孫玉姣,趙鑫,陳偉紅,董艷紅

患者，女，55歲。因行走不穩(wěn)2個月于2021年8月20日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現行走不穩(wěn)，表現為行走時晃動，易跌倒，步幅增寬，自覺右手笨拙。2年前患者因腰腹部僵硬感，診斷為“焦慮抑郁狀態(tài)”；高血壓病史2年余，規(guī)律口服苯磺酸左旋氨氯地平，血壓控制可；亞臨床甲狀腺功能減退1年余，未予治療；視物重影、左側動眼神經麻痹1年余，曾用“胞磷膽堿鈉、鹽酸乙哌立松、甲鈷胺、維生素B6”治療，效果不佳，隨后出現右側眼瞼下垂。查體：寬基底步態(tài)，左眼上瞼下垂遮蓋瞳孔，右眼上瞼下垂遮擋角膜3-4點鐘方向，左眼上、下視受限，右眼上、下視及內收受限，外展可，右下肢肌張力偏高，雙下肢腱反射活躍，雙側Hoffmann征、雙側Babinski征陽性。甲狀腺超聲示：甲狀腺左葉等回聲結節(jié)(TI-RADS 3類)，甲狀腺彌漫性病變。甲功五項：促甲狀腺素(TSH) 6.720 mIU/L，余均正常。腦脊液生化大致正常，GAD65-Ab(1∶100)；血液GAD65-Ab陽性(1∶32)。頭顱MR：右側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，慢性缺血性腦改變。肌電圖示：右腹直肌、左眼輪匝肌靜息期可見持續(xù)動作電位發(fā)放。診斷：(1)伴眼肌麻痹的僵人綜合征；(2)亞臨床甲狀腺功能減退癥。給予免疫球蛋白靜脈滴注、左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂)口服等治療后，癥狀較前減輕，左眼上瞼下垂遮蓋角膜4點鐘方向，左眼下視可；但下肢及腹部肌肉緊張未見明顯緩解，加用氯硝西泮 1 mg，每天1次，后患者眼肌麻痹、腰腹部僵硬感較前減輕，復查肌電圖示右腹直肌可見持續(xù)動作電位發(fā)放，動作電位較前減少。出院后給予氯硝西泮、替扎尼定口服緩解腰腹部僵硬及肌肉痙攣性疼痛，甲鈷胺、維生素B1營養(yǎng)神經及補充甲狀腺激素等治療。出院隨訪5個月，癥狀未加重。

討 論僵人綜合征(stiff-person syndrome，SPS)是一種以軸向僵硬和陣發(fā)性疼痛痙攣為特征的罕見神經系統(tǒng)自身免疫性疾病[1]，較少見合并眼肌麻痹，常因反復軀干僵硬且無陽性檢查結果被誤診為心因性疾病。目前SPS病因及作用機制尚不完全清楚，多數觀點認為自身免疫在疾病發(fā)生中起重要作用。據統(tǒng)計，70%～80%的SPS患者血清谷氨酸脫羧酶(glutamic acid decarboxylase，GAD)抗體水平偏高，GAD是一種在神經元和胰島β細胞中表達并參與合成抑制性神經遞質γ-氨基丁酸(GABA)的限速酶。GAD抗體與GAD特異性結合使GAD喪失生物功能，最終導致GABA合成減少，腦和脊髓水平的GABA能抑制降低，導致中樞神經系統(tǒng)過度興奮、進行性肌肉僵硬、中軸肌肉僵硬等[2]。由于GAD抗體的產生需要GAD65釋放觸發(fā)，因此，GAD65常作為SPS的診斷性生物標志物[3]。另外，SPS患者中約5%的患者amphiphysin抗體呈陽性，極少數表現為甘氨酸受體抗體陽性。

SPS主要表現為癲癇發(fā)作、肢體僵硬、言語障礙、行走不穩(wěn)等癥狀。本例SPS患者伴有一側眼肌麻痹、眼球運動受限、視物重影，并進展為雙側病變，無眼球震顫及眼跳速度改變。迄今為止，有關SPS患者相關眼肌麻痹癥狀鮮少報道，SPS中眼瞼下垂的病理機制尚不清楚，SPS相關視覺障礙也只在SPS個例中報道過,一方面視網膜上富含GABA能神經元[4]，另一方面眼肌麻痹導致的眼球運動受限也與復視的發(fā)生有關。有研究在2例抗甘氨酸抗體SPS病例中報道了該特征，表明眼瞼下垂是SPS臨床表現的一部分[5]。眼球運動中起重要作用的結構包括腦橋背外側核(DLPN)和視神經束核(NOT)，DLPN接受皮質橋小腦纖維支持平滑追蹤運動，動物實驗中，向DLPN中注射GABA拮抗劑會破壞平滑追蹤運動[6]，提示GABA能神經元受損可能導致眼球運動障礙。

眼肌麻痹在SPS中較少見，其對免疫球蛋白治療反應尚可；但右腹直肌仍表現僵硬，給予氯硝西泮后肌電圖提示治療有效，并給予替扎尼定輔助改善了患者的生活質量，仍需進一步隨訪。