史 軻 安康市人民醫(yī)院

新時(shí)期背景下，醫(yī)院面臨更為復(fù)雜的市場競爭、更高的病患服務(wù)要求、更嚴(yán)峻的綜合管理挑戰(zhàn)。然而醫(yī)院傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理模式本身存在不少缺陷與不足，尤其在預(yù)算管理方面更是難以滿足新時(shí)代背景下的醫(yī)院運(yùn)行、管理和發(fā)展的需要，必須積極探尋科學(xué)、合理而有效的改善方法。只有全面加強(qiáng)預(yù)算管理，以高水平的預(yù)算管理強(qiáng)化成本控制并促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營水平的明顯提升，使醫(yī)院適應(yīng)新形勢并實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

一、醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算管理與成本控制的重要意義

對現(xiàn)代醫(yī)院而言，全面加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算管理和成本控制十分有必要。首先，推動醫(yī)院經(jīng)營水平提升。醫(yī)院正處于持續(xù)、綜合改革的重要階段，需要在各個(gè)層面通過有效改革實(shí)現(xiàn)經(jīng)營水平的切實(shí)提升。其中從財(cái)務(wù)管理層面看，加強(qiáng)預(yù)算管理能大幅提升財(cái)務(wù)管理水平，同時(shí)加強(qiáng)對成本的有效控制，進(jìn)而全面覆蓋醫(yī)院經(jīng)營、管理的方方面面，推動醫(yī)院成本支出、資源消耗、效益等的優(yōu)化，為醫(yī)院的有效改革、良好經(jīng)營奠定基礎(chǔ)。其次，提高醫(yī)療服務(wù)水平。提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是新時(shí)期背景下醫(yī)院綜合改革的一大目標(biāo)與方向。而加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算管理和成本控制，能夠從財(cái)務(wù)資金層面對醫(yī)院日常經(jīng)營服務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化，合理配置資源，在降低成本的同時(shí)促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提升，更好地發(fā)揮醫(yī)院職能作用并為廣大病患而服務(wù)。最后，提升核心競爭力。在當(dāng)前的社會背景下，醫(yī)院之間的競爭變得愈發(fā)激烈。醫(yī)院只有實(shí)現(xiàn)核心競爭力的有效提升，才能在激烈競爭中占據(jù)優(yōu)勢地位，并為自身的長期、持續(xù)發(fā)展奠定根基。而加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算管理、落實(shí)成本控制，不僅能降低醫(yī)院的成本支出，還能推動醫(yī)院內(nèi)部控制有序化、高水平化發(fā)展，從各個(gè)方面促進(jìn)醫(yī)院核心競爭力提升。

二、醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理與成本控制中存在的問題分析

(一)“大預(yù)算”管理意識較弱

對醫(yī)院綜合改革而言，加強(qiáng)全面預(yù)算管理是保障預(yù)算管理工作有序、高效開展的基礎(chǔ)。全面預(yù)算不僅僅意味著預(yù)算范圍要全面覆蓋醫(yī)院經(jīng)營管理的方方面面，更意味著各個(gè)部門、崗位均需要積極參與其中。然而目前醫(yī)院“大預(yù)算”管理意識較弱，不少人員缺乏良好的預(yù)算管理以及成本控制意識。一方面，部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、管理層缺乏良好的全面預(yù)算意識，只是將預(yù)算任務(wù)交付給財(cái)務(wù)部門，并沒有從整體上對整個(gè)醫(yī)院經(jīng)營管理的方方面面探索科學(xué)、可行的預(yù)算管理工作；另一方面，不少醫(yī)院人員缺乏預(yù)算管理意識，認(rèn)為預(yù)算工作是財(cái)務(wù)人員的事，與自身無關(guān)，在工作實(shí)踐中缺乏主動配合與踐行預(yù)算管理、成本控制相關(guān)事宜的意識。

(二)未設(shè)置獨(dú)立的預(yù)算管理機(jī)構(gòu)

部分醫(yī)院并沒有設(shè)置獨(dú)立的預(yù)算管理機(jī)構(gòu)，而是由院長、分管副院長以及其他領(lǐng)導(dǎo)共同負(fù)責(zé)日常預(yù)算工作。然而院長等領(lǐng)導(dǎo)人員并非財(cái)務(wù)專業(yè)出身，對醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況的了解不全面，導(dǎo)致相應(yīng)的預(yù)算管理往往缺乏足夠依據(jù)，受主觀因素影響較多。即便部分醫(yī)院將財(cái)務(wù)預(yù)算、成本控制工作交付給財(cái)務(wù)部門，但并沒有對相應(yīng)的職權(quán)劃分進(jìn)行規(guī)劃，也沒有形成規(guī)范化的管理模式，導(dǎo)致預(yù)算管理實(shí)效難以得到保障。而且在缺乏獨(dú)立預(yù)算管理機(jī)構(gòu)的情況下，醫(yī)院對預(yù)算管理的重視度不足，難以在醫(yī)院內(nèi)部形成完善的交流溝通機(jī)制以及促進(jìn)管理工作落實(shí)。

(三)預(yù)算編制方法不科學(xué)

科學(xué)、合理的預(yù)算編制方法，是支持醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算及成本控制工作良好開展的重要基礎(chǔ)。不少以預(yù)算在實(shí)踐中都采取的是增量預(yù)算法編制方案，即在參考以往年度預(yù)算方案信息的前提下，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)狀以及發(fā)展規(guī)劃進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。這種方法最大的劣勢在于如果以往年度預(yù)算方案本身存在缺陷、不足，那么會直接影響預(yù)算方案的編制質(zhì)量，甚至出現(xiàn)預(yù)算和實(shí)際嚴(yán)重偏離、脫節(jié)的情況。而且增量預(yù)算法本身對未來變化的預(yù)測有所不足，難以為成本控制提供可靠支撐。另外部分醫(yī)院在進(jìn)行財(cái)務(wù)預(yù)算編制時(shí)還采取的是定員定額標(biāo)準(zhǔn)，并不能完全體現(xiàn)預(yù)算的收支明細(xì)，在實(shí)踐層面難以滿足全面預(yù)算管理和成本控制的要求。

(四)預(yù)算編制內(nèi)容粗放

目前部分醫(yī)院預(yù)算編制內(nèi)容較為粗放，并沒有做到足夠細(xì)致，并不利于成本控制的有效實(shí)現(xiàn)。一方面，預(yù)算編制只停留在院級階段，并沒有更具針對性地結(jié)合具體科室業(yè)務(wù)進(jìn)行預(yù)算編制，對各科室成本支出也未做定量控制，而且部分醫(yī)院甚至只編制了年度預(yù)算而沒有編制更為細(xì)節(jié)的季度預(yù)算、月度預(yù)算；另一方面，具體信息有所缺失，預(yù)算編制內(nèi)容往往只有總數(shù)，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的數(shù)據(jù)以及說明。

(五)預(yù)算執(zhí)行缺乏剛性

預(yù)算執(zhí)行情況是影響成本控制質(zhì)量的關(guān)鍵。部分醫(yī)院雖然編制了較為合適的預(yù)算方案，但是在預(yù)算執(zhí)行層面卻缺乏剛性，沒有形成系統(tǒng)化、嚴(yán)格化的制度與規(guī)范。這意味著預(yù)算執(zhí)行往往具有較大自由性，各部門、崗位執(zhí)行預(yù)算方案的程序、標(biāo)準(zhǔn)等不盡相同，甚至存在預(yù)算執(zhí)行受部分人員主觀思維影響較大的情況，在藥品占比、衛(wèi)生材料占比等成本控制上執(zhí)行力度不強(qiáng)，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行效果和預(yù)期存在偏差，預(yù)算方案的編制自然也失去了意義，難以有效控制成本。

(六)相應(yīng)的評價(jià)機(jī)制與績效管理激勵(lì)機(jī)制不完善

在醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理體系中，缺乏健全的評價(jià)機(jī)制以及績效管理激勵(lì)機(jī)制這一問題較為嚴(yán)重，不利于預(yù)算管理和成本控制水平的持續(xù)提升。一方面，評價(jià)機(jī)制存在缺陷，并不能形成系統(tǒng)化、完善化的評價(jià)指標(biāo)體系；另一方面，績效管理激勵(lì)機(jī)制存在績效與評價(jià)結(jié)果脫離、績效激勵(lì)程度和方式難以吸引激起員工工作熱情等問題，無法充分發(fā)揮激勵(lì)作用。

三、醫(yī)院基于全面財(cái)務(wù)預(yù)算管理加強(qiáng)成本控制的策略

(一)堅(jiān)持貫徹全面預(yù)算管理原則

醫(yī)院在全面財(cái)務(wù)預(yù)算管理中需要踐行相應(yīng)的科學(xué)原則，從根本上保障管理質(zhì)量。其一，全員參與原則。不管是財(cái)務(wù)預(yù)算管理，還是成本控制，都需要醫(yī)院內(nèi)部所有人員積極參與、配合與協(xié)作。一方面，全面預(yù)算管理本就覆蓋各個(gè)領(lǐng)域、部門、崗位，自然需要各崗位人員共同參與，確保管理工作實(shí)施到位；另一方面，全面預(yù)算管理的有效實(shí)踐必須多個(gè)部門的協(xié)同配合，尤其是各部門需要在財(cái)務(wù)部門的指導(dǎo)下共同進(jìn)行系統(tǒng)化的預(yù)算管理。其二，量入為出原則。預(yù)算管理最基礎(chǔ)的一點(diǎn)在于量入為出。只有根據(jù)醫(yī)院本身的收入情況、經(jīng)營發(fā)展情況以及未來發(fā)展趨勢，合理制定預(yù)算方案，留出一定彈性空間以應(yīng)對各種不確定風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而在充分利用現(xiàn)有資源的同時(shí)，為醫(yī)院的長期、良好發(fā)展提供支持。其三，統(tǒng)籌兼顧原則。全面預(yù)算管理涉及到醫(yī)院的方方面面，需要從整體上進(jìn)行綜合考量，而是實(shí)踐中務(wù)必要分清主次、抓住主要矛盾、協(xié)調(diào)眼前利益與長遠(yuǎn)利益、調(diào)整整體需求和局部需要，既要從總體上為整個(gè)醫(yī)院的經(jīng)營、管理和發(fā)展編制合適的預(yù)算方案，也要針對各個(gè)單位、科室編制具體的預(yù)算方案。其四，客觀公正原則。不管是出于加強(qiáng)內(nèi)部控制的考量，還是出于推動預(yù)算管理以及成本控制水平提升的考慮，醫(yī)院都需要在全面預(yù)算管理中遵循客觀公正的原則并加以實(shí)踐。真正做到從醫(yī)院實(shí)際情況出發(fā)，綜合考量多方面真實(shí)需要，按照相應(yīng)的規(guī)范、制度等進(jìn)行操作，避免個(gè)人或部分管理人員的主觀意愿嚴(yán)重影響預(yù)算管理工作的開展，同時(shí)要加強(qiáng)監(jiān)督考核，切實(shí)保障真實(shí)性與客觀性。其五，跟蹤問效原則。全面預(yù)算管理和成本控制是一項(xiàng)長期人務(wù)，需要持續(xù)在實(shí)踐中加以落實(shí)和優(yōu)化。只有對預(yù)算管理目標(biāo)進(jìn)行分解，并針對各個(gè)階段、各個(gè)科室乃至崗位的預(yù)算實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督和控制，并根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行動態(tài)化的調(diào)整與優(yōu)化，才能持續(xù)推動財(cái)務(wù)管理以及成本控制效果改善。

(二)構(gòu)建系統(tǒng)的預(yù)算管理組織

為了保障全面預(yù)算管理的充分落實(shí)，有必要以系統(tǒng)化、健全化的預(yù)算管理組織作為基礎(chǔ)支撐。不管是從協(xié)調(diào)整體預(yù)算和局部預(yù)算的層面看，還是從形成多層審批機(jī)制流暢運(yùn)行的層面看，都需要構(gòu)建多層預(yù)算管理體系。通常醫(yī)院全面預(yù)算管理可構(gòu)建三級管理結(jié)構(gòu)。其中一級預(yù)算管理主要由院委會負(fù)責(zé)，即由院長、副院長、后勤部門負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人、責(zé)任負(fù)責(zé)人等在內(nèi)的一種管理人員共同履行一級預(yù)算管理工作。一級預(yù)算的主要職責(zé)在于對提出明確的總體預(yù)算目標(biāo)、審議重大預(yù)算事項(xiàng)，是統(tǒng)籌落實(shí)預(yù)算管理的核心部分。而二級預(yù)算管理則主要由財(cái)務(wù)科、人事科、設(shè)備科、采購中心、總務(wù)科、基建辦等具有一定管理職能的部門負(fù)責(zé)。二級預(yù)算管理相關(guān)部門能夠直接和院委會對接，也能對三級預(yù)算結(jié)構(gòu)的預(yù)算方案進(jìn)行審批，同時(shí)落實(shí)相應(yīng)的申報(bào)、匯總、管理工作。至于三級預(yù)算管理，則需要由醫(yī)院內(nèi)部所有部門、科室等負(fù)責(zé)，對具體的部門預(yù)算、科室預(yù)算等進(jìn)行編制、申報(bào)以及執(zhí)行等。包括隸屬于臨床醫(yī)療部門的心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、骨科、產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、重癥醫(yī)學(xué)科等，隸屬于醫(yī)技科室的藥劑科、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、超聲診斷科等，隸屬于行政后勤部門的黨辦、院辦、信息科、財(cái)務(wù)科等，均需要承擔(dān)三級預(yù)算管理責(zé)任，在上級部門的指導(dǎo)下做好具體的預(yù)算編制、執(zhí)行等工作。

(三)合理選擇科學(xué)的編制方法

根據(jù)實(shí)際情況選擇科學(xué)的編制方法，是保障預(yù)算編制質(zhì)量的關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對自身實(shí)際情況進(jìn)行綜合分析與把握，并在實(shí)踐中靈活選擇合適的方法進(jìn)行編制。其中針對醫(yī)院收入的編制，一般可采取增量法；而針對具體科室、項(xiàng)目，則需要在綜合對比后選擇最合適的方法。其中零基預(yù)算法多適用于專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、差旅費(fèi)、接待費(fèi)、會議費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)等項(xiàng)目的預(yù)算編制，能夠在不受之前預(yù)算方案中不合理因素影響的情況下提高預(yù)算質(zhì)量，有效縮減經(jīng)費(fèi)，而這對財(cái)務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)以及所需時(shí)間有著更高要求。而固定預(yù)算法和彈性預(yù)算法作為具有高度對比性的兩種預(yù)算法，在實(shí)踐中通常將前者用于折舊費(fèi)相關(guān)預(yù)算編制，將后者多用于和業(yè)務(wù)收入相關(guān)項(xiàng)目的預(yù)算編制。

(四)細(xì)化預(yù)算編制的內(nèi)容

醫(yī)院全面預(yù)算管理一定要對預(yù)算方案的具體內(nèi)容加以細(xì)化，才能為預(yù)算執(zhí)行提供具有高度實(shí)踐性的具體方案，大幅提升預(yù)算方案的可行性，為預(yù)算執(zhí)行提供準(zhǔn)確、可靠的依據(jù)。醫(yī)院除了編制總預(yù)算方案外，還需要對三級部門預(yù)算、規(guī)口預(yù)算等進(jìn)行編制，而且需要編制包括年度、季度、月度方案等在內(nèi)的具體方案，為預(yù)算執(zhí)行提供具體、可行的指導(dǎo)和規(guī)范。針對收入和支出分別編制預(yù)算，編制包括醫(yī)院收入總表、業(yè)務(wù)支出明細(xì)表、收支結(jié)余預(yù)算表等在內(nèi)的收支預(yù)算表。其中收入預(yù)算主要包括門診收入、住院收入、藥品收入、財(cái)政撥款收入以及其他收入；支出預(yù)算主要包括人員工資費(fèi)用、藥品材料費(fèi)、購置支出、日常公用支出、專項(xiàng)支出等。

(五)加強(qiáng)對預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)控

按照規(guī)范進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行，在對醫(yī)院年度目標(biāo)進(jìn)行分解的前提下明確各部門、科室的具體預(yù)算目標(biāo)、要求等，嚴(yán)格要求各部門按照規(guī)范執(zhí)行，對不同支出類別分別進(jìn)行歸口管理。在預(yù)算執(zhí)行過程中需要做好相應(yīng)的記錄工作，保存好原始資料與憑證，而且各部門均需定期和財(cái)務(wù)部門進(jìn)行核對。財(cái)務(wù)部門則需要按照預(yù)算方案對各部門的預(yù)算在執(zhí)行情況進(jìn)行分析，判斷是否存在超出預(yù)算的情況，并通過統(tǒng)一的平臺加強(qiáng)調(diào)整和管控。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行審查，在因政策變化、突發(fā)事件、工作計(jì)劃調(diào)整等客觀因素影響預(yù)算執(zhí)行的情況下，需要經(jīng)院委會審批同意后報(bào)財(cái)務(wù)部門加以調(diào)整。

(六)健全預(yù)算評價(jià)機(jī)制和績效管理激勵(lì)機(jī)制

醫(yī)院除了要加強(qiáng)預(yù)算管理，還需要對相應(yīng)的預(yù)算管理評價(jià)機(jī)制、績效管理激勵(lì)機(jī)制等加以完善。按照季度對各部門、科室的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行匯總分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中問題并加強(qiáng)指導(dǎo)，為年度預(yù)算順利完成提供依據(jù)的同時(shí)為后續(xù)預(yù)算編制的調(diào)整、優(yōu)化提供支持。同時(shí)加強(qiáng)績效管理，針對各部門、科室、崗位的預(yù)算執(zhí)行情況以及業(yè)務(wù)工作情況設(shè)置等設(shè)置具體指標(biāo)，完善相應(yīng)的考核制度，并在客觀、準(zhǔn)確考核的基礎(chǔ)上根據(jù)考核結(jié)果采取措施進(jìn)行有效激勵(lì)。

四、結(jié)語

綜上可知，醫(yī)院加強(qiáng)全面預(yù)算管理和成本控制難度并不低，需要醫(yī)院根據(jù)自身實(shí)際情況在實(shí)踐中采取一系列合理措施加以實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院只有在綜合改革的大背景下積極創(chuàng)新、探索和實(shí)踐，不斷基于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)優(yōu)化全面預(yù)算管理體系，多維度加強(qiáng)成本控制，才能適應(yīng)新的形勢并提高自身核心競爭力，為自身的可持續(xù)發(fā)展提供支持和保障。■