戴芬 胡少華 戴晴 周翠梅 王春霞 張靜 張海燕 王鳳英

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230022

自殺意念是有明確傷害自己的意愿，但沒(méi)有發(fā)生相應(yīng)的舉動(dòng)或?qū)⑦@個(gè)問(wèn)題外顯地表現(xiàn)出來(lái)〔1〕。自殺是由于生理、心理、社會(huì)等綜合原因?qū)е碌慕Y(jié)果。軀體因素產(chǎn)生的疾病是出現(xiàn)該行為一大誘因，尤其是患有癌癥、慢性疾病、嚴(yán)重并發(fā)癥等相關(guān)疾病的住院患者更是自殺高危人群〔2〕。國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果表明，住院患者自殺比例是一般群體的4～5倍，其風(fēng)險(xiǎn)程度也達(dá)到普通人群的8.25倍〔3-4〕。在國(guó)內(nèi)，按照不完全統(tǒng)計(jì)，在2004～2014年這一階段，重慶等地區(qū)在院治療的患者就已發(fā)生了187起自殺事件〔5-9〕。

住院患者自殺能夠給同房間的病友、醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)不小的心理沖擊，也是醫(yī)務(wù)人員壓力增加、產(chǎn)生倦怠的不可忽視因素〔10〕，一些自殺事件很有可能導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，如何有效預(yù)防住院患者出現(xiàn)自殺情況，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是一個(gè)不可忽視的重要問(wèn)題。

本研究通過(guò)對(duì)住院患者的自殺意念現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，以期在住院患者自殺意念發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮作用，幫助研究者更好的理解住院患者自殺意念發(fā)生的過(guò)程，以及如何構(gòu)建適合于住院患者人群的自殺意念心理干預(yù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2019年8月，本研究小組成員采用便利抽樣方法在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院患者中發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷400份，收到有效問(wèn)卷373份，有效率達(dá)到93.25%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本研究知情，并簽署同意書(shū)，自愿參加；②年齡≥18歲；③住院時(shí)間≥3天，并對(duì)自己的病情有一定的認(rèn)知；④意識(shí)清晰，能交流并填寫(xiě)問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病病史，或者使用影響精神相關(guān)藥物治療的患者；②存在聽(tīng)力、視力等異?；颊?；③對(duì)本次研究不支持者。

1.2 方法

1.2.1一般資料調(diào)查 包括患者的年齡、性別、婚姻、文化、職業(yè)、體重指數(shù)(BMI)、家庭人口、家庭人均月收入、吸煙、飲酒和激素使用狀態(tài)等一般人口學(xué)情況，既往病史、病程、并發(fā)癥等臨床患病狀態(tài)。

1.2.2自殺意念測(cè)量 本研究中檢測(cè)自殺意念的條目為：“在之前的一個(gè)月內(nèi)，您是否發(fā)生過(guò)自殺的想法？”由于“自殺”這一詞匯可能具有一定的敏感性，因此在調(diào)查階段使用“輕生”等詞語(yǔ)，便于研究對(duì)象接受并思考作答。這一條目的選擇包含從來(lái)沒(méi)有；偶爾發(fā)生；經(jīng)常發(fā)生；總是這樣。如果選擇第一個(gè)就表示該調(diào)查對(duì)象沒(méi)有出現(xiàn)自殺想法；其余選擇都可以歸為陽(yáng)性。

1.2.3心理扭力量表(PSS) 對(duì)患者的心理扭力進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表有4個(gè)分量表，分別檢測(cè)：價(jià)值觀、愿望、相對(duì)剝奪以及應(yīng)對(duì)4大扭力，信效度良好。包含15個(gè)條目，每個(gè)條目按照1～5分進(jìn)行評(píng)分，數(shù)值越大相符程度也就越高，即1為完全不相符，5是完全相符。分?jǐn)?shù)越大，則就證明患者體驗(yàn)的該種扭力程度越高，代表不協(xié)調(diào)壓力程度也就也大。

1.2.4貝克抑郁自評(píng)量表(BDI) BDI 是評(píng)價(jià)抑郁最經(jīng)常使用的一種自評(píng)量表。Beck將其分成21個(gè)“癥狀-態(tài)度類別”，每個(gè)條目表示一個(gè)類別，用以評(píng)價(jià)抑郁的程度。量表主要分成4級(jí)，賦值0～3 分，總分在0～63分之間。評(píng)判抑郁的臨界程度因研究目的而有差異，本研究使用劉平提出的抑郁程度評(píng)價(jià)指標(biāo)：≤4分，健康；5～13分，輕度；14～20分，中度；21分以上，重度抑郁。

1.2.5家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷(family APGAR) 該問(wèn)卷反映了對(duì)于家庭功能的滿意程度。其中包括5個(gè)題目：①適應(yīng)度(Adaptation)；②合作度(Partnership)；③成熟度(Growth)；④情感度(Affection)；⑤親密度(Resolve)。上述5個(gè)維度的問(wèn)題均有3個(gè)答案可供選擇，選擇經(jīng)常得2分，有時(shí)得1分，幾乎從不得0分，根據(jù)總分將家庭功能分為3種水平：7～10分表示家庭功能良好，4～6 分表示家庭功能中度障礙，0～3分表示家庭功能嚴(yán)重障礙。

1.2.6社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS) 社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)由肖水源〔11〕在1986年設(shè)計(jì)，該量表中包含10個(gè)條目，分為3個(gè)維度：客觀支持(3條)、主觀支持(4條)和對(duì)社會(huì)支持的利用度(3條)。各維度得分越大，社會(huì)支持程度也就越高。3個(gè)維度總分相加就是社會(huì)支持得到的分?jǐn)?shù)。該量表信度以及效度都很好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)一般資料和各量表相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，將兩組患者在單因素分析出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)整理后，相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

依照最近一個(gè)月內(nèi)是否有自殺意念，分成兩組，病例組(出現(xiàn)自殺想法)、對(duì)照組(沒(méi)有出現(xiàn))，共得到病例組26人(7%)，對(duì)照組347人(93%)，兩組個(gè)人及家庭基本信息與單變量差異分析結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 研究對(duì)象一般情況及單因素分析

由表1可以了解到，兩組在性別、文化程度、月收入、吸煙、飲酒、疾病史、并發(fā)癥等方面沒(méi)有差異性。出現(xiàn)過(guò)輕生念頭(病例組)處于18～30歲年齡段的患者明顯多于未出現(xiàn)過(guò)輕生念頭(對(duì)照組)患者(46.2%vs.14.4%，P<0.001)；病例組單身患者比例同樣大于對(duì)照組，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(42.3%vs.11.2%，P<0.001)；病例組患者應(yīng)用激素情況明顯大于對(duì)照組(46.2%vs.19.3%，P=0.001)。

表1 研究對(duì)象一般情況及單因素分析〔n(%)〕

2.3 自殺意念與心理扭力的單因素分析

心理扭力4個(gè)分量表中，病例組的期望扭力大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他分量表分?jǐn)?shù)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 病例組及對(duì)照組心理扭力情況

2.4 自殺意念與抑郁情緒的單因素分析

對(duì)照組抑郁情緒分?jǐn)?shù)(10.95±8.80)分大于病例組(11.53±10.76)分，但兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.618，P>0.05)。

2.5 自殺意念與社會(huì)支持狀況的單因素分析

病例組的3個(gè)維度得分均低于對(duì)照組(P<0.05)，自殺意念與社會(huì)支持狀況呈負(fù)相關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 病例組及對(duì)照組社會(huì)支持狀況(分，

2.6 自殺意念與家庭功能狀況的單因素分析

病例組中家庭功能處于良好狀態(tài)的百分比低于對(duì)照組，病例組中家庭功能中度障礙、嚴(yán)重障礙百分比均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)，見(jiàn)表4。

表4 病例組及對(duì)照組家庭功能狀況及差異分析〔n(%)〕

2.7 自殺意念影響因素多元回歸分析

將兩組單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)放入多元回歸分析，最終放入模型的協(xié)變量及其指標(biāo)見(jiàn)表5。結(jié)果顯示，最終納入多元回歸模型的共有2個(gè)協(xié)變量，其中家庭功能等級(jí)表現(xiàn)為自殺意念的保護(hù)因素，根據(jù)本研究設(shè)定的變量評(píng)分設(shè)置，即擁有良好的家庭功能狀況的患者不易發(fā)生自殺意念；婚姻狀況與自殺意念存在關(guān)聯(lián)。其余單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量并未納入最終的模型。

表5 自殺意念影響因素多元回歸分析

3 討論

3.1 重視自殺意念的評(píng)估

自殺意念反映了個(gè)體在一段時(shí)間內(nèi)的消極性思想動(dòng)態(tài)，所以了解自殺意念的出現(xiàn)以及相關(guān)的影響因素，對(duì)于自殺行為的預(yù)防以及干預(yù)有著不可忽視的意義。本次研究中調(diào)查373名非精神科住院患者，具有自殺意念的患者有26名，占據(jù)總調(diào)查人員的7%。這個(gè)比例略高于國(guó)內(nèi)外的報(bào)道4.8%～6.42%。Huang等〔12〕對(duì)中國(guó)某綜合醫(yī)院進(jìn)行橫斷面調(diào)查，納入1 329例患者中83人(6.3%)有頻繁的自殺意念，牛雅娟等〔13〕報(bào)道的住院患者的自殺意念發(fā)生率為6.42%，發(fā)生率與本次調(diào)查結(jié)果相似。唐秋萍等〔14〕報(bào)道綜合醫(yī)院存在自殺意念者占4.8%，低于本次調(diào)查結(jié)果。各研究結(jié)果之間存在的差異可能與樣本的數(shù)量、異質(zhì)性和自殺意念的研究手段不同有關(guān)。但這個(gè)比例也說(shuō)明具有自殺意念的患者在三甲醫(yī)院有相當(dāng)比例的存在，提醒護(hù)理人員在工作中對(duì)自殺的評(píng)估和預(yù)警應(yīng)給予重視。

3.2 自殺意念的影響因素

3.2.1通過(guò)對(duì)調(diào)查對(duì)象的一般情況進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡在18～30歲、單身、使用激素患者具有更高的自殺意念。相對(duì)于有一定閱歷的中老年患者，年輕的住院患者可能對(duì)疾病的心理承受能力要更弱一些，另外，這個(gè)年齡段的患者正處于事業(yè)未成或者事業(yè)上升期，對(duì)未來(lái)充滿希望，但是來(lái)自疾病的打擊以及不良的預(yù)后導(dǎo)致患者原本就比較重的生活壓力和心理壓力增大。來(lái)自親人的關(guān)心和幫助可以在一定程度上緩解患者壓抑情緒，而單身或離異患者可能缺少這方面的幫助。

糖皮質(zhì)激素作為一類激素，在長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用中，可能導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂的情況，在抑郁發(fā)病過(guò)程中產(chǎn)生不可忽視的作用〔15〕。激素使用在住院患者中也是比較常見(jiàn)的一個(gè)影響因素，如呼吸系統(tǒng)疾病、慢性腎臟疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病等的治療過(guò)程中，都會(huì)比較頻繁地使用糖皮質(zhì)激素，因此對(duì)使用激素的該類患者應(yīng)給予更多精神方面的評(píng)估和關(guān)注。

3.2.2期望扭力主要體現(xiàn)自身期望或目標(biāo)之間出現(xiàn)的距離，或在現(xiàn)實(shí)情況中有著不能更改的距離，期望和現(xiàn)實(shí)之間越遙遠(yuǎn)，該指標(biāo)值越大〔16〕。當(dāng)患者原本充滿期望的生活被突如其來(lái)的疾病打斷，預(yù)后不佳或者需要承受巨大的經(jīng)濟(jì)生活壓力時(shí)，理想與現(xiàn)實(shí)的差距會(huì)直接引發(fā)患者的心理落差，導(dǎo)致患者心理扭力的增大?；诖?，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者引導(dǎo)患者正確應(yīng)對(duì)壓力，減輕引起期望扭力的因素，幫助舒緩各種壓力。

3.2.3社會(huì)支持度各因素和家庭功能狀態(tài)與自殺意念具有相關(guān)性。不良的家庭功能、社會(huì)支持度障礙會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)，容易使患者產(chǎn)生自殺的念頭。

3.3 建議護(hù)理措施

針對(duì)患者自殺意念的影響因素，醫(yī)院可以建立自殺預(yù)警系統(tǒng)，由護(hù)理人員對(duì)住院患者進(jìn)行評(píng)估，篩選出具有自殺風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，采取相應(yīng)的措施，如早期心理干預(yù)、爭(zhēng)取家庭和社會(huì)的支持，對(duì)于長(zhǎng)期住院的患者，因地制宜采取多種形式的減壓措施等方式。當(dāng)然，囿于個(gè)人經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)保支付政策、患者本身的疾病狀況等多種因素，可供護(hù)理人員實(shí)施的措施目前還十分有限，期待未來(lái)有更多解決辦法。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突