHVD分為單純瓣膜鈣化、瓣膜鈣化合并瓣膜功能改變，隨著高血壓患病時(shí)間的延長(zhǎng)，單純瓣膜鈣化占比逐漸減少，瓣膜鈣化合并瓣膜功能改變占比逐漸增加，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，見(jiàn)表3。不論高血壓患病時(shí)間長(zhǎng)短，瓣膜功能改變均以瓣膜關(guān)閉不全為主，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。不同高血壓患病時(shí)間SDHVD瓣膜損害特點(diǎn)構(gòu)成比見(jiàn)圖1。

圖1 高血壓患者不同患病時(shí)間SDHVD瓣膜損害特點(diǎn)構(gòu)成比

表3 高血壓患者SDHVD瓣膜損害特點(diǎn)[n(%)]

表4 高血壓患者SDHVD瓣膜功能改變分布特點(diǎn)[n(%)]

隨著高血壓患病時(shí)間的延長(zhǎng)，SDHVD累及多瓣膜損害占比逐漸增加，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，見(jiàn)表5。SDHVD主要為單純主動(dòng)脈瓣、單純二尖瓣及多瓣膜損害，不同高血壓患病時(shí)間中這三種瓣膜損害占比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。不同高血壓患病時(shí)間SDHVD瓣膜損害部位構(gòu)成比見(jiàn)圖2。

圖2 高血壓患者不同患病時(shí)間SDHVD瓣膜損害部位構(gòu)成比

表5 高血壓患者SDHVD瓣膜損害部位分布特點(diǎn)[n(%)]

2.4 不同血壓控制情況的SDHVD患病率

4 337名高血壓患者中，血壓控制達(dá)標(biāo)患者中SDHVD患病率為37.35%，血壓控制未達(dá)標(biāo)患者中SDHVD患病率為56.50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。按高血壓患病時(shí)間分組(0年～、5年～、10年～、15年～、20～25年)，血壓控制達(dá)標(biāo)組SDHVD患病率均較未控制組明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.01)，見(jiàn)表6和圖3。

表6 不同血壓控制情況的SDHVD患病率[n(%)]

圖3 兩組不同高血壓患病時(shí)間的SDHVD患病情況

3 討論

自20世紀(jì)50年代以來(lái)，心臟瓣膜病的主要病因已從風(fēng)濕性向退行性轉(zhuǎn)變，國(guó)外研究報(bào)道60歲及以上人群SDHVD患病率高達(dá)62%[7]。中國(guó)成人心外科數(shù)據(jù)庫(kù)也顯示，1997～2013年，我國(guó)瓣膜病病因譜已發(fā)生巨大變化，退行性瓣膜病比例逐年增加，從不足10%上升至近30%[8]。本研究結(jié)果顯示，≥60歲高血壓患者SDHVD患病率為46.41%。

SDHVD早期以瓣膜尖進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良鈣化為特征，與動(dòng)脈粥樣硬化的活躍炎癥過(guò)程相似，包括基底膜破裂、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、脂質(zhì)沉積和鈣化[1]。早期可無(wú)任何臨床癥狀，隨著瓣膜損傷加重，可出現(xiàn)心力衰竭、心律失常、暈厥、猝死等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量。到目前為止，關(guān)于心臟瓣膜病的研究一直側(cè)重于治療而不是預(yù)防[9]。侵入性手術(shù)治療(包括外科手術(shù)治療及介入治療)是對(duì)SDHVD進(jìn)行根治的唯一方法，然而國(guó)外研究報(bào)道老年SDHVD患者有33%拒絕手術(shù)[10]，國(guó)內(nèi)報(bào)道顯示僅有27.93%的SDHVD患者接受手術(shù)[11]。隨著人口老齡化進(jìn)展，至2017年末，我國(guó)≥65周歲人口有15 831萬(wàn)，占總?cè)丝诘?1.41%，人群高血壓患病率隨著年齡增加而顯著增加，半數(shù)以上的老年人患有高血壓[12]。

Rahimi等[13]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者SDHVD合并瓣膜功能損害占1.13%，且以瓣膜關(guān)閉不全為主，占89.98%。齊喜玲等[11]研究發(fā)現(xiàn)，2 728例SDHVD患者中，49.81%合并二尖瓣關(guān)閉不全，36.25%合并主動(dòng)脈關(guān)閉不全，4.24%合并三尖瓣關(guān)閉不全。本研究也有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)，高血壓患者SDHVD患病率為46.41%，主要為主動(dòng)脈瓣、二尖瓣及多瓣膜損害，單純?nèi)獍昙胺蝿?dòng)脈瓣損害較少；合并瓣膜功能損害中，以瓣膜關(guān)閉不全為主，瓣膜狹窄及混合瓣膜功能損傷均較少。然而，高血壓影響瓣膜功能的機(jī)制尚不明確。與高血壓相關(guān)的機(jī)械應(yīng)力在主動(dòng)脈瓣硬化的啟動(dòng)過(guò)程中起重要作用，較高的血壓和脈壓與湍流和剪切應(yīng)力有關(guān)，這些機(jī)械力導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷和細(xì)胞外基質(zhì)的改變。隨著時(shí)間的推移，主動(dòng)脈膨脹性喪失和主動(dòng)脈瓣硬化，進(jìn)而導(dǎo)致左心室肥厚，增加收縮壓和脈壓差，從而加速血壓升高、左心室肥厚、動(dòng)脈硬化以及進(jìn)一步造成瓣膜結(jié)構(gòu)和功能損害的惡性循環(huán)[14]

然而，目前尚缺乏關(guān)于降低血壓預(yù)防SDHVD的大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)。Bull等[15]納入100名中或重度無(wú)癥狀主動(dòng)脈瓣返流患者，發(fā)現(xiàn)使用雷米普利的患者返流進(jìn)展速度較安慰劑組慢。本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓控制組SDHVD患病率較未控制組明顯降低。

綜上所述，良好的血壓管理可降低SDHVD患病率，且越早控制達(dá)標(biāo)獲益越大。本研究病例數(shù)偏少，還需大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證，同時(shí)將進(jìn)一步探討不同類(lèi)型高血壓藥物對(duì)瓣膜損害的影響。