唐杏明 鄧惠釗 吳楠楠 鄒朝暉 鄒原方

慢性腎臟病在我國發(fā)病率較高,嚴重危害患者生命健康,其中部分患者最終會進入終末期腎臟病而接受腎臟替代治療。目前腎臟替代治療主要包括血液透析與CAPD。在過去20 多年中,隨著CAPD 操作、連接系統(tǒng)及腹透液的長足進步,CAPD 人數(shù)穩(wěn)步增長［1-4］。目前,在中國CAPD 人數(shù)已超過8 萬,占透析總?cè)藬?shù)的14%,在慢性腎衰竭一體化治療中CAPD 占有重要地位。雖然CAPD 在許多方面顯示出了獨特優(yōu)勢,但PDAP 仍是目前CAPD 主要并發(fā)癥［1］,嚴重限制了CAPD 的應(yīng)用。CAPD 患者存在很多PDAP 傳統(tǒng)危險因素,如培訓不到位、無菌操作不過關(guān)、衛(wèi)生條件不達標等,但是這些危險因素并不能完全解釋PDAP的發(fā)生進展［5,6］。近期研究發(fā)現(xiàn),低25(OH)D3水平也可能導致CAPD 患者發(fā)生PDAP［2］。而CAPD 患者出現(xiàn)維生素D 缺乏較為常見,但目前關(guān)于25(OH)D3與CAPD 患者發(fā)生PDAP 的相關(guān)性研究仍然很少。故本研究通過對25(OH)D3檢測,旨在明確25(OH)D3是否為CAPD 患者發(fā)生PDAP 的危險因素,為CPAD 患者預(yù)防PDAP 提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017 年12 月～2019 年12 月本院接收的124 例行CAPD 患者為研究對象。納入標準：①行CAPD 規(guī)律治療＞3 個月；②年齡＞18 歲；③根據(jù)患者病情,可在CAPD 過程中調(diào)整(美國Baxter 公司)透析液的葡萄糖濃度,透析劑量為6～10 L/d。排除標準：①肝臟疾病；②腹部及腸道腫瘤；③自身免疫性疾??；④無法配合治療者,或精神障礙者。其中男72 例(58.1%),女52 例(41.9%)；平均年齡(55.18±12.42)歲；平均透析時間(43.76±15.36)個月；原發(fā)?。焊哐獕耗I病18 例(14.5%),糖尿病腎病24 例(19.4%),慢性腎炎44 例(35.5%),間質(zhì)性腎炎8 例(6.5%),多囊腎9 例(7.3%),梗阻性腎病8 例(6.5%),其他13 例(10.5%)。參照國際腹膜透析協(xié)會《腹膜炎預(yù)防和治療指南》關(guān)于PDAP 診斷標準［3］,將患者按是否合并PDAP 分為PDAP 組(26 例)和非PDAP 組(98 例)。

1.2研究方法 對患者的臨床資料及實驗室指標通過橫斷面調(diào)查方法進行分析。其中基線資料包括年齡、性別、血壓(SBP、DBP)、BMI 等。實驗室指標：血紅蛋白、PTH、血Ca、血P、血Mg、鈣磷乘積、血尿酸、血脂指標(TC、TG、LDL-C、HDL-C)、血清Alb、CRP、Kt/v、RRF、25(OH)D3等。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。Pearson 相關(guān)法分析各實驗參數(shù)與25(OH)D3的相關(guān)性；二分類Logistic 回歸分析CAPD 患者發(fā)生PDAP 的危險因素；ROC 曲線評估25(OH)D3在PDAP 診斷中的最佳截斷值、敏感性及特異性。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的基線資料和實驗室指標比較 124 例CAPD 患者中,有26 例(21.0%)發(fā)生PDAP,98 例(79.0%)未發(fā)生PDAP。PDAP 組和非PDAP 組的年齡、性別、BMI、SBP、DBP、血紅蛋白、血Mg、血Ca、鈣磷乘積、血尿酸、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Kt/V、RRF 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；PDAP 組PTH(506.78±64.62)pg/ml、血P(3.28±0.68)mmol/L、CRP(24.86±0.48)mg/L 高于非PDAP 組的(328.36±72.64)pg/ml、(2.08±0.62)mmol/L、(2.86±0.56)mg/L,Alb(22.73±6.73)g/L、25(OH)D3(12.38±0.36)ng/ml 低于非PDAP 組的(32.68±7.57)g/L、(18.92±0.42)ng/ml,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的基線資料和實驗室指標比較［ ,n(%)］

表1 兩組患者的基線資料和實驗室指標比較［ ,n(%)］

注：與非PDAP 組比較,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.225(OH)D3與各參數(shù)之間的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示,25(OH)D3水平與血P、CRP、PTH 水平呈負相關(guān),與Alb 水平呈正相關(guān)(r=-0.586、-0.614、-0.546、0.682,P＜0.05)。見表2。

表2 25(OH)D3 與各參數(shù)之間的相關(guān)性分析

2.3病原菌分布情況 PDAP 組26 例患者中發(fā)生PDAP 58 例次。致病菌培養(yǎng)中,革蘭陽性菌占62.1%(36/58),革蘭陰性菌占32.8%(19/58),真菌占3.5%(2/58),分枝桿菌占1.7%(1/58)。藥敏試驗提示：革蘭陽性菌主要為青霉素類和紅霉素耐藥,耐藥率分別為72.06%和70.34%；對萬古霉素敏感率為92.80%,對利奈唑胺全部敏感。革蘭陰性菌對喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥率較高,對三代頭孢敏感性較好,對亞胺培南全部敏感。

2.4PDAP 危險因素 以是否存在PDAP 為因變量,將25(OH)D3、血P、PTH、CRP 與Alb 作為自變量進行二分類Logistic 回歸分析。結(jié)果表明,低水平25(OH)D3和Alb 為發(fā)生PDAP 的危險因素(P＜0.05)。見表3。

表3 PDAP 危險因素二分類Logistic 回歸分析

2.525(OH)D3預(yù)測CAPD 患者PDAP 的價值 ROC曲線顯示,25(OH)D3預(yù)測CAPD 患者PDAP 的價值較高,最佳截斷值是12.85 ng/ml,敏感性為77.3%,特異性為86.3%,AUC 為0.898。見圖1。

圖1 ROC 曲線分析結(jié)果

3 討論

CAPD 患者伴有維生素D 缺乏較為普遍,有研究認為維生素D 缺乏會增加PDAP 的風險［2］。本研究中,124 例CAPD 患者中,有26 例(21.0%)發(fā)生共58 例次PDAP,98 例(79.0%)患者未發(fā)生PDAP,總體PDAP 發(fā)生率較低,同時PDAP 組PTH、血P、CRP 水平高于非PDAP 組,Alb、25(OH)D3水平低于非PDAP 組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示在PDAP 患者中存在更低的25(OH)D3水平,低水平25(OH)D3可能是PDAP的危險因素。分析原因可能為在人體免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)中,維生素D 可使人體抗菌肽表達上調(diào),使單核細胞系抗菌活性增強,激活人體防御機制,也可促進巨噬細胞生成一氧化氮,誘導其表達上調(diào),同時可增強腸道黏膜免疫屏障功能,從而抵抗病原微生物、抗原及其他外來物質(zhì)的侵襲,增強機體對異物的免疫應(yīng)答反應(yīng),發(fā)揮抗感染作用［7-10］。而CAPD 患者由于維生素D 缺乏導致機體免疫功能下降,從而可能增加了PDAP 發(fā)生的機會［11-13］。

同時有文獻報道提示PDAP 的病原微生物主要以革蘭陽性菌與陰性菌為主,本中心的培養(yǎng)結(jié)果同既往研究基本一致,顯示PDAP 致病菌仍以革蘭陽性菌為主,耐藥率比較高［6］。

多數(shù)研究表明PDAP 與患者傳統(tǒng)危險因素相關(guān),如：機體營養(yǎng)狀況、貧血狀況及護理操作［14-17］,但是傳統(tǒng)的危險因素并不能解釋所有PDAP 發(fā)生狀況,有研究提示,一些非傳統(tǒng)危險因素亦跟PDAP 相關(guān)［2］。本研究還發(fā)現(xiàn)低水平Alb 是PDAP 的危險因素之一。CAPD 患者由于腹腔存在較多腹透液形成一定的腹腔壓力,加之本身疾病的影響,可能導致患者食欲下降,造成患者血清Alb 水平下降；同時CAPD 本身亦會造成大量Alb 通過腹透液而丟失,因此CAPD 患者更容易出現(xiàn)Alb 水平下降,造成營養(yǎng)不良,使機體防御細胞內(nèi)成分及構(gòu)成比發(fā)生變化,降低其對病原微生物、抗原及其他外來物質(zhì)的抗侵襲、滅活和吞噬作用,繼而導致PDAP 發(fā)生［18-20］。

本研究還顯示25(OH)D3預(yù)測PDAP 的價值較高,最佳截斷值是12.85 ng/ml,敏感性為77.3%,特異性為86.3%,AUC 為0.898。提示對于低水平25(OH)D3的患者應(yīng)注意補充維生素D,以防止PDAP 發(fā)生。

綜上所述,低25(OH)D3水平是CAPD 患者發(fā)生PDAP 的危險因素,對CAPD 患者發(fā)生PDAP 具有較好的預(yù)測價值。當然,本研究由于是單中心、小樣本,存在一定的局限性,臨床仍需加大樣本量進一步跟蹤研究。