曾小飛，吳鵬舉，伍治強(qiáng)，何東升，楊彥輝

(1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸心外科，四川 成都 610500；2.內(nèi)江市第一人民醫(yī)院胸心外科，四川 內(nèi)江 641000)

肺結(jié)節(jié)為肺內(nèi)直徑≤3 cm、形狀不規(guī)則或類圓形病變，在影像上表現(xiàn)為密度增高影[1]。研究發(fā)現(xiàn)，部分肺結(jié)節(jié)為惡性，若不及時(shí)治療，常易導(dǎo)致疾病進(jìn)展，影響患者預(yù)后[2]。肺結(jié)節(jié)的早期診斷和治療非常重要，但因其體積較小，部分結(jié)節(jié)位置較深，術(shù)中常難以快速找到病灶，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，部分患者甚至需中轉(zhuǎn)開胸[3]。術(shù)前精準(zhǔn)定位病灶可為手術(shù)的成功奠定基礎(chǔ)，在CT引導(dǎo)下穿刺定位肺結(jié)節(jié)是目前應(yīng)用最廣泛的定位方法[4]。CT引導(dǎo)下定位常用的金屬材料主要有帶鉤金屬(Hook-wire)、彈簧圈及肺結(jié)節(jié)定位針(四鉤定位針)等。Hook-wire容易移位脫落，患者疼痛明顯，并發(fā)癥較多；彈簧圈若定位太深，術(shù)中尋找困難，需要使用CT等再次定位；肺結(jié)節(jié)定位針有四鉤，不易脫落，有一段留在臟層胸膜外，術(shù)中尋找方便，定位準(zhǔn)確。盡管肺結(jié)節(jié)定位針優(yōu)勢(shì)明顯，但仍有可能發(fā)生穿刺并發(fā)癥，目前對(duì)其臨床應(yīng)用的報(bào)道較少，本研究主要評(píng)價(jià)CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)定位針定位在肺結(jié)節(jié)患者中的應(yīng)用效果，同時(shí)分析其導(dǎo)致穿刺并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以期為CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)定位針的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年1月至2021年6月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院及內(nèi)江市第一人民醫(yī)院收治的行胸腔鏡手術(shù)的肺結(jié)節(jié)患者323例，其中男168例，女155例；年齡42～76歲，平均(60.29±10.42)歲；肺結(jié)節(jié)直徑0.5～2 cm，平均(1.09±0.46)cm；病灶位置：左上肺81例，左下肺72例，右上肺74例，右中肺39例，右下肺57例；病理類型：原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)146例，微浸潤(rùn)性腺癌(microinvasive adenocarcinoma，MIA)98例，浸潤(rùn)性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)34例，不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)33例，纖維組織增生8例，炎性假瘤4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：行胸腔鏡治療；孤立性周圍型結(jié)節(jié)，肺結(jié)節(jié)<2 cm；純磨玻璃樣或亞實(shí)性結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；有術(shù)側(cè)肺部手術(shù)史；肺部嚴(yán)重感染；合并其他惡性腫瘤；肝腎功能異常；依從性差。根據(jù)術(shù)前是否行CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)定位針定位將患者分成定位組(n=173)與對(duì)照組(n=150)，2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院及內(nèi)江市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022CYFYIRB-BA-36-3;2021Nisdyrmyy-32-1),患者定位前均簽署知情同意書。

表1 患者基線資料比較

1.2 方法

對(duì)照組患者取健側(cè)臥位，單肺通氣，取腋中線第7肋間為觀察孔，腋前線第4肋間為操作孔。若胸膜腔粘連，則先游離粘連。以器械擠壓或手指觸摸定位病灶，在胸腔鏡下行肺楔形切除術(shù)，切緣距離病灶邊緣2 cm以上，將病灶置入標(biāo)本袋取出，送快速病理冰凍檢查。若為浸潤(rùn)性腺癌，則在胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)。

定位組患者術(shù)前先行胸部CT掃描探查并確定病灶位置，將其周圍10 mm設(shè)為穿刺靶區(qū)，胸壁預(yù)穿刺點(diǎn)固定金屬柵條；再次行CT掃描，按照金屬柵條位置選擇最佳穿刺點(diǎn)，測(cè)量進(jìn)針深度及穿刺角度。局部麻醉后，將一次性使用肺結(jié)節(jié)定位針[寧波勝杰康生物科技有限公司，型號(hào)規(guī)格(SS510-10)]穿刺至預(yù)定的深度，定位在肺結(jié)節(jié)周圍，應(yīng)避免定位針進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)。再次行CT掃描，觀察定位針位置是否準(zhǔn)確，若肺結(jié)節(jié)定位針定位在肺結(jié)節(jié)周圍10 mm范圍內(nèi)則說明定位成功。定位完成后推入手術(shù)室，術(shù)中依據(jù)定位針位置判斷病灶位置，后續(xù)操作同對(duì)照組(圖1)。

a：定位前CT圖像(箭頭所示為肺結(jié)節(jié))；b：定位中CT圖像(箭頭所示為定位針尖在胸壁內(nèi)的位置)；c：定位后CT圖像(箭頭所示為定位針尖位于肺結(jié)節(jié)旁)；d：術(shù)中定位圖；e術(shù)后切除標(biāo)本

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、病灶一次性切除率、術(shù)后住院時(shí)間。記錄定位組患者穿刺并發(fā)癥及定位針脫落發(fā)生情況，并分析導(dǎo)致穿刺并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2組患者病灶一次性切除率、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。定位組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間少/短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 定位組患者定位及穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況

經(jīng)CT證實(shí)，定位組患者均定位成功，定位成功率為100%。進(jìn)針次數(shù)(1.82±0.77)次，定位時(shí)間(26.88±3.86)min。穿刺并發(fā)癥中肺出血18例、氣胸 11例、定位后疼痛15例，穿刺并發(fā)癥發(fā)生率為25.43%(44/173)；術(shù)中定位針脫落3例(1.73%)。

2.3 導(dǎo)致穿刺并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，進(jìn)針深度>30 mm、進(jìn)針次數(shù)>2次、病灶距肺邊緣距離>20 mm、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructrive pulmonary disease,COPD)病史是導(dǎo)致穿刺并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 導(dǎo)致穿刺并發(fā)癥的Logistic回歸分析

2.4 穿刺并發(fā)癥組臨床預(yù)測(cè)模型

針對(duì)穿刺并發(fā)癥組建立臨床預(yù)測(cè)模型，將模型分為訓(xùn)練組(121例)及驗(yàn)證組(52例)。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示，模型具備較好的預(yù)測(cè)價(jià)值(χ2=7.346，P=0.500)。訓(xùn)練組及驗(yàn)證組分別建立ROC曲線，AUC分別為0.748、0.760，見圖2。

a：訓(xùn)練組；b：驗(yàn)證組

3 討論

術(shù)前準(zhǔn)確定位是手術(shù)切除肺結(jié)節(jié)成功的關(guān)鍵[5]，而定位針定位是術(shù)前定位肺結(jié)節(jié)的重要方法[6]。肺結(jié)節(jié)定位針是具有4個(gè)爪形倒鉤的針型器材，固定牢靠[7]。對(duì)于惡性肺結(jié)節(jié)者，若以定位針直接穿透病灶常易導(dǎo)致腫瘤種植或遠(yuǎn)處傳播[8]，故臨床常將定位針穿刺至病灶附近，在確保病灶完整性的前提下錨定病灶，為術(shù)中快速找到病灶指引方向[9]。若術(shù)前未進(jìn)行定位，術(shù)中可能無法精準(zhǔn)獲取病灶位置，則需擴(kuò)大切除范圍以確保順利切除結(jié)節(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)中出血量增加；且術(shù)中尋找病灶時(shí)，部分較小結(jié)節(jié)尋找困難，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間；此外，個(gè)別患者因未找到結(jié)節(jié)，可能會(huì)再次擴(kuò)大切除范圍，會(huì)對(duì)機(jī)體造成極大損傷。本研究中定位組患者均定位成功，定位成功率為100%；且定位組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均短/少于對(duì)照組，說明定位針不但具有較高的定位成功率，還可為手術(shù)指引病灶方向，避免術(shù)中大面積探查，減少術(shù)中出血量，并縮短手術(shù)時(shí)間。

穿刺定位常導(dǎo)致穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，給患者帶來痛苦[10]。本研究中定位組穿刺并發(fā)癥有肺出血、氣胸及定位后疼痛等，均為輕微并發(fā)癥，但術(shù)中操作仍需注意，以避免導(dǎo)致更大穿刺風(fēng)險(xiǎn)。肺出血多為肺部血管損傷導(dǎo)致，反復(fù)穿刺、穿刺時(shí)間過長(zhǎng)可擴(kuò)大穿刺針運(yùn)動(dòng)范圍，加重胸膜損傷，是導(dǎo)致氣胸、定位后疼痛的重要因素[11-12]。病灶距肺邊緣距離越遠(yuǎn)，病灶位置越深，穿刺引發(fā)的創(chuàng)傷越大，更容易引發(fā)氣胸、出血等并發(fā)癥[13]。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，進(jìn)針深度>30 mm、進(jìn)針次數(shù)>2次、病灶距肺邊緣距離>20 mm、COPD病史是導(dǎo)致穿刺并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)，本研究根據(jù)穿刺并發(fā)癥組構(gòu)建的臨床預(yù)測(cè)模型中，訓(xùn)練組及驗(yàn)證組ROC曲線的AUC分別為0.748、0.760，提示模型對(duì)穿刺并發(fā)癥的發(fā)生具有一定的準(zhǔn)確性。故術(shù)前需認(rèn)真分析患者影像學(xué)資料，選擇恰當(dāng)?shù)拇┐滩课患按┐搪窂?，術(shù)中仔細(xì)觀察CT圖像，精細(xì)操作，盡量減少進(jìn)針深度，縮短穿刺時(shí)間，避免穿刺血管，從而減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生[14]。本研究中定位組有3例患者出現(xiàn)定位針脫落，穿刺時(shí)應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)拇┐滩课患按┐搪窂?，盡量使壁層胸膜與穿刺后的穿刺針間的角度接近垂直，從而降低胸壁與定位針的摩擦力，以提高定位針的穩(wěn)定性，避免定位針脫落；此外，進(jìn)針深度過淺也容易導(dǎo)致定位針脫落。

綜上，CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)定位針可準(zhǔn)確定位肺結(jié)節(jié)，縮短胸腔鏡手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。進(jìn)針深度>30 mm、進(jìn)針次數(shù)>2次、病灶距肺邊緣距離>20 mm及COPD病史是導(dǎo)致穿刺并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)穿刺并發(fā)癥建立的臨床預(yù)測(cè)模型具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。然而，本研究樣本量較小，未進(jìn)一步可視化模型價(jià)值，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行深入研究，以證實(shí)模型的價(jià)值。