何悅婷， 宋均仿， 袁一平

(廣州市紅十字會醫(yī)院 廣州市應(yīng)急醫(yī)院 暨南大學(xué)附屬廣州市紅十字會醫(yī)院廣州市紅十字會醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院 肝膽外科，廣東 廣州，510000)

原發(fā)性肝癌(PLC)作為一種惡性腫瘤，在中國每年約有36萬例新發(fā)患者[1]。目前，針對PLC的臨床治療以手術(shù)為主，常見的有肝癌切除術(shù)，該術(shù)式具有清除效率高、效果顯著的優(yōu)點[2]。然而由于該術(shù)式造成的手術(shù)創(chuàng)口較大，患者在術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，加上術(shù)前多數(shù)患者因受到疾病的傷害已伴隨免疫力下降、肌肉及脂肪減少、水電解質(zhì)失衡等癥狀，對其預(yù)后十分不利[3]。因此，尋找有效的措施以減輕患者因手術(shù)而加劇的營養(yǎng)不良和代謝損傷，對促進(jìn)其肝功能及免疫系統(tǒng)快速恢復(fù)具有重大意義。本研究探討在術(shù)后早期根據(jù)不同時間調(diào)整進(jìn)食方案對行肝癌切除術(shù)患者舒適度、肝功能及術(shù)后恢復(fù)情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣州市紅十字會醫(yī)院于2018年1月至2020年3月收治的61例PLC患者的資料，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合PLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)計算機(jī)體層成像(CT)、組織病理學(xué)檢查確診；② 術(shù)前肝功能Child-Pugh分級為A或B級[5]；③ 在全身麻醉下行肝癌切除手術(shù)，且手術(shù)順利完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并其他重要器官嚴(yán)重病變、伴有血液系統(tǒng)疾病或傳染??；② 肝癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，既往接受過手術(shù)治療；③ 預(yù)估生存時間≤3個月；④ 資料缺項。根據(jù)術(shù)后不同的進(jìn)食方式將患者進(jìn)行分組(對照組28例，觀察組33例)。2組間性別、年齡等基線資料均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)進(jìn)食方案 對照組患者給予常規(guī)進(jìn)食。術(shù)后24 h禁食，待患者腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣及胃腸道功能恢復(fù)后移除胃管，給予其流質(zhì)飲食，如米湯、果汁等，并逐漸過渡至少渣半流質(zhì)飲食，如米粥，最后恢復(fù)至普食或軟食。肛門排氣恢復(fù)前患者嚴(yán)禁食用易產(chǎn)氣食物，如奶粉、豆?jié){和牛奶等，飲食以易消化、流質(zhì)和清淡的食物為主，且需進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)和高維生素的食物，禁食辛辣、刺激的食物，宜少量多餐。禁食期間，給予患者靜脈營養(yǎng)支持。護(hù)理時間為1周。

1.2.2 根據(jù)不同時間調(diào)整進(jìn)食方案 觀察組患者根據(jù)不同時間調(diào)整進(jìn)食方案。① 對患者的情況做綜合評估，制定針對性的飲食方案并嚴(yán)格執(zhí)行。② 待患者麻醉蘇醒后，讓其口服20 mL的溫開水，觀察其反應(yīng)，若無惡心或咽喉痛等癥狀，則繼續(xù)口服20 mL的溫開水，每隔2 h進(jìn)行1次，當(dāng)日總進(jìn)食量≤500 mL。③ 術(shù)后第1天，拔除胃管，給予患者低脂流質(zhì)飲食，如果汁、米湯、菜湯和蛋清湯等，每次50 mL，每日總量≤500 mL。④ 術(shù)后第3～4天，依據(jù)患者的實際恢復(fù)情況給予其流食或少渣半流食，半流食包括米糊、藕粉、菜粥和果泥等，每次50 mL，每天≤1 000 mL。⑤ 術(shù)后第5天，將患者的飲食調(diào)整為半流食或軟食，軟食如面片湯、面條、嫩豆腐、熟香蕉和臥雞蛋等。⑥ 術(shù)后第6～7天，將患者的飲食調(diào)整為軟食，并適當(dāng)增加其進(jìn)食量，遵循少食多餐的原則，避免過饑或過飽。護(hù)理干預(yù)時間為1周。

1.3 觀察指標(biāo)

① 護(hù)理1周后，采用美國Kolcaba編訂的簡化舒適狀況量表[6]對2組患者的舒適度予以主觀測評，量表包括生理(5項)、心理(10項)、精神(6項)、社會文化和環(huán)境(7項)4個維度，共28項，其中18項為反向計分，每項0～4分，計算各維度分值后將分值轉(zhuǎn)化為百分制，分值越高表明越舒適。② 于術(shù)后第1天、護(hù)理1周后，采集患者的清晨空腹靜脈血4 mL，對其肝功能進(jìn)行檢測，3 000 r/min離心10 min，取上清液，采用酶偶聯(lián)速率法檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測總膽紅素(TBIL)水平。③ 統(tǒng)計2組患者出現(xiàn)感染、胸腔積液、腹腔內(nèi)出血、胃腸道不適、發(fā)熱和膽瘺的情況。④ 統(tǒng)計患者在術(shù)后的每晚平均睡眠時間、肛門排氣恢復(fù)時間、開始排便時間、住院時間及營養(yǎng)費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組舒適度比較

護(hù)理1周后，觀察組的生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境4個維度評分均較對照組更高，均有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)，見表2。

表2 2組簡化舒適狀況量表評分比較分)

2.2 2組肝功能指標(biāo)比較

術(shù)后第1天，比較2組的ALT、AST、TBIL水平均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)；護(hù)理1周后，2組的ALT、AST、TBIL水平均較術(shù)后第1天下降(P均<0.05)，且觀察組的上述指標(biāo)均明顯低于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組肝功能指標(biāo)比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.4 2組其他指標(biāo)比較

觀察組的每晚睡眠時間長于對照組，肛門排氣恢復(fù)時間、開始排便時間早于對照組，住院時間短于對照組，營養(yǎng)費用少于對照組，均有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)，見表5。

表5 2組其他指標(biāo)比較

3 討論

肝癌的患病率逐漸升高且發(fā)病群體趨于年輕化，其發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，有研究[7]認(rèn)為，其可能與病毒性肝炎、飲食習(xí)慣、寄生蟲、毒素及遺傳因素等有一定的聯(lián)系。臨床治療肝癌以手術(shù)為主，以往觀點認(rèn)為，患者接受胸腹手術(shù)后，需在肛門自主排氣后，即胃腸道功能恢復(fù)后才能開始進(jìn)食，但肝癌切除術(shù)不同于胃腸道手術(shù)，其未直接損害患者的胃腸道功能。因此，早期科學(xué)進(jìn)食不僅不會引起不良反應(yīng)，反而能夠促進(jìn)胃腸蠕動盡早恢復(fù)[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，相對術(shù)后早期常規(guī)進(jìn)食，根據(jù)不同時間調(diào)整進(jìn)食方式的患者在護(hù)理1周后的舒適度量表各項評分均更高(P均<0.05)。分析原因可能是，觀察組在早期實施不同時間的進(jìn)食方案讓處于應(yīng)激狀態(tài)且表現(xiàn)為負(fù)氮平衡的機(jī)體獲得了足夠的營養(yǎng)。同時利用軟硬適當(dāng)?shù)氖澄锎碳せ颊叩难什?、食管及胃部，進(jìn)而使其迷走神經(jīng)及胃腸道反射功能興奮，促使激素釋放，縮短了胃腸道功能的恢復(fù)時間，促進(jìn)患者盡早下床，從而促進(jìn)身體各項機(jī)能的康復(fù)，減輕了不舒適感。這也是本研究中觀察組的肛門排氣恢復(fù)時間、開始排便時間比對照組早(P均<0.05)的原因。肝臟屬于人體最大的消化腺，肝臟切除術(shù)會影響患者的消化功能。肝癌切除術(shù)后患者的肝功能恢復(fù)與其機(jī)體營養(yǎng)狀況有關(guān)，故檢測患者的肝功能指標(biāo)可以側(cè)面反映其營養(yǎng)狀況。ALT及AST是檢測肝細(xì)胞損害程度的常用指標(biāo)，其活性隨著肝臟受損程度的加重而增強(qiáng)；TBIL屬于肝功能檢查的重要指標(biāo)，可以提示肝臟合成凝血因子的情況。本研究中，2組在術(shù)后第1天的肝功能指標(biāo)(ALT、AST、TBIL)均較高，提示肝切除對患者的肝功能造成了一定的損害，但2組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。這是因為，術(shù)后第1天的護(hù)理時間尚短，還未發(fā)揮良好的作用。觀察組在護(hù)理1周后的ALT、AST、TBIL水平均較對照組更低(P均<0.05)，提示相對于常規(guī)進(jìn)食方式，早期不同時間、不同飲食的進(jìn)食方式更能有效改善患者的肝功能。手術(shù)方式的特殊性導(dǎo)致肝癌切除術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥較多，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P均<0.05)。究其原因，根據(jù)不同時間的進(jìn)食方案糾正了負(fù)氮平衡及電解質(zhì)紊亂的狀態(tài)，緩解了長期輸液給機(jī)體造成的勞累，并加速血液循環(huán)，促使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)直接到達(dá)肝臟，有助于肝功能的修復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。趙志敏[10]指出，對肝癌術(shù)后患者進(jìn)行早期促康護(hù)理，可縮短其住院時間。與之不同的是，本研究不僅發(fā)現(xiàn)觀察組的住院時間比對照組短，還發(fā)現(xiàn)其每晚睡眠時間比對照組長，營養(yǎng)費用比對照組少(P均<0.05)，這可能與本研究對患者術(shù)后早期實施不同的進(jìn)食時間及方式有關(guān)。

綜上，對行肝癌切除術(shù)患者術(shù)后早期根據(jù)不同時間調(diào)整進(jìn)食方案，能夠有效提高患者的生理及心理舒適度，改善肝功能各項指標(biāo)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。