楊建 曲昌鋒 蓋杰

智齒是人類的進(jìn)化殘余物。由于咀嚼器官在進(jìn)化過程中的退化,第三磨牙,特別是下頜第三磨牙的異常萌出,加上清潔困難,通常表現(xiàn)為智齒冠周炎、智齒或鄰牙齲齒、牙周炎、牙髓炎等疾病,會引發(fā)劇烈疼痛。通常這類智齒最終還需要通過外科拔出［1］。急性牙髓炎的主要臨床特征是劇烈疼痛。如果建議患者接受保守治療,不僅療程長而且成本高,并且由于不適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委?許多患者甚至?xí)∏閻夯?。由抗生素控制的牙髓炎可發(fā)展為根尖炎、根尖膿腫等,進(jìn)而導(dǎo)致骨髓炎和面部間隙感染。過量使用抗生素也會損害患者的身體［2］。罹患牙髓炎的智齒,是急性期拔除還是先開髓引流,緩解疼痛后再行拔除,亦或者保守治療,目前還無研究比較這三種方案術(shù)后腫脹、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度,因此本研究可為臨床提供一定的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020 年1～12 月就診于大連市中心醫(yī)院口腔科的下頜智齒急性牙髓炎患者75 例,所有患者只治療單側(cè)下頜智齒。采用隨機(jī)數(shù)字表分配法將患者分為A 組、B 組、C 組,各25 例(25 顆智齒)。三組患者性別、年齡、手術(shù)時間等一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患有急性牙髓炎,且正位萌出的下頜智齒；②6 個月內(nèi)無心、腦血管疾病,包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、急性腦缺血和腦梗死等疾病,藥物控制已達(dá)穩(wěn)定的高血壓病［血壓＜140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］；③進(jìn)行任何研究步驟前已經(jīng)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有拔牙禁忌證的患者；②有吸毒和酗酒史,有精神病病史等無法配合治療的患者。

表1 三組一般資料對比(n,)

表1 三組一般資料對比(n,)

注：三組對比,P＞0.05

1.2方法 術(shù)前與患者或家屬做好醫(yī)患溝通,交代清楚治療過程及術(shù)中、術(shù)后的有關(guān)事項,以緩解患者的緊張、恐懼心理,取得其信任與配合。所有患者均行常規(guī)X片檢查,了解患牙情況及其與鄰牙、下頜神經(jīng)管、周圍組織的關(guān)系。由于智齒萌出情況不同,手術(shù)方案及手術(shù)難度不同,會影響術(shù)后反應(yīng),故此次研究只選取正位萌出的智齒,排除拔牙手術(shù)時翻瓣、去骨等會加重術(shù)后腫脹及疼痛的操作。A 組直接由口腔外科醫(yī)生拔除智齒。B 組先由牙體牙髓醫(yī)師行開髓引流,確保能夠引流出髓腔內(nèi)炎性滲出液,達(dá)到降低髓腔壓力、緩解疼痛的目的,髓腔開放24 h 后患者返院由口腔外科醫(yī)生拔除智齒。C 組先行保守治療,對癥抗炎,炎癥完全消除后拔除下頜智齒。每例患者均由同一位口腔外科醫(yī)師拔除智齒。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對比三組術(shù)后腫脹程度、疼痛程度及不良反應(yīng)發(fā)生情況?；颊咴谛g(shù)后第1、3、7 天回院復(fù)診,對手術(shù)部位進(jìn)行檢查,記錄面部腫脹情況,同時詢問患者術(shù)后疼痛情況,記錄疼痛評分及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.1腫脹程度 采用醫(yī)生主觀判斷和測量法相結(jié)合進(jìn)行判定,將腫脹分為3 級,Ⅰ級：自患側(cè)耳垂下至頦部正中與術(shù)前相比增長＜2 mm,外觀基本正常；Ⅱ級：自患側(cè)耳垂下至頦部正中與術(shù)前相比增長2～12 mm,外觀略有腫脹；Ⅲ級：自患側(cè)耳垂下至頦部正中與術(shù)前相比增長＞12 mm,外觀嚴(yán)重腫脹。Ⅰ、Ⅱ級視為輕度腫脹,Ⅲ 級視為重度腫脹。

1.3.2術(shù)后疼痛程度 采用VAS 進(jìn)行評定,指導(dǎo)患者在靜息狀態(tài)下于直尺上標(biāo)出能代表疼痛程度的位置,0 分表示無痛,10 分表示難以忍受的劇烈疼痛。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組術(shù)后腫脹程度對比 術(shù)后第1 天,B 組、C 組重度腫脹發(fā)生率均低于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；B 組與C 組腫脹程度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后第3 天,B 組、C 組重度腫脹發(fā)生率均低于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；B 組與C 組腫脹程度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后第7 天,三組腫脹程度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組術(shù)后腫脹程度對比［n(%)］

2.2三組術(shù)后VAS 評分對比 術(shù)后第1 天,B 組、C組VAS評分均低于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；B 組與C 組VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后第3 天,B 組、C 組VAS 評分均低于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；B 組與C 組VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后第7 天,三組VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 三組術(shù)后VAS 評分對比(,分)

表3 三組術(shù)后VAS 評分對比(,分)

注：與A 組對比,aP＜0.05

2.3三組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 三組術(shù)后均無一例干槽癥、嚴(yán)重感染及神經(jīng)損傷癥狀。

3 討論

由于智齒萌出位置靠后,并且萌出時牙面常有牙齦覆蓋,難以徹底清潔,因此下頜智齒容易發(fā)生齲齒和牙髓炎?；加醒浪柩椎闹驱X最終治療方法就是拔牙。術(shù)后的早期疼痛主要是由于拔牙創(chuàng)傷,破壞了牙槽窩和臨近組織的神經(jīng)末梢［3］。在拔牙后期,疼痛通常是由于牙槽窩的局部感染引起的,或者由于術(shù)前未能有效控制牙髓炎,已經(jīng)進(jìn)展成為局部牙周、牙齦或者是牙槽骨的炎癥,甚至是間隙感染。一方面,手術(shù)的創(chuàng)傷會增加多種疼痛介質(zhì)的異常分泌；另一方面,炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)可以激活這些介質(zhì)。因此,手術(shù)外科創(chuàng)傷會引發(fā)疼痛,但是未控制的炎癥會加劇這種疼痛。本次研究證實,罹患急性牙髓炎的智齒,炎癥急性期拔除術(shù)后腫脹及疼痛明顯強(qiáng)于無炎癥智齒拔除術(shù)后反應(yīng),因此,牙髓炎是智齒拔除術(shù)后腫脹、疼痛的原因之一。

拔牙后腫脹多發(fā)生在術(shù)后24～48 h,通常在3～5 d內(nèi)消退。腫脹多發(fā)生在與下頜第一磨牙相對的臉頰,腫脹的原因是外科創(chuàng)傷引起的局部小血管和毛細(xì)血管破裂導(dǎo)致毛細(xì)血管端的血壓升高,隨著液體外滲的增加,組織液的回流受阻,大量的組織液潴留,引起組織水腫［4］。

本研究結(jié)果顯示,B 組、C 組患者術(shù)后腫脹、疼痛反應(yīng)明顯輕于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。證明未控制的牙髓炎癥可明顯加重腫脹、疼痛等術(shù)后并發(fā)癥。同時,B 組與C 組患者術(shù)后腫脹程度及疼痛評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明經(jīng)開髓后,髓腔減壓,炎癥物質(zhì)充分引流,可以很好的控制炎癥,其與經(jīng)抗炎治療完全消炎后拔除的智齒術(shù)后反應(yīng)相似。同時,通常認(rèn)為VAS 評分≥4 分即為術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果表明B 組與C 組治療方案術(shù)后3 d 后已無明顯術(shù)后疼痛。在有效控制炎癥后,及早拔除患牙可以縮短療程并降低費(fèi)用。反復(fù)發(fā)作的牙髓炎可發(fā)展為根尖炎、根尖膿腫等,甚至引起骨髓炎、面部間隙感染等［5］。急性炎癥期手術(shù)的缺點(diǎn)是不能完全避免感染擴(kuò)散及全身感染等并發(fā)癥的發(fā)生,而且術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥更為嚴(yán)重［6］。

綜上所述,牙髓炎是智齒拔除術(shù)后腫脹、疼痛的原因之一,故拔除患有急性牙髓炎的智齒應(yīng)在炎癥控制后進(jìn)行。