周瑞婷,李文新,何桂媛,黃婷苑綜述 曾凡軍審校

胎兒型肺腺癌(fetal adenocarcinoma of the lung，F(xiàn)LAC)，因其由類(lèi)似于胎兒肺的管狀腺體構(gòu)成而得名。FLAC是肺腺癌中的一種罕見(jiàn)類(lèi)型，發(fā)病率僅占肺癌的0.1%～0.5%。關(guān)于FLAC的文獻(xiàn)資料以小樣本的病例報(bào)道為主，缺乏系統(tǒng)性的綜述。隨著分子檢測(cè)技術(shù)和方法的出現(xiàn)，人們對(duì)FLAC的認(rèn)識(shí)逐漸深入，其定義和分型也不斷更新，但尚存爭(zhēng)議。本文從FLAC的定義、組織病理學(xué)、分子遺傳學(xué)、臨床特征和診斷、治療及預(yù)后等方面進(jìn)行綜述，報(bào)道如下。

1 FLAC的定義

早在1945年，Barnard等報(bào)道了一類(lèi)由間充質(zhì)成分包繞上皮成分構(gòu)成的、形似胎兒肺組織的腫瘤，并將其命名為“肺內(nèi)胚胎瘤”。1961年，Spencer將其命名為肺母細(xì)胞瘤(pulmonary blastoma，PB)[1]。20世紀(jì)80年代，Kodama等發(fā)現(xiàn)在PB中存在著一些“異類(lèi)”，它們僅由排列整齊類(lèi)似于胚胎的腺上皮細(xì)胞組成，缺乏間葉成分,并于1984年首次將這類(lèi)腫瘤命名為胎兒型肺腺癌(FLAC)[2]。1999年，世界衛(wèi)生組織(WHO)將FLAC歸類(lèi)為肺腺癌的一種變異型；但同時(shí)，它仍被視作PB的一種亞型，并被稱(chēng)為“上皮型肺母細(xì)胞瘤”。隨后越來(lái)越多的研究者指出，胎兒型肺腺癌的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)和預(yù)后與PB不同[3-4]。在2011年由國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)共同制定的國(guó)際多學(xué)科肺腺癌新分類(lèi)將FLAC歸為浸潤(rùn)性腺癌的變異型，并進(jìn)一步分為低級(jí)別 (low-grade fetal adenocarcinoma, L-FLAC)和高級(jí)別(high- grade fetal adenocarcinoma, H-FLAC)2類(lèi)[5]。但這種分類(lèi)方式存在爭(zhēng)議，Morita等[6]認(rèn)為，雖然L-FLAC和H-FLAC都具有胎兒肺樣形態(tài)，但二者在免疫組化和基因組學(xué)中的相似度并不高，這表明它們可能是形態(tài)相似但起源不同的2種獨(dú)立腫瘤，而非分化程度不同的相關(guān)腫瘤。2015年WHO肺癌分類(lèi)中將FLAC作為肺腺癌的一種獨(dú)立亞型列出[7]。對(duì)此，也有研究者持不同意見(jiàn)，他們認(rèn)為FLAC只能作為一種形態(tài)學(xué)類(lèi)型，因?yàn)楦鱾€(gè)研究中病例的免疫組化和基因突變特征較為分散。Zhang等[8]回顧性分析了我國(guó)45例FLAC病例，除β-連環(huán)蛋白(β-catenin)外，未發(fā)現(xiàn)其他特征性或有診斷價(jià)值的標(biāo)志物。筆者認(rèn)為，過(guò)去關(guān)于FLAC的研究受限于樣本量少，以及各獨(dú)立研究中的方法學(xué)差異，可能不足以揭示FLAC特征性的分子遺傳學(xué)改變。此外，過(guò)去的研究方法多限于免疫組化及單個(gè)基因的檢測(cè)，準(zhǔn)確率高但檢測(cè)范圍有限，隨著全基因組測(cè)序等高通量檢測(cè)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，有望找到特征性的分子遺傳學(xué)改變。與此同時(shí)，常規(guī)肺腺癌的基因突變(如KRAS、EGFR等)在FLAC病例中極少出現(xiàn)，并且FLAC PD-L1和PD-1表達(dá)低，對(duì)免疫治療反應(yīng)差，從基因診斷和治療2個(gè)方面來(lái)看，將FLAC歸為肺腺癌的一種獨(dú)立亞型是合適的。

2 FLAC的病理學(xué)特征

FLAC瘤體通常孤立、邊界清楚且多為周?chē)?，偶有肺門(mén)支氣管受累[9]；切面呈白色或棕褐色，可伴出血或囊性變；鏡下可見(jiàn)癌組織由復(fù)雜的、多分支的管狀腺體構(gòu)成，其內(nèi)襯富含糖原的、無(wú)纖毛的柱狀或立方狀細(xì)胞，類(lèi)似于胎兒肺小管；胞質(zhì)透明，呈嗜酸性，胞核透亮，可見(jiàn)特征性的核上或核下空泡[10-11]。L-FLAC以低度核異型性和“桑葚體”的形成為特征，“桑葚體”是指在腺體基底部或腔面上，由鱗狀細(xì)胞樣細(xì)胞形成的實(shí)性球體。H-FLAC則缺乏“桑葚體”形成，并且具有明顯的核異型性，核仁明顯，核分裂相多見(jiàn)[12]。L-FLAC通常為純組織學(xué)模式。最近，Liu等[13]和Xiong等[14]各自報(bào)道了1例混有肺原位腺癌的L-FLAC和1例混有大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分的L-FLAC，這是目前為止僅有的例外。相比之下，H-FLAC通常具有至少50%的胎兒肺形態(tài)，同時(shí)瘤體中也存在貼壁型、微乳頭狀和實(shí)心型等其他常見(jiàn)的肺腺癌類(lèi)型，甚至混有非肺癌類(lèi)型(如肝樣腺癌等)[12，15]。在免疫組化特征上，L-FLAC和H-FLAC最顯著的差別在于β-catenin和P53的表達(dá)。L-FLAC存在β-catenin的異常核/質(zhì)表達(dá)，這一特征在P53低表達(dá)的腫瘤“桑葚體”中更明顯；H-FLAC則與傳統(tǒng)肺腺癌相似，β-catenin主要表達(dá)于細(xì)胞膜，且通常過(guò)度表達(dá)P53[12]。此外，H-FLAC中也表達(dá)甲胎蛋白和磷脂酰肌醇蛋白聚糖3，這些免疫組化特征可用于H-FLAC的輔助診斷[10]。

3 FLAC的分子遺傳學(xué)特征

3.1 EGFR、KRAS 常規(guī)肺腺癌的EGFR突變頻率為32%～64%，KRAS突變頻率為13%[16]，F(xiàn)LAC中KRAS和EGFR的突變率非常低。這些常規(guī)肺腺癌中的主要驅(qū)動(dòng)基因突變似乎與FLAC無(wú)關(guān)，提示FLAC是一種具有獨(dú)特分子特征的、獨(dú)立的肺腺癌亞型[9]。

3.2 P53 H-FLAC存在P53基因的過(guò)度表達(dá)，其較高的突變頻率與常規(guī)肺腺癌相似；而L-FLAC的P53低表達(dá)，有報(bào)道稱(chēng)L-FLAC良好預(yù)后可能與其低P53基因突變頻率相關(guān)[6, 12]。H-FLAC與L-FLAC的P53基因的差異表達(dá)是鑒別二者的重要依據(jù)。

3.3 β-catenin Wnt信號(hào)通路與許多腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，Wnt信號(hào)通路的激活導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄因子β-catenin移位至細(xì)胞核調(diào)控靶基因表達(dá)。在正常情況下，腺瘤性息肉病蛋白(adenomatous polyposis coli protein，APC)會(huì)降解多余的β-catenin。β-catenin或APC的突變可導(dǎo)致β-catenin在核內(nèi)積累，這將激活癌基因如c-myc和細(xì)胞周期蛋白D1[17]。Nakatani等[18]發(fā)現(xiàn)大多數(shù)L-FLAC在β-catenin基因的第3個(gè)外顯子磷酸化位點(diǎn)上存在突變，該突變會(huì)干擾β-catenin的降解，導(dǎo)致其在細(xì)胞核/質(zhì)中積累。而在β-catenin野生型的L-FLAC病例中，β-catenin的細(xì)胞核/質(zhì)表達(dá)異常可能由APC或PTEN的突變失活引起。同時(shí)，在上述研究中，H-FLAC病例β-catenin基因均未突變。此外，β-catenin的突變?cè)谄胀ǚ伟┲猩僖?jiàn)[12, 19]，因此，β-catenin基因突變可以作為L(zhǎng)-FLAC的診斷工具。

3.4 DICER1 DICER1編碼來(lái)自RNaseⅢ家族的核糖核酸內(nèi)切酶，在微小RNA生產(chǎn)中起重要作用[20]。DICER1基因突變導(dǎo)致機(jī)體易患各種腫瘤，稱(chēng)為DICER1綜合征。Wu等[21]報(bào)道了1例DICER1突變(T1180*)攜帶者患有L-FLAC、Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤和家族性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。隨后，在Li等[10]研究中發(fā)現(xiàn)4例L-FLAC病例均存在DICER1突變，這表明L-FLAC可能是DICER1綜合征的具體表現(xiàn)之一，并且DICER1突變可作為診斷L-FLAC的分子標(biāo)志物之一。

此外，Caruso等[22]在肝癌相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)DICER1突變和β-catenin突變之間存在顯著關(guān)聯(lián)，這2種突變可能在肝臟腫瘤發(fā)生中具有協(xié)同作用。在Wu等[21]和Li等[10]報(bào)道的DICER1突變的L-FLAC案例中也存在β-catenin突變，但二者對(duì)L-FLAC的發(fā)生是否有協(xié)同作用，還需要進(jìn)一步的研究來(lái)揭示。

3.5 TSC2 結(jié)節(jié)性硬化癥復(fù)合亞基2(tuberous sclerosis 2，TSC2)是一種抑癌基因，F(xiàn)u等[23]通過(guò)二代測(cè)序在1例H-FLAC中發(fā)現(xiàn)BRCA2和TSC2(F408V)2個(gè)基因突變，隨后又有研究者在L-FLAC病例樣本中檢測(cè)到另一個(gè)TSC2(R1032*)突變[10]。根據(jù)Jozwiak等[24]的研究，TSC2突變可能會(huì)消除其抑制Wnt/β-catenin通路的能力，這表明TSC2和β-catenin突變可以協(xié)同激活L-FLAC中的Wnt/β-catenin通路。由于β-catenin突變廣泛存在于多種腫瘤之中，相比之下，TSC2的突變共存對(duì)L-FLAC診斷更具特異性。

3.6 KMT2C PARP是一種DNA修復(fù)酶，PARP抑制劑可抑制腫瘤細(xì)胞DNA損傷修復(fù)，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞DNA對(duì)損傷因素的敏感性，尤其在BRCA基因突變導(dǎo)致的同源重組修復(fù)缺陷的細(xì)胞中效果顯著[25]。Chang等[26]研究發(fā)現(xiàn)，KMT2突變?cè)诜切〖?xì)胞肺癌(non small cell lung cancer，NSCLC)中頻繁發(fā)生，其高突變負(fù)荷和低生存率相關(guān)，并且KMT2C/D突變會(huì)提高NSCLC對(duì)PARP抑制劑的敏感性，這表明高頻KMT2C/D突變可作為NSCLC和其他BRCA突變罕見(jiàn)的癌癥PARP抑制劑治療中的生物標(biāo)志物。Suzuki等[11]在對(duì)16例H-FLAC樣本的全外顯子基因測(cè)序中發(fā)現(xiàn)，KMT2C呈現(xiàn)出較高突變率(6/16)，由此，推測(cè)PARP抑制劑具有治療KMT2C基因突變的、包括H-FLAC在內(nèi)的NSCLC的潛能。

3.7 MYCN MYCN是原癌基因MYC家族的成員。它編碼轉(zhuǎn)錄因子MYCN，協(xié)調(diào)胚胎發(fā)育的基本過(guò)程。Li等[10]和Zhang等[2]先后在L-FLAC中發(fā)現(xiàn)了MYCN的錯(cuò)義突變，提示這種錯(cuò)義變體可能與L-FLAC的發(fā)展有關(guān)，表明MYCN也可以作為L(zhǎng)-FLAC輔助診斷的分子標(biāo)志物。

4 FLAC的臨床特征和診斷

FLAC發(fā)病率占原發(fā)性肺部腫瘤的0.1%～0.5%，病死率低于15%，發(fā)病年齡高峰在30～50歲[27-28]。本病無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，25%～40%的患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀起病，大多數(shù)病例是通過(guò)胸片偶然發(fā)現(xiàn)而診斷。咳嗽、胸悶胸痛是最常見(jiàn)的癥狀，也有咯血、呼吸困難、盜汗的報(bào)道，罕有胸腔積液[8, 28-29]。影像學(xué)表現(xiàn)也無(wú)明顯特異性，常見(jiàn)位于周邊界限清楚的膨脹性腫塊，大小為 2～12 cm，具有周邊放射不透性，其內(nèi)可存在液化壞死區(qū)，很少累及周?chē)螌?shí)質(zhì)，無(wú)明顯空氣支氣管征[30-31]。L-FLAC和H-FLAC 有不同的臨床特征。L-FLAC屬低度惡性腫瘤，多見(jiàn)于無(wú)吸煙史的中青年女性，確診時(shí)常處于Ⅰ～Ⅱ期[2]。H-FLAC多見(jiàn)于有重度吸煙史的中老年男性患者，2項(xiàng)關(guān)于H-FLAC的大型研究數(shù)據(jù)顯示，男女比例為33∶3(92%為男性)，吸煙率為93%[6]。相較于L-FLAC，H-FLAC惡性程度較高。確診時(shí)常已出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，目前已有H-FLAC卵巢、眼睛和皮膚轉(zhuǎn)移的病例報(bào)道[32-33]。FLAC的診斷主要依據(jù)術(shù)后切片病理學(xué)形態(tài)特征和免疫組化特征，術(shù)前很難做出明確診斷[8, 31]。部分H-FLAC瘤體中混合其他組織學(xué)類(lèi)型，根據(jù)WHO規(guī)定，當(dāng)胎兒組織占優(yōu)勢(shì)(>50%)時(shí)可診斷為H-FLAC。值得注意的是，有報(bào)道稱(chēng)約20%的H-FLAC合并高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌，因此在診斷H-FLAC的同時(shí)也應(yīng)警惕高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌[30]。

5 FLAC的治療及預(yù)后

手術(shù)治療仍然是FLAC的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，手術(shù)方式以根治性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃為主，亞肺葉切除在FLAC的安全性和有效性上尚缺乏足夠證據(jù)。Ⅰ～Ⅱ期L-FLAC常單用手術(shù)治療，輔助放療和化療對(duì)早期L-FLAC療效甚微，通常用于H-FLAC及較為晚期患者的治療，然而目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)或推薦的化療方案，現(xiàn)已報(bào)道的進(jìn)行化療的FLAC病例多數(shù)選擇以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的化療方案[8, 34]。多項(xiàng)研究表明，術(shù)前新輔助化療可降低腫瘤分期[35-36]。有研究報(bào)道1例T3N0M0患者接受了3個(gè)周期的依托泊苷聯(lián)合順鉑方案治療后，計(jì)算機(jī)斷層掃描評(píng)估該患者的腫瘤縮小了12%[35]。Li等[10]報(bào)道1例L-FLAC多灶性骨轉(zhuǎn)移(pT2aN2M1c)的患者接受了姑息性化療，隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展。上述研究表明，輔助化療可使H-FLAC和晚期L-FLAC患者明顯獲益，因此，在有條件的情況下可選擇手術(shù)聯(lián)合化療來(lái)延長(zhǎng)患者生存期。目前尚無(wú)免疫治療和靶向治療有效的報(bào)道，Suzuki等[11]對(duì)16例H-FLAC患者進(jìn)行外顯子測(cè)序，結(jié)果顯示PD-L1表達(dá)和腫瘤突變負(fù)荷率較低，表明H-FLAC對(duì)免疫治療反應(yīng)差。根據(jù)上述FLAC的分子遺傳學(xué)特征，推斷KMT2C、DICER1和TSC2可能是FLAC的潛在治療靶點(diǎn)，PARP抑制劑可能是潛在的治療FLAC的靶向藥物。

FLAC的不良預(yù)后因素包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤復(fù)發(fā)，腫瘤的大小可否作為不良預(yù)后因素一直存在爭(zhēng)議。第 8 版 UICC TNM 分類(lèi)中強(qiáng)調(diào)以腫瘤的侵襲性而不是腫瘤大小來(lái)評(píng)估T分期[37]。然而，目前尚無(wú)FLAC腫瘤大小與其預(yù)后相關(guān)性的研究。Suzuki等[5]研究表明，H-FLAC的存活率顯著低于除微乳頭狀亞型外的所有其他組織學(xué)亞型，不僅如此，混合高級(jí)別胎兒型成分(>5%)的其他類(lèi)型肺癌的5年生存率也相對(duì)較低，因此，Suzuki等指出即使胎兒型成分不占優(yōu)勢(shì)，病理醫(yī)師也需報(bào)告其存在，因?yàn)檫@種組織成分對(duì)患者預(yù)后有非常大的影響。相比之下，L-FLAC預(yù)后良好，其5年總生存率可達(dá)80%[2]。

6 小結(jié)與展望

目前對(duì)于FLAC的各項(xiàng)研究存在病例數(shù)少、診斷及分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問(wèn)題，但這些研究也提供了關(guān)于FLAC的一些重要信息，同時(shí)也明確了FLAC后續(xù)的研究方向，通過(guò)免疫組化和全基因組測(cè)序等方法高效率地檢測(cè)腫瘤存在的基因突變和特異性標(biāo)志物，有助于明確FLAC的起源、分類(lèi)和發(fā)病機(jī)制，找到合適的靶向基因，從而進(jìn)一步實(shí)施個(gè)體化、針對(duì)性治療。