郭寶平 岑 洪 周 達(dá)

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 淋巴血液腫瘤科 廣西南寧 530021）

隨著近年來我國現(xiàn)代化建設(shè)的不斷發(fā)展以及醫(yī)療環(huán)境的變化，我國的醫(yī)學(xué)教育體系也發(fā)生了一系列的變化，這些因素都極大地影響了傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式[1]。教師在開展現(xiàn)代化的教學(xué)時(shí)，為了保證學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量，通常需要將線上教學(xué)與線下教學(xué)相融合的教學(xué)形式運(yùn)用于教學(xué)中，借此保障學(xué)生的整體教學(xué)質(zhì)量。傳統(tǒng)的腫瘤內(nèi)科學(xué)教學(xué)是基于課堂教學(xué)，以老師講授為主，學(xué)生被動接受知識，在學(xué)習(xí)動力、獨(dú)立學(xué)習(xí)能力和批判性思維鍛煉方面存在不足[2]。而基于案例的教學(xué)模式（case-based learning，CBL）以臨床真實(shí)病例為學(xué)習(xí)對象，鼓勵學(xué)生主動思考。此前的研究表明，CBL提高學(xué)生對知識的理解和掌握，加強(qiáng)批判性思維的訓(xùn)練，有助于提高醫(yī)學(xué)生的專業(yè)競爭力[3-4]。

互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，即時(shí)通訊軟件已經(jīng)發(fā)展成為一個(gè)綜合信息平臺。雖然微信最初的設(shè)計(jì)是即時(shí)通訊，但現(xiàn)在它已經(jīng)整合了更多復(fù)雜的功能，如通訊、訊息傳遞、檢索等。微信已經(jīng)擁有超過12億用戶，這種普及性使其擁有實(shí)時(shí)溝通和考勤監(jiān)督方面的優(yōu)勢[5]。近年來，微信作為一種網(wǎng)絡(luò)工具極大地提高了醫(yī)學(xué)教育的效率[6]。微信作為中國最常見的在線交流平臺，消除了醫(yī)學(xué)教育中的地域限制，是一個(gè)非常適合在線教學(xué)的媒介。然而，微信聯(lián)合CBL教學(xué)模式（WeChat-CBL）在腫瘤學(xué)研究生的臨床教學(xué)應(yīng)用鮮有報(bào)道。本研究的目的是探討在特殊時(shí)期期間，微信聯(lián)合CBL模式在腫瘤學(xué)研究生臨床教學(xué)中的可行性和可接受性。

一、材料和方法

1.研究對象

2020年2月至2021年2月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院淋巴血液腫瘤科輪轉(zhuǎn)的20名腫瘤學(xué)研究生為試驗(yàn)組，該組采用微信-案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（WeChat-CBL）。2018年1月至2019年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院淋巴血液腫瘤科的輪轉(zhuǎn)的20名腫瘤學(xué)研究生為對照組即傳統(tǒng)教學(xué)模式組（LBL）。兩組學(xué)生年齡、性別和入科理論考試成績均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2.研究設(shè)計(jì)

帶教老師為3年以上講師或副教授。我們創(chuàng)建了一個(gè)微信群作為CBL的在線交流平臺。3-4名進(jìn)入淋巴血液腫瘤科輪轉(zhuǎn)的腫瘤學(xué)研究生和兩名帶教老師加入同一個(gè)微信群。實(shí)施CBL的步驟包括發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、討論、證據(jù)解讀和臨床決策。具體包括：（1）腫瘤學(xué)研究生在帶教老師的指導(dǎo)下選擇CBL病例，并在微信群中上傳臨床信息（包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查）。（2）小組成員討論并投票決定是否選擇該病例作為CBL病例，帶教老師審核所選擇病例是否符合要求。（3）小組成員在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成CBL案例討論及問題總結(jié)。（4）帶教老師將分類后的問題分配給每位同學(xué)，同學(xué)們通過查閱指南檢索相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)問題答案，并通過文字、圖像、語音、視頻或其他形式在小組中發(fā)布他們的解決方案，以及解決方案的依據(jù)。帶教老師也參與CBL討論，為學(xué)生提供專業(yè)指導(dǎo)。根據(jù)教學(xué)大綱，課堂以教師講授疾病流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療、并布置課后作業(yè)。老師還需要針對最終的教學(xué)需求做出相應(yīng)的分析，了解不同患者的病情特點(diǎn)，并在微信群內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)的討論。老師在引導(dǎo)學(xué)生提出問題并解決問題時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求學(xué)生至少提出并解決一個(gè)問題，通過自行回答或者互相回答的形式，在微信群內(nèi)進(jìn)行交流。而在進(jìn)入討論總結(jié)階段進(jìn)行案例分析后，老師需要進(jìn)一步對學(xué)生提出的問題加以解決。如果學(xué)生提出問題無法解決，老師則需要對其進(jìn)行相應(yīng)的引導(dǎo)，所有教師在開展分組教學(xué)時(shí)，建議設(shè)置三人一小組，通過這種方式能夠使教學(xué)質(zhì)量得到提升。在完成微信群平臺教學(xué)后，教師依舊要以實(shí)習(xí)生為主體，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行積極的思考，根據(jù)患者的病情進(jìn)一步明確診斷，為患者制定相應(yīng)的治療方案。在整個(gè)教學(xué)活動結(jié)束階段，先由學(xué)生進(jìn)行自我評價(jià)及相互點(diǎn)評，交流心得體會，最后老師可以為學(xué)生進(jìn)行分析、總結(jié)，分享自己的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步講解臨床醫(yī)療工作中的重點(diǎn)內(nèi)容，使實(shí)習(xí)生的教學(xué)工作能夠更為順利地進(jìn)行。

3.教學(xué)評價(jià)

教學(xué)評價(jià)分為兩部分。（1）輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)進(jìn)行考核，包括理論和實(shí)踐技能測試，評估教學(xué)效果。WeChat-CBL組在輪轉(zhuǎn)1個(gè)月后進(jìn)行了測試。LBL組的考試成績從教學(xué)檔案中獲得，用于數(shù)據(jù)分析。（2）輪轉(zhuǎn)結(jié)束后學(xué)生填寫不記名調(diào)查問卷。調(diào)查問卷包括五個(gè)項(xiàng)目，學(xué)生在調(diào)查問卷的每個(gè)項(xiàng)目后面，根據(jù)是否增強(qiáng)了臨床思維能力、學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、分析解決問題能力以及團(tuán)隊(duì)合作能力來填寫“是”或“否”。

4.統(tǒng)計(jì)方法

采用GraphPad Prism7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.兩組考核成績的比較

兩組學(xué)生的考核成績顯示，無論是理論考試還是技能測試，WeChat-CBL組均優(yōu)于LBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組考試成績比較（）

表1 兩組考試成績比較（）

2.兩組學(xué)生問卷調(diào)查情況

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，在對提高臨床思維能力、學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、鞏固基礎(chǔ)知識以及解決臨床問題方面，WeChat-CBL組優(yōu)于LBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)生對教學(xué)模式的評價(jià)結(jié)果

三、討論

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)多為帶教老師言傳身教和知識講解，屬于填鴨式教學(xué)，學(xué)生積極性不高。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（CBL）作為一種現(xiàn)代的教學(xué)模式已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域。與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比較，CBL的教學(xué)模式更加注重對理論知識掌握后的實(shí)踐運(yùn)用能力，而不是對理論知識的單純記憶[7]。然而，在我國，由于時(shí)間、地點(diǎn)和教師不足等限制，CBL并沒有得到充分的實(shí)施和推廣。盡管在解決師資不足方面取得了較大進(jìn)展，但在突破教學(xué)時(shí)間和地點(diǎn)限制方面仍缺乏行之有效的策略。本研究中，我們設(shè)計(jì)一種新的教學(xué)模式，即基于微信平臺的線上CBL模式，嘗試彌補(bǔ)傳統(tǒng)CBL教學(xué)的不足。

1.微信-案例教學(xué)模式的優(yōu)勢

首先，通過微信平臺，小組成員可以把檢索到的有價(jià)值信息直接轉(zhuǎn)發(fā)到微信群里。對于治療方案的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或文獻(xiàn)可以及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)到微信群里，與小組成員一起討論。這種針對案例實(shí)時(shí)分享有價(jià)值的專業(yè)信息并進(jìn)行討論的形式，有效地提高了CBL教學(xué)模式的效率和質(zhì)量[8]。第二，傳統(tǒng)的CBL要求參與者在指定的地點(diǎn)并按照固定的時(shí)間表進(jìn)行小組討論，很耗時(shí)間[9]。而線上CBL，只要有網(wǎng)絡(luò)，可以在任何時(shí)候、任何地方進(jìn)行，極大地提高了討論的時(shí)效性。第三，傳統(tǒng)的腫瘤學(xué)教學(xué)拘泥于教學(xué)大綱，與真實(shí)的臨床實(shí)踐有一定的距離，缺乏前瞻性和整合性。而當(dāng)進(jìn)行線上CBL教學(xué)的時(shí)，指導(dǎo)老師鼓勵學(xué)生整合以前的基礎(chǔ)知識，要求同學(xué)們主動檢索專業(yè)相關(guān)權(quán)威指南及文獻(xiàn)，幫助同學(xué)們知其然知其所以然[10]。另外，通過線上CBL，同學(xué)們可以及時(shí)發(fā)表自己的意見，或者根據(jù)檢索的證據(jù)，提出反對意見，增加討論深度和廣度，培養(yǎng)同學(xué)們批判性思考問題的能力。針對不同的腫瘤類型，如法炮制，讓學(xué)生在臨床實(shí)踐中能夠系統(tǒng)性掌握某一疾病，增加學(xué)生學(xué)習(xí)主動性和信心。

2.微信-案例教學(xué)模式的不足

首先，在線CBL的參與者擁有更多的自由度，這有助于提高同學(xué)的積極性和學(xué)習(xí)動力。但同時(shí)也不可忽視懶惰和拖延。因此，在線CBL對學(xué)生在自律性和時(shí)間管理能力方面提出了更高的要求。高質(zhì)量的教學(xué)強(qiáng)調(diào)兼顧自由和紀(jì)律，對教學(xué)過程的實(shí)時(shí)監(jiān)督是在線教學(xué)一個(gè)的主要挑戰(zhàn)。第二，在線CBL也存在個(gè)別同學(xué)對討論的某一環(huán)節(jié)不感興趣，可能會無意中偏離主題，這可能會影響其他成員討論的積極性。為了克服這一缺點(diǎn)，指導(dǎo)老師應(yīng)始終積極參與在線討論，鼓勵沒有發(fā)言的同學(xué)參與討論，促使他們對討論的主題進(jìn)行討論，并引導(dǎo)他們更深入地思考。第三，臨床腫瘤學(xué)的臨床技能操作部分無法在線上完成，仍然需要線下教學(xué)的補(bǔ)充。

總之，本研究表明，微信作為我國最廣泛使用的即時(shí)通訊App，為我們臨床教學(xué)提供了一個(gè)方便有效的教學(xué)平臺。此外，通過WeChat-CBL模式，結(jié)合臨床多樣化的實(shí)際案例，促進(jìn)學(xué)生之間進(jìn)行更充分和深入的討論，而且教學(xué)過程不受時(shí)間和地點(diǎn)的限制?；谖⑿诺腃BL教學(xué)有助于提高學(xué)生的對理論知識的掌握，批判性思維和臨床決策能力。CBL的這些優(yōu)點(diǎn)是疫情期間臨床教學(xué)的一種有效探索，并有可能為其他臨床學(xué)科提供借鑒。