余宇星 鄧智峰 徐建基

腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥,死亡率極高。腦干出血往往幾毫升就足以讓人喪命,即使幸存也遺留嚴重的神經(jīng)功能缺損,是植物生存狀態(tài)的常見病因［1］。腦干出血治療代表一個醫(yī)院腦出血方面的治療水平［2］。因基層醫(yī)院無立體定向設(shè)備或昂貴的神經(jīng)導(dǎo)航儀器,能徒手穿刺成功位于腦干約5 ml 的血腫,并中靶心確非易事［3］。經(jīng)3D 重建可避開重要結(jié)構(gòu),在虛擬下穿刺精準定位,制作穿刺導(dǎo)板確保方向及深度,能明顯提高穿刺成功率及準確率。積極的外科干預(yù)可降低死亡率［4］。因需要應(yīng)用設(shè)備成本少,在具備有資質(zhì)、硬件設(shè)備及掌握操作技術(shù)前提下,可安全、有效、廣泛應(yīng)用及普及。2020 年4 月～2021 年10 月,本科室對腦干出血患者行3D 打印導(dǎo)航下腦干血腫穿刺外引流術(shù)獲得較滿意的臨床效果,現(xiàn)總結(jié)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020 年4 月～2021 年10 月本科室40 例腦干出血患者,所有患者入院時均昏迷,格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分＞8 分,起病1～6 h 入院。根據(jù)治療方法的不同分為研究組及對照組,每組20 例。研究組中,男12 例,女8 例；年齡40.0～73.0 歲,平均年齡(56.57±3.45)歲；均為自發(fā)性腦干出血；出血部位：腦橋出血8 例,腦橋出血并破入腦室12 例；CT 解剖部位：被蓋7 型,半側(cè)型7 例,中心型1 例,全腦干型2 例,基底型3 例；血腫量按多田公式［血腫量=π/6×長×寬×層面數(shù)］估算,血腫量5～10 ml 患者15 例,＞10 ml 患者5 例。對照組中,男13 例,女7 例；年齡41.0～75.0 歲,平均年齡(57.15±3.62)歲；均為自發(fā)性腦干出血；出血部位：腦橋出血7 例,腦橋出血并破入腦室13 例；CT 解剖部位：被蓋8 型,半側(cè)型7 例,中心型1 例,全腦干型2 例,基底型2 例；血腫量按多田公式［血腫量=π/6×長×寬×層面數(shù)］估算,血腫量5～10 ml 患者14 例,＞10 ml 患者6 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 行常規(guī)單純微創(chuàng)穿刺治療,按照常規(guī)流程操作。

1.2.2研究組 行3D 打印導(dǎo)航下腦干血腫穿刺外引流術(shù)治療。利用3D-Slicer 軟件,導(dǎo)入腦干出血患者術(shù)前DICOM 數(shù)據(jù),導(dǎo)入數(shù)據(jù)成功后,在不同二維視圖斷面觀察腦干血腫。根據(jù)血腫三維重建的模型,應(yīng)用通用導(dǎo)板設(shè)計最佳穿刺路徑,避開顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)。一般選擇血腫偏向側(cè)、橫竇下乳突后為穿刺點,具體根據(jù)血腫的位置進行微調(diào),穿刺路徑末端指向血腫中心。設(shè)計導(dǎo)板選擇固定的結(jié)構(gòu)如眼眶、顴弓、外耳道口、耳廓,與面部緊貼。設(shè)計好導(dǎo)板后應(yīng)用3D 打印機打印出來并核對消毒。因腦干出血患者病情重,一般需氣管插管全身麻醉,采用術(shù)側(cè)朝上的側(cè)臥位,頭部向前屈曲,暴露枕頸部軟組織,標志好橫竇、乙狀竇位置。常規(guī)消毒鋪巾,用穿刺導(dǎo)板與患者頭部體表標志點充分吻合。用消毒的美蘭作穿刺點標志后取出導(dǎo)板,切開皮膚、皮下組織、肌層組織,電凝止血。用小牽開器撐開組織,用磨鉆鉆一骨孔,沖洗術(shù)野；用尖刀十字切開硬腦膜,電凝止血。再重新貼敷穿刺導(dǎo)板,沿穿刺導(dǎo)板通道置入引流管,置入深度為術(shù)前電腦計算引流管前端至導(dǎo)板通道外口的距離,拔除引流管針芯,緩慢抽吸出暗紅色血塊表示引流管到達血腫腔,抽吸量為血腫的1/2?？p合皮膚各層并固定引流管,外接引流瓶裝置。腦干出血并破入腦室型,需先行側(cè)腦室前角穿刺外引流術(shù)。

1.3觀察指標及判定標準 比較兩組患者術(shù)后引流時間、住院時間、出院前NIHSS 評分,隨訪6 個月內(nèi)的預(yù)后情況。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)總分42 分,分數(shù)越高神經(jīng)功能受損越嚴重［5］。術(shù)后6 個月對患者進行隨訪,按格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)進行分級,分為恢復(fù)良好(GOS 評分為5 分)、中殘(GOS 評分為4 分)、重殘(GOS 評分為3 分)、植物生存(GOS 評分為2 分)和死亡(GOS 評分為1 分)［6］。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后引流時間、住院時間、出院前NIHSS 評分比較 研究組患者的術(shù)后引流時間(1.53±0.63)d、住院時間(13.05±1.66)d 均短于對照組的(3.18±0.75)、(18.65±2.18)d,出院前NIHSS 評分(9.25±1.53)分低于對照組的(12.66±2.01)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后引流時間、住院時間、出院前NIHSS 評分比較()

表1 兩組患者術(shù)后引流時間、住院時間、出院前NIHSS 評分比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2兩組患者的預(yù)后情況比較 隨訪6 個月,研究組患者恢復(fù)良好5 例(25.00%),中殘4 例(20.00%),重殘2 例(10.00%),植物生存2 例(10.00%),死 亡7 例(35.00%)；對照組患者恢復(fù)良好1 例(5.00%),中殘2 例(10.00%),重殘2 例(10.00%),植物生存3 例(15.00%),死亡12 例(60.00%)。兩組患者的預(yù)后情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者的預(yù)后情況比較［n(%)］

3 討論

腦出血的臨床癥狀可因腦出血部位的不同和出血量的不同,而出現(xiàn)不同的表現(xiàn)癥狀［7］。在腦出血的早期,其死亡率則可能很高,而在幸存者中有多數(shù)的患者均留有不同程度的術(shù)后發(fā)生的相關(guān)運動、認知、言語及吞咽障礙、感染等嚴重并發(fā)癥和所產(chǎn)生的相關(guān)后遺癥［8］。通常,腦干出血患者具有比較差的預(yù)后,這與腦組織水腫等因素密切相關(guān)。因此,對于腦干出血患者來說,快速、安全有效的治療方法在改善其預(yù)后方面具有十分重要的作用［9］。近年來對腦干出血手術(shù)治療的探索更加深入,手術(shù)方式分為顯微鏡下腦干血腫清除術(shù)、立體定向?qū)Ш较滦心X干血腫穿刺引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下腦干血腫清除術(shù)等。本組病例采用3D 打印導(dǎo)航下腦干血腫穿刺外引流術(shù)治療腦干出血。

由于腦干神經(jīng)核團密布,神經(jīng)纖維束縱橫交錯,且位于后顱窩,微創(chuàng)穿刺術(shù)的要求很高,稍有不慎可能導(dǎo)致嚴重后果。而本組病例是以患者的顱腦CT 為原始數(shù)據(jù),通過軟件設(shè)計導(dǎo)板后進一步利用3D 打印機打印出三維實物,用于術(shù)中定位、引導(dǎo)穿刺方向并且控制穿刺深度,實現(xiàn)了一人一模型,降低了手術(shù)難度,提高穿刺準確性［10］。

術(shù)前及術(shù)中需注意以下幾項。①術(shù)前驗證：打印完成后的穿刺導(dǎo)板術(shù)前必須與顱面部進行驗證,一是驗證其與顱面部的貼合性；二是驗證其穿刺點、穿刺方向是否符合實際解剖定位及穿刺方向［11］。②術(shù)前畫線：術(shù)前驗證穿刺導(dǎo)板無誤后沿導(dǎo)板周邊及穿刺通道口處進行畫線、標志,目的是減少術(shù)中導(dǎo)板正確安放時間,避免放置穿刺導(dǎo)板偏斜導(dǎo)致穿刺誤差。③術(shù)中穿刺時助手要扶緊穿刺導(dǎo)板,避免穿刺導(dǎo)板移位。引流管在穿刺針芯引導(dǎo)下緊貼穿刺導(dǎo)板通道側(cè)壁緩慢進入血腫腔。避免引流管在穿刺通道內(nèi)呈角偏斜導(dǎo)致穿刺偏差,影響引流效果。④引流管選用要適當：選用引流管的外徑要略小于3D 打印穿刺導(dǎo)板通道的內(nèi)徑,但也不能太細,一般選用12 號腦室引流管［12］。⑤術(shù)中抽吸負壓不能太大,以免造成新的出血,一般應(yīng)用5 ml 注射器緩慢抽吸,邊抽吸邊旋轉(zhuǎn)引流管,以便使引流管前端側(cè)孔與血腫充分接觸,有利于血腫抽吸,抽吸量約為血腫的1/2。

本研究中,研究組患者的術(shù)后引流時間、住院時間均短于對照組,出院前NIHSS 評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪6 個月,兩組患者的預(yù)后情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。考慮為3D 打印技術(shù)輔助下微創(chuàng)穿刺治療腦干出血技術(shù)作為一種新的“立體定向”腦穿刺技術(shù),具有“個體化、三維可視化、微創(chuàng)化、精準化”,該技術(shù)通過利用3D 打印軟件構(gòu)建出顱骨及顱內(nèi)血腫的三維空間立體模型,并結(jié)合計算機輔助設(shè)計(3D-Slicer 軟件)技術(shù)制定個體化穿刺引導(dǎo)導(dǎo)板,進而選擇理想的正中血腫中心穿刺通道,確保了手術(shù)的精準及微創(chuàng),避免了開顱手術(shù)帶來的二次腦損傷等不利因素,大大縮短了患者的恢復(fù)時間,減輕了患者腦神經(jīng)受壓癥狀,非常有利于患者腦神經(jīng)功能的恢復(fù),縮短了住院日,明顯提高了患者的生存率及改善患者遠期的生存質(zhì)量。

綜上所述,3D 打印導(dǎo)航下腦干血腫穿刺外引流術(shù)治療腦干出血效果顯著,縮短術(shù)后引流時間及住院時間,改善神經(jīng)功能缺損情況,值得基層醫(yī)院大力推廣。