劉俊安 李遠鵬 李天林 蔡熒煌 張志榮 陳亮

隨著社會的發(fā)展、生活環(huán)境及生活方式的改變,目前過敏性疾病患病率不斷上升。世界變態(tài)反應組織(WAO) 白皮書估計全球過敏性疾病的患病率為10%～40%。我國最新研究數(shù)據(jù)顯示20 歲及以上支氣管哮喘的患病率為4.2%,過敏性哮喘 (allergic asthma)占60%以上,這其中大約一半患者合并過敏性鼻炎,過敏性鼻炎和哮喘已經(jīng)成為我國常見的慢性疾病。變應原免疫治療(allergen immunotherapy,AIT)是通過從少到多分次注射變應原的方法誘導患者對變應原產(chǎn)生免疫耐受,是目前唯一可以改變變應性疾病自然病程的治療方法。奧馬珠單抗是一種重組人源化IgE 單克隆抗體,可阻止循環(huán)IgE 高親和力受體(FcεRI)結(jié)合［1］。目前不僅被用于嚴重過敏性哮喘,還有研究顯示聯(lián)合使用奧馬珠單抗制劑可有助于AIT 的進程［2］。本文總結(jié)了本科在變應原特異性免疫治療中因Ⅲ級不良反應而無法繼續(xù)AIT 的患者,加用奧馬珠單抗后得以繼續(xù)AIT 的經(jīng)驗分享如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018 年12 月～2020 年12 月收治的101 例螨蟲過敏性哮喘伴或不伴過敏性鼻炎患者,患者年齡5～60 歲,平均年齡(16.2±14.6)歲；男48 例,女53 例。患者均來自過敏治療門診,按中華醫(yī)學會呼吸病學分會2018 年制定的《支氣管哮喘基層診療指南》［3］為標準。

1.2方法 所有患者均使用丹麥ALK-Abelló 公司生產(chǎn)的AlutardSQ 標準化變應原疫苗免疫進行AIT 治療,治療分為起始階段(濃度為1 號瓶100 SQ-U/ml、2 號瓶1000 SQ-U/ml、3 號瓶10000 SQ-U/ml 和4 號瓶100000 SQ-U/ml)和維持階段(4 號瓶100000 SQ-U/ml)。從1 號瓶0.2 ml 起始注射,起始階段注射1 次/周,劑量逐次增加直至4 號瓶,注射1.0 ml/次,注射濃度達到100000 SQ-U ml,治療時間為17 周。維持階段每隔4 周注射1 針1.0 ml 維持劑量(4 號瓶),在3～5 年內(nèi)每隔4～8 周注射1 次維持劑量(4 號瓶),具體增加劑量和間隔時間需根據(jù)患者病情做適當調(diào)整。記錄每次脫敏治療后有無不良反應,并決定能否繼續(xù)脫敏治療。若脫敏治療后發(fā)生不良反應,則給予奧馬珠單抗300 mg/個月,分4～6 次固定劑量治療,幫助患者順利完成后續(xù)的脫敏治療。

1.3觀察指標

1.3.1總IgE、sIgE 陽性率 收集所有患者治療前后的空腹外周血,采用瑞典法瑪西亞的UniCAP(r)100E 全自動過敏原檢測儀檢測總IgE、sIgE,檢測結(jié)果按濃度分7 級。0 級：＜0.35 IU/ml；1 級：0.35～0.70 IU/ml；2 級：0.71～3.50 IU/ml；3 級：3.51～17.50 IU/ml；4 級：17.51～50.00 IU/ml；5 級：50.01～100.00 IU/ml；6 級：＞100.00 IU/ml?！? 級為陽性［4］。

1.3.2肺功能 采用德國耶格公司的VMAX ENCORE 22 肺功能儀檢測所有患者治療前后的肺功能指標,包括肺活量(vital capacity,VC)、用力肺活量(forcedvital capacity,FVC)、第1 秒用力呼氣容積(forcedexpiratory volume in 1 second,FEV1)、峰值呼氣流速(peak expiratory flow,PEF)、最大呼氣中段流量(maximal midexpiratoryflow,MMEF)。

1.3.3FeNO 采用納庫侖SUNVOU/P100 檢測儀檢測所有患者治療前后的FeNO。

1.3.4不良反應 采用歐洲變態(tài)反應與臨床免疫學會(European Academy of Allergology and Clinical Immunology,EAACI) 和世界變態(tài)反應組織(World Allergy Organization,WAO) 將AIT 的不良反應分為5 個等級［5］,0 級：無癥狀或非特異性癥狀；Ⅰ級：輕度全身反應：局部蕁麻疹、鼻炎或輕度哮喘,PEF 自基線下降＜20%；Ⅱ級：中度全身反應：發(fā)生緩慢(＞15 min)、泛發(fā)的蕁麻疹和/或中度哮喘,PEF 自基線下降20%～40%；Ⅲ級：嚴重(不危及生命)全身反應：全身反應癥狀發(fā)生迅速(＜15 min),泛發(fā)的蕁麻疹、血管性水腫或嚴重的哮喘(PEF 自基線下降＞40%)；Ⅳ級：嚴重過敏反應(過敏性休克)：立即發(fā)生瘙癢、潮紅、紅斑、泛發(fā)的蕁麻疹、血管性水腫致喉喘鳴、速發(fā)型哮喘、低血壓。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1患者治療前后的總IgE、sIgE 陽性率比較 治療后患者的總IgE、sIgE 陽性率分別為14.85%、8.91%,均低于治療前的64.36%、50.50%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 101 例患者治療前后的總IgE、sIgE 陽性率比較［n(%)］

2.2患者治療前后的肺功能比較 治療后患者的VC、FVC、FEV1、PEF、MMEF 均高于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 101 例患者治療前后的肺功能比較()

表2 101 例患者治療前后的肺功能比較()

注：與治療前比較,aP＜0.05

2.3患者治療前后的FeNO 比較 患者治療后的FeNO 為(30.44±9.26)ppb,低于治療前的(45.23±10.11)ppb,差異有統(tǒng)計學意義 (t=10.842,P＜0.05)。

2.4患者治療期間的不良反應及處理 101 例患者中8 例(7.82%)出現(xiàn)≥Ⅲ級不良反應,其中7 例出現(xiàn)在初始治療階段,1 例在維持階段。給藥1 min 內(nèi)出現(xiàn)Ⅲ級不良反應的3 例患者均出現(xiàn)明顯的喉頭緊縮,呼吸困難明顯,均予吸氧、平躺、緊急霧化、開通靜脈通道,并予靜脈或口服激素等綜合治療,1 h 內(nèi)均恢復到發(fā)作前水平；4 例Ⅳ級不良反應給予吸氧、緊急霧化及口服抗組胺藥物、激素等藥物治療后1 h 內(nèi)好轉(zhuǎn)；1 例為維持期連續(xù)出現(xiàn)喉頭緊縮,呼吸困難相對不明顯。8 例患者離開醫(yī)院之前血壓、心率、肺部聽診(未聞及哮鳴音)、PEF 均恢復到日常水平,第2 天電話回訪均未有再發(fā)生不良反應的情況。

3 討論

全球過敏性疾病的患病率為 10%～40%,其中包括3 億支氣管哮喘患者,4 億過敏性鼻炎患者,2.0 億～2.5 億食物過敏癥患者,1.5 億藥物過敏患者,10%～20%的兒童患特應性皮炎(AD),3%～5%的成人患AD,以及眾多的結(jié)膜炎、血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、濕疹、嗜酸性粒細胞性疾病、昆蟲過敏癥患者和過敏性休克等［4-8］,過敏性疾病已經(jīng)成為21 世紀最重要的慢性病之一。我國最新研究數(shù)據(jù)顯示支氣管哮喘的總?cè)藬?shù)達到4500 萬,過敏性哮喘占60%以上,這其中大約一半患者合并過敏性鼻炎,過敏性哮喘合并過敏性鼻炎已經(jīng)成為我國常見的慢性疾病。國內(nèi)學者［3］曾在國內(nèi)13 個省市進行大規(guī)模流調(diào)顯示：在過敏性哮喘合并過敏性鼻炎患者中塵螨過敏高達60%以上。

國外學者研究報道［6］回顧在2002 年之前,每年有3.4 例的致死性不良反應,而在2008～2012 年的2300 多萬次的注射治療中,系統(tǒng)性全身不良反應約為0.01%,而幾乎致命性不良反應為1/100 萬,2002 年前未有明顯下降［7］。如何減少不良反應是AIT 必須面對的問題,2003 年奧馬珠單抗是首個獲得美國FDA 批準用于治療中重度過敏性哮喘生物靶向藥物,是一種重組人源化IgE 單克隆抗體,可阻止循環(huán)FcεRI 結(jié)合前不僅被用于嚴重過敏性哮喘和過敏性疹的治療,還有研究顯示聯(lián)合使用奧馬珠單抗制劑可有助于AIT 的進程［9-13］。由于我國于2018 年才獲得國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)批準,價格相對昂貴,早期運用不多,近來有越來越多的使用,但在聯(lián)合免疫治療方面的經(jīng)驗,尚鮮有見報道,主要來自于國外研究［14-17］。有研究讓57 例牛奶過敏患者口服脫敏在劑量遞增期,加用奧馬珠單抗聯(lián)合免疫治療,發(fā)現(xiàn)可減少不良反應發(fā)生,包過口咽、皮膚、呼吸道、胃腸道及其他部位的癥狀。中度持續(xù)性未控制過敏性哮喘患者相關(guān)研究［10］顯示,聯(lián)合奧馬珠單抗治療能明顯減少SIT 注射后1 h 內(nèi)發(fā)生的全身過敏反應；季節(jié)性過敏性鼻炎患者,奧馬珠單抗聯(lián)合沖擊免疫治療,顯著降低不良反應及全身過敏反應風險,在0～7 h 內(nèi)從33.3%下降到5.6%,下降了約5 倍。本研究結(jié)果顯示,奧馬珠單抗輔助AIT 治療101 例過敏性哮喘患者獲得較好的效果,可明顯降低總IgE、sIgE 陽性率,改善肺功能指標VC、FVC、FEV1、PEF 和MMEF,降低FeNO。

從國外的相關(guān)權(quán)威指南來看,都推薦加用奧馬珠單抗,以改善免疫治療的療效和安全性,主要集中在未控制的過敏性哮喘前的干預、集群療法及沖擊療法前的使用等均未明確奧馬珠單抗聯(lián)合免疫治療的方案,故起啟動治療的時機,聯(lián)合治療的療程,停用治療的時機等問題都亟待解決［18-20］,而目前國內(nèi)尚無正式研究報道,只有零星的個案報道,國內(nèi)學者報道［12］1 例14 歲花粉為主的過敏性鼻炎合并過敏性哮喘5 年的患者,在初始脫敏劑量爬坡階段反復發(fā)作3 級不良反應,導致不能達到維持劑量,在加用1 次600 mg 的奧馬珠單抗輔助治療后得以達到維持劑量,完成脫敏治療,相關(guān)文獻［13］也報道了1 例重度螨蟲為主的混合性過敏性哮喘在常規(guī)藥物治療物效的基礎(chǔ)上,加用奧馬珠單抗治療后控制良好后12 個月才開始進行脫敏治療,實際上患者癥狀及肺功能在治療半年后已經(jīng)符合脫敏治療的條件,但無具體的指導規(guī)范何時開始脫敏治療。

本研究與既往很多研究不同,重點是在過敏性哮喘控制良好的情況下進行脫敏治療所發(fā)生的≥Ⅲ級不良反應,共有101 例過敏性哮喘伴或不伴過敏性鼻炎的患者,≥Ⅲ級不良反應發(fā)生率為7.82%,和國內(nèi)外其他學者的研究報道在4%左右似乎有不同,這是因為單獨列出過敏性哮喘的患者,如果加上單純的過敏性鼻炎患者［20］,發(fā)生率約在3.1%左右,也就意味作在過敏性哮喘脫敏治療中發(fā)生嚴重不良反應要高出總體的1 倍以上,故在考慮到經(jīng)濟成本、治療效果及患者接受度等方面,并結(jié)合2018 年奧馬珠單抗在中國上市初期,價格昂貴,本醫(yī)院過敏中心多數(shù)接受治療的患者都無法足劑量使用,但仍有一定的治療效果,故在已經(jīng)控制良好的過敏性哮喘出現(xiàn)≥1 次的Ⅲ級不良反應的時候,啟動奧馬珠單抗300 mg/個月固定劑量的治療4～6 次,均順利完成了后續(xù)的脫敏治療。作為奧馬珠單抗輔助固定劑量為什么在4～6 次,是因為奧馬珠單抗有部分患者在16 周后才能最好療效和應答率最高,其中有1 位不在本研究入組內(nèi)的患者,早期只使用2 個周期的奧馬珠單抗輔助治療后自行停用,在停藥的3 個月后,在維持脫敏治療后又再次出現(xiàn)Ⅲ級不良反應,也間接地證明了奧馬珠單抗的輔助療程要4～6 個周期。

≥Ⅲ級不良反應的發(fā)生,不但會增加致死性嚴重過敏反應的風險,但會極大降低患者治療的依從性,所以對嚴重不良反應是每個脫敏治療單位都要非常重視的問題。本中心8 例嚴重不良反應均未使用腎上腺素治療,但通過霧化、靜脈輸液、口服抗組胺藥物、口服糖皮質(zhì)激素等綜合治療,均在短期內(nèi)獲得緩解。

考慮到治療的經(jīng)濟效益比,本研究在探索在穩(wěn)定期哮喘伴或不伴鼻炎的AIT 中出現(xiàn)≥Ⅲ級以上不良反應時,因無法繼續(xù)完成AIT,而加用固定劑量和固定療程的奧馬珠單抗輔助脫敏治療,在達到減輕不良反應的同時,用相對標準劑量低的劑量使用,以達到最佳經(jīng)濟成本效益,減輕患者的負擔,也解除患者及家屬的恐懼心理。但總體病例數(shù)量相對較少,希望將來能累積更多的病例,從而能摸索出一套能指導臨床實踐的方法。