張興州 徐鵬 李冰 吳俊琪

復雜脛骨平臺骨折是關節(jié)內骨折的常見類型,大多數(shù)患者是由內翻和暴力引起的。近年來,我國交通事故頻發(fā),復雜性脛骨平臺骨折發(fā)病率呈日益上升的趨勢,影響患者生活質量的同時,不利于機體健康［1］。脛骨平臺一旦骨折將誘發(fā)關節(jié)面損傷,從而不利于內外髁生物力學的穩(wěn)定性。尤其高能量的脛骨平臺損傷往往伴隨雙平臺塌陷及劈裂,影響膝關節(jié)遠期功能,因而,復雜脛骨平臺骨折對臨床技術的要求較高,治療難度更大［2］。目前,臨床治療該病的手段多樣,因解剖部位較復雜,復位難度較高,保守治療基本無效。手術是首選的治療方法,以往治療多采用單側鎖定鋼板內固定,對于固定要求較高的患者,效果并不理想［3］。近年來,隨著醫(yī)療技術的不斷進步,雙切口雙鋼板復位內固定治療脛骨平臺骨折的療效得到證實［4］?；诖?本文比較了單側鎖定鋼板內固定和膝關節(jié)內外側雙切口雙鋼板復位內固定治療的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2018 年5 月～2020 年5 月本院骨科接診的45 例復雜脛骨平臺骨折患者,依據(jù)抽樣法分為對照組(22 例)與觀察組(23 例)。觀察組男女比例13︰10；年齡22～58 歲,平均年齡(40.04±5.99)歲；發(fā)病原因：車禍8 例,高處墜落8 例,運動摔傷7 例；骨折Schatzker 分型：V 型14 例,Ⅵ型9 例。對照組男女比例12︰10；年齡23～58 歲,平均年齡(40.05±6.01)歲；發(fā)病原因：車禍9 例,高處墜落7 例,運動摔傷6 例；骨折Schatzker 分型：V 型15 例,Ⅵ型7 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：經(jīng)影像學CT、磁共振成像(MRI)確診為復雜脛骨平臺骨折；符合復雜脛骨平臺骨科診斷標準；研究獲審,患者知情并參與。排除標準：存在嚴重臟器病變、凝血系統(tǒng)障礙；合并精神失常、語言障礙；依從性差。

1.2 方法 對照組行單側鎖定鋼板內固定治療?；颊呷⊙雠P位,麻醉方式為全身麻醉。切開關節(jié)囊,完全暴露關節(jié)面,C 臂X 線機透視下恢復關節(jié)面,外側安裝L 型鎖定板或高爾夫解剖鎖定板,以患者實際骨折情況為準。隨后依次進行沖洗、止血、逐層縫合,注意,術后根據(jù)患者治療情況放置引流管。

觀察組患者行膝關節(jié)內外側雙切口雙鋼板復位內固定。取膝關節(jié)前外側、內側做一個切口。切口長度為5～8 cm,兩個切口之間的距離>5 cm。沿脛骨內緣作一個切口,將內側骨折線充分暴露,并使用鑷子進行牽引復位,隨后使用克氏針進行臨時固定,避免影響正常解剖形態(tài)。接著使用T 形或L 形鋼板用螺絲固定,拔出克氏針。隨后取膝關節(jié)前外側作一個切口,完全剝離脛骨前肌,在關節(jié)面以下1 cm 處插入骨刀戳關節(jié)面,縮小塌陷的關節(jié)面,用人工骨移植材料或自體骨進行填充。深層剝離脛骨外側肌肉,平放解剖板,上層用松質骨螺釘固定,下方切開后固定皮質骨螺釘。隨后經(jīng)C 臂X 線片透視,觀察骨折復位是否良好,隨后在切口處用引流管沖洗、止血,避免殘余組織殘留,最后將創(chuàng)面逐層縫合。兩組術后均結合患者康復情況,合理給予抗感染、早期康復鍛煉等預防措施。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組療效,判定標準［5］：優(yōu)為HSS 評分>85 分,且關節(jié)功能恢復良好,能自由活動,日常生活不受影響；良為HSS 評分59～85 分,關節(jié)伸展度有所改善,活動有所局限,但日常生活不受影響；差為HSS 評分<59 分,且關節(jié)延展度及日常生活未達標。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。②比較兩組手術指標,主要包括手術時間、術中出血量、愈合時間、住院時間。③比較兩組治療前后的HSS 評分、TPA、PA,接受X 線檢查,觀察脛骨平臺TPA(即前后位X 線脛骨平臺切線同脛骨解剖軸內側的夾角)、PA(側位X 線片脛骨平臺切線與脛骨上段后側皮質切線垂線的夾角)角度延展程度。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率,主要包括切口感染、關節(jié)腫痛、骨外漏等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 觀察組的優(yōu)良率為95.65%,高于對照組的72.73%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較［n,n(%)］

2.2 兩組手術指標比較 兩組手術時間、術中出血量、愈合時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組住院時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術指標比較()

表2 兩組手術指標比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3 兩組治療前后的HSS 評分、TPA、PA 比較 治療前,兩組HSS 評分、TPA、PA 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后,觀察組的HSS 評分、PA 均高于對照組,TPA 小于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后的HSS 評分、TPA、PA 比較()

表3 兩組治療前后的HSS 評分、TPA、PA 比較()

注：與對照組治療后比較,aP<0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n,n(%)］

3 討論

脛骨平臺骨折是骨科中的高發(fā)疾病。因復雜性脛骨平臺骨折解剖部位較復雜,一般多累及脛骨內側、雙側平臺等,并發(fā)骨干、干骺端分離。發(fā)病誘因多為高強度、劇烈外傷,患者多表現(xiàn)為粉碎性骨折、關節(jié)面植入、半月板及鄰近韌帶等組織損傷,嚴重情況下甚至可導致關節(jié)脫位,影響膝關節(jié)功能及健康,對患者生活質量及生命健康構成威脅［6］。近年來隨著我國影像學技術不斷發(fā)展,X 射線、MRI 等影像學技術充分完善,診治難度降低。臨床治療該病集中于膝關節(jié)面復位和內固定這兩方面,治療目的在于力求關節(jié)面趨于平整,改善膝外翻或內翻等畸形癥狀,恢復骨關節(jié)正常解剖結構,從而獲得良好的關節(jié)功能,降低遠期創(chuàng)傷性關節(jié)炎及膝關節(jié)僵硬等發(fā)生率［7］。手術是當前臨床治療該病的首選措施,針對病情類型,需采取對應術式,其中以內固定和外固定這兩種為主。受固定器形狀、設計原理及使用原理等影響,不同治療方式的生物力學性能也不徑相同,對恢復膝關節(jié)功能影響不一［8］。

通過依靠有效固定及后續(xù)早期康復訓練干預,加快患肢功能恢復的同時提高固定效果,而針對內固定物的選擇則尤為重要,以穩(wěn)固、副作用少、影響小等特點為主,避免患肢恢復運動受到影響。臨床中,采取手術治療需結合患者病情嚴重程度和病情特點,如開放性手術治療則是需在滿足患者身體條件下才可進行的一項手術；若是閉合性骨折患者,病發(fā)后骨折部位無明顯腫脹,則臨床可對局部組織應激反應嚴重的進行手術干預,實行切開復位固定術,釋放關節(jié)腔內的積血,并采用骨折復位干預減輕周圍組織對患處的壓力,在關節(jié)處采取負壓吸引,加快引流液的排出,便于消腫；若是腫脹明顯患者,首先進行消腫抗炎處理,待炎癥完全消失后再進行固定復位治療,從而避免患者后期不良影響。目前,手術治療在復雜脛骨平臺骨折中選擇居多,而內固定治療原則在于最大程度地保護軟組織,有效強化內固定及早期功能鍛煉恢復［9］。

臨床常用單側鎖定鋼板內固定和膝關節(jié)內外側雙切口雙鋼板復位內固定。其中,單側鎖定鋼板內固定手術可以充分暴露骨折面,有利于鋼板的固定和關節(jié)的復位。但患者脛骨前區(qū)血供豐富、術中軟組織剝離等因素易導致并發(fā)癥的發(fā)生,不利于骨折愈合［10］。膝關節(jié)內外側雙切口雙鋼板復位內固定方法不僅為膝關節(jié)局部穩(wěn)定提供有利環(huán)境,固定時間長久,而且能有效避免骨折力線及骨折移位等風險,影響膝關節(jié),從而使骨關節(jié)恢復到最佳狀態(tài)［11］。

本研究結果顯示,觀察組的優(yōu)良率為95.65%,高于對照組的72.73%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此表明膝關節(jié)內外側雙切口雙鋼板復位內固定療效更明顯,關節(jié)功能恢復優(yōu)良率更高,術后恢復快。其原因在于應用膝關節(jié)內外側雙切口雙鋼板復位內固定可以盡可能地恢復骨折區(qū)的解剖結構,雙側鋼板促使殘存的脛骨平臺、髂骨捆綁成整體,在內固定狀態(tài)下,提升脛骨平臺的穩(wěn)定性,并填補關節(jié)面缺損,加強穩(wěn)固,改善骨折預后,縮短愈合時間［12］。

兩組手術時間、術中出血量、愈合時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組住院時間(13.25±2.78)d 短于對照組的(15.86±5.02)d,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明兩種手術的手術時間、術中出血量、愈合時間效果差別不大。追其原因,可能在于二者內固定術式中,均能彌補普通鋼板鎖定時同螺釘契合的缺陷外,還能發(fā)揮支架功能,均能有效減輕關節(jié)內部對組織壓力,從而保護周圍軟組織,加快患處愈合速度,縮短治療手術的時間,減少術中出血量［13］。白曉兵等［14］指出,應用膝關節(jié)內外側雙切口雙鋼板復位內固定治療的患者,其手術時間、術中出血量、住院時間及骨折愈合時間同對照組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),與本研究具有一致性。

治療后,觀察組的HSS 評分、PA 均高于對照組,TPA 小于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此提示,骨折生物固定的概念強調在骨折治療中應高度重視骨的生物學特性。在治療期間,需避開正常骨骼發(fā)育環(huán)境,以防骨骼功能受損；同時查看局部骨骼及軟組織血供,監(jiān)測固定時間,緩解血供壓力［15］。因此,在內固定治療時,復位部位的選擇較為重要,以骨折局部血供換取骨碎片的復位,從而實現(xiàn)局部軟組織修復。另外,應用內固定物治療時應以低彈性模量、生物相容性好、皮質骨接觸面積小為宜。劉圣星［16］在研究中指出,相比普通解剖鋼板置入內固定治療的對照組患者,采取鎖定加壓鋼板治療的觀察組患者術后脛骨平臺TPA 更低,PA 更高。

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%,低于對照組的27.27%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示應用單側鎖定鋼板內固定不利于膝關節(jié)血供,加速局部軟組織剝離,加速皮瓣壞死,增加并發(fā)癥的發(fā)生。而膝關節(jié)內外側雙切口雙板內固定在避免軟組織剝離、減少血供的同時,加快纖維軟骨和骨組織愈合,從而有利于術后早日康復,降低并發(fā)癥風險［17］。

值得注意的是,隨著雙鋼板固定使用率增多,臨床眾多學者研究發(fā)現(xiàn),雖然雙鋼板固定治療可有效提高固定度,但雙側的切口可增加皮膚出現(xiàn)缺血性壞死的風險,進而誘發(fā)局部感染,固定效果大打折扣。究其原因,主要在于脛骨平臺骨折以高能量創(chuàng)傷為主,多并發(fā)軟組織損傷；實行雙側切口干預又將進一步損傷皮膚素質,雙板植入也影響骨、皮血供連接,增加皮膚缺血性壞死,且局部感染幾率亦會明顯上升,從而影響骨折愈合。近年來,內固定理念由原先內固定治療轉變?yōu)楝F(xiàn)在的生物力學內固定治療,將生物力學概念充分融入固定療法,在保持骨能力的基礎上,減少骨折部位的活動度,但不會完全消除流動性［18,19］。因此,選擇更科學合理的手術方法治療本病是臨床研究的重點。

總之,在復雜脛骨平臺骨折患者中采取膝關節(jié)內外側雙切口雙鋼板復位內固定治療療效突出,能夠有效增加關節(jié)活動度,加快肢體康復,降低并發(fā)癥發(fā)生率。