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        窄帶成像—放大內(nèi)鏡在上消化道早期癌及癌前病變篩查中的應(yīng)用

        2022-09-27 06:05:00陳丁榮江艾芮聶緒彪廖國斌柏健鷹
        局解手術(shù)學(xué)雜志 2022年9期
        關(guān)鍵詞:上皮陽性率篩查

        陳丁榮,江艾芮,林 輝,聶緒彪,廖國斌,王 亮,柏健鷹

        (陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,重慶 400037)

        上消化道惡性上皮性腫瘤主要包括食管癌和胃癌,其發(fā)病率及病死率高[1],早期診斷與治療是降低患者病死率的關(guān)鍵。內(nèi)鏡篩查是早期發(fā)現(xiàn)上消化道惡性腫瘤最為有效的方法[2-4]。

        窄帶成像—放大內(nèi)鏡(magnifying endoscopy with narrow-band imaging,M-NBI)通過增強(qiáng)顯示微血管結(jié)構(gòu)和微黏膜表面結(jié)構(gòu),在內(nèi)鏡檢查中可作為“光學(xué)活檢”工具[2]。多項(xiàng)研究表明,M-NBI對胃早期腫瘤的診斷準(zhǔn)確性和特異性優(yōu)于傳統(tǒng)白光—非放大內(nèi)鏡(conventional white-light imaging,C-WLI),已經(jīng)被廣泛用于胃早期腫瘤的精細(xì)檢查[5-9]。然而,M-NBI在人群篩查中應(yīng)用價(jià)值的研究并不多見。在一項(xiàng)納入日本胃癌高危人群的篩查研究中,Yoshimizu等[10]發(fā)現(xiàn)M-NBI比C-WLI具有更高的病變檢出率;然而,在日本最近的一項(xiàng)納入上消化道腫瘤低危人群的篩查研究中發(fā)現(xiàn),相對于C-WLI,M-NBI并不能提高胃早期病變的檢出率[11]。迄今為止,現(xiàn)有研究尚不能明確M-NBI是否比C-WLI更適用于上消化道惡性腫瘤的早期篩查。因此,本研究對我院行上消化道內(nèi)鏡檢查患者進(jìn)行回顧性研究,以評價(jià)M-NBI在人群篩查中對上消化道早期上皮性腫瘤的診斷價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        選擇2018年8月1日至10月31日于我院消化內(nèi)鏡中心行上消化道內(nèi)鏡檢查的連續(xù)病例8 250例作為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)外院檢查發(fā)現(xiàn)疑似病變;采用非本研究指定內(nèi)鏡型號進(jìn)行檢查;有胃潴留;檢查過程中更換內(nèi)鏡;臨床資料不完整。詳細(xì)記錄患者的年齡、性別、檢查醫(yī)師、內(nèi)鏡特征、病理診斷結(jié)果等一般資料。本研究已通過陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審查通過(2022-研第336-01)。

        1.2 內(nèi)鏡篩查與分組

        所有患者遵循標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡檢查流程,即:內(nèi)鏡檢查前禁食6 h以上,檢查前30 min口服二甲硅油,檢查前根據(jù)患者情況行丙泊酚靜脈全身麻醉或利多卡因咽部局部麻醉。內(nèi)鏡檢查過程中檢查醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)流程系統(tǒng)觀察并記錄食管、胃及腸管黏膜情況,對可疑病變均取活檢,標(biāo)本固定后送病理檢查。內(nèi)鏡檢查及活檢標(biāo)本采集均由同一醫(yī)師完成。

        依據(jù)使用的內(nèi)鏡及其模式的不同分為C-WLI組和M-NBI組。C-WLI組檢查全程使用白光模式,使用H260/Q260J內(nèi)鏡。M-NBI組中食管使用NBI模式,過賁門后使用白光+NBI模式,必要時(shí)進(jìn)行放大,并根據(jù)內(nèi)鏡放大的倍率將M-NBI組分為兩個(gè)亞組,使用H260Z內(nèi)鏡者為高倍M-NBI組(HM-NBI組),最大光學(xué)放大為135倍;使用HQ290內(nèi)鏡者為低倍M-NBI組(LM-NBI組),最大光學(xué)放大為45倍。以上涉及的所有設(shè)備,包括主機(jī)與各型號內(nèi)鏡,均為奧林巴斯產(chǎn)品。

        1.3 病理診斷及定義

        依據(jù)上消化道早期癌及癌前病變診療指南對活檢病理結(jié)果進(jìn)行分類[12-14]。本研究中,癌前病變?yōu)閬碓从谖富蚴彻艿牡图墑e上皮內(nèi)瘤變(包括巴雷特食管),早期癌包括來源于胃或食管的高級別上皮內(nèi)瘤變、原位癌以及局限于黏膜下淺層的腫瘤病變,以上兩類早期病變統(tǒng)稱為上消化道早期上皮性腫瘤。進(jìn)展期腫瘤是指在上消化道中侵入黏膜下深層及以外的惡性腫瘤。將癌前病變、早期癌、進(jìn)展期腫瘤合稱為上消化道腫瘤性病變。此外,將年齡≥45歲的人群定義為上消化道腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)人群。

        1.4 觀察指標(biāo)

        統(tǒng)計(jì)2組患者的活檢率、檢出率和活檢陽性率,以評估篩查效率,活檢率=活檢病例數(shù)/內(nèi)鏡篩查總例數(shù)×100%,檢出率=病理確診的病例數(shù)/內(nèi)鏡篩查總例數(shù)×100%,活檢陽性率=病理確診的病例數(shù)/活檢病例數(shù)×100%。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 患者臨床特征及內(nèi)鏡篩查一般情況

        本研究納入患者共8 010例,其中M-NBI組7 161例,C-WLI組849例?;颊吲R床特征和內(nèi)鏡檢查情況見表1。M-NBI組活檢率顯著高于C-WLI組,同時(shí)上消化道腫瘤性病變的總檢出率顯著高于C-WLI組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但上消化道腫瘤性病變的活檢陽性率組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        表1 M-NBI組與C-WLI組患者的基本特征及上消化道腫瘤性病變的檢出情況[例(%)]

        2.2 M-NBI對上消化道早期上皮性腫瘤的篩查效率

        對于上消化道早期上皮性腫瘤,M-NBI組的活檢陽性率和檢出率均高于C-WLI組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明M-NBI篩查效率更高,見表2、3。需要注意的是,對于不同風(fēng)險(xiǎn)群體,早期上皮性腫瘤的檢出率并非完全一致:在高風(fēng)險(xiǎn)群體(≥45歲)中,M-NBI組檢出率顯著高于C-WLI組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在低風(fēng)險(xiǎn)群體(<45歲)中,2組檢出率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。針對進(jìn)展期腫瘤,兩種篩查模式的活檢陽性率和檢出率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2、3。

        表2 M-NBI組與C-WLI組上消化道腫瘤性病變的活檢陽性率[例(%)]

        表3 M-NBI組與C-WLI組上消化道腫瘤性病變的檢出率[例(%)]

        以C-WLI組123例活檢病例作為對照,進(jìn)一步采用PSM分析兩種篩查模式在早期上皮性腫瘤活檢陽性率上的差異,結(jié)果顯示,M-NBI組活檢陽性率高于C-WLI組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

        表4 M-NBI組和C-WLI組PSM配對χ2檢驗(yàn)(例)

        2.3 不同放大倍率M-BNI對上消化道早期上皮性腫瘤的篩查效率

        HM-NBI組早期上皮性腫瘤活檢陽性率及檢出率與LM-NBI組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5;PSM進(jìn)一步分析結(jié)果顯示,2組早期上皮性腫瘤的活檢陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表6。

        表5 HM-NBI組和LM-NBI組對早期上皮性腫瘤的篩查效率[例(%)]

        表6 HM-NBI組和LM-NBI組PSM配對χ2檢驗(yàn)[例]

        3 討論

        內(nèi)鏡下篩查并取活檢是早期發(fā)現(xiàn)上消化道腫瘤最有效的方法[16-17]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展和普及,M-NBI檢查模式已經(jīng)在臨床實(shí)踐中廣泛運(yùn)用。在消化道早期上皮性腫瘤的精細(xì)檢查中,M-NBI能增強(qiáng)顯示微血管結(jié)構(gòu)和微黏膜表面結(jié)構(gòu)的差異,從而表現(xiàn)出強(qiáng)大的病變識別能力,常常被用于判斷早期腫瘤病變的性質(zhì)、浸潤深度和腫瘤邊界[18-20]。本研究通過回顧性分析M-NBI和C-WLI在上消化道腫瘤篩查中的應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)M-NBI不僅具有更高的早期上皮性腫瘤識別能力(活檢陽性率),同時(shí)也具有更高的早期上皮性腫瘤檢出能力。

        Yoshimizu等[10]的研究表明,在胃癌高危人群中,M-NBI比C-WLI具有更高的早期腫瘤檢出率,作者推測這可能與該研究中M-NBI組所用的光源更亮有關(guān);Takinami等[11]在上消化道腫瘤低危人群的篩查中發(fā)現(xiàn),M-NBI與C-WLI在胃早期腫瘤的檢出率上并沒有顯著差異。本研究結(jié)果顯示,M-NBI對上消化道早期上皮性腫瘤的檢出率為C-WLI的3倍左右(2.43%vs.0.82%)。進(jìn)一步分層數(shù)據(jù)分析表明,M-NBI對于上消化道腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)人群的檢出率與Yoshimizu等[10]的研究結(jié)果一致;而對于低風(fēng)險(xiǎn)人群,M-NBI并未顯示出檢出優(yōu)勢,這與Takinami等[11]的研究也一致。此外,M-NBI的活檢率及活檢陽性率均顯著高于C-WLI,利用C-WLI組活檢病例作為對照的PSM分析結(jié)果表明,利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使活檢率“一致”的情況下,M-NBI組活檢陽性率仍高于C-WLI組,這表明M-NBI較高的檢出率并不是由高活檢率造成的[11]。對于進(jìn)展期腫瘤的篩查,本研究結(jié)果表明兩種篩查模式在檢出率及活檢陽性率上均無顯著性差異。既往文獻(xiàn)已經(jīng)闡明,進(jìn)展期腫瘤內(nèi)鏡下特征明顯,各種檢查模式均不易漏診[21-22]。對于高倍及低倍M-NBI的篩查效率,Takinami等[11]研究表明,低倍M-NBI對胃早期腫瘤已經(jīng)具有良好的識別能力;Goda等[23]的一項(xiàng)研究顯示,雖然低倍M-NBI(GIF-HQ290)的分辨率較低,但對于診斷咽部和食管淺表鱗癌足以達(dá)到和高倍M-NBI(GIF-H260Z)相當(dāng)?shù)母咴\斷精度,具有非劣性。本研究結(jié)果顯示,不同放大倍率的M-NBI對上消化道早期上皮性腫瘤的檢出率并無顯著差異。因此,兩種放大模式都可以有效識別并檢出病變。

        本研究中,M-NBI組和C-WLI組分別納入了7 161例和849例連續(xù)病例,這一數(shù)據(jù)基線差異可能是由于檢查醫(yī)師在選擇內(nèi)鏡上的“隨意性”造成的。為了解決回顧性數(shù)據(jù)非隨機(jī)處理分組導(dǎo)致的內(nèi)生性問題[15],我們進(jìn)一步對數(shù)據(jù)進(jìn)行PSM分析[3]。通過將處理組和對照組樣本按一定的方式匹配后,在其他條件盡可能相同的情況下對數(shù)據(jù)進(jìn)行反事實(shí)處理,進(jìn)而直接和直觀地估計(jì)處理效應(yīng)[24]。結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了M-NBI較C-WLI擁有更優(yōu)的早期上皮性腫瘤識別能力,以及高倍和低倍M-NBI之間相當(dāng)?shù)脑缙谏掀ば阅[瘤識別能力。

        然而本研究只是針對M-NBI用于上消化道早期上皮性腫瘤篩查的初步探索,存在一定局限性:首先,納入對象主要來源于在我院就診且開具上消化道內(nèi)鏡檢查的患者及體檢中心患者,存在選擇性偏倚;其次,本研究是單中心回顧性研究,樣本量較小,數(shù)據(jù)基線不一致。此外,我們排除了“先使用C-WLI必要時(shí)切換為M-NBI”這種二次檢查模式的患者,因此這種檢查模式的篩查效率無法在本研究中得到體現(xiàn)。事實(shí)上,這種檢查模式在臨床工作中較為常見,因?yàn)橐徊糠謨?nèi)鏡中心并沒有完全配備M-NBI用于篩查。一項(xiàng)多中心、前瞻性隨機(jī)對照研究證實(shí),在使用C-WLI后繼續(xù)進(jìn)行M-NBI檢查,可顯著提升早期胃癌的實(shí)時(shí)診斷準(zhǔn)確率[25]。所以有必要進(jìn)一步開展前瞻性研究對比兩種模式的篩查效率。

        綜上所述,M-NBI在上消化道早期癌及癌前病變的機(jī)會性篩查中具有較高的病變檢出率及活檢陽性率,具有更好的篩查效率,適用于人群上消化道腫瘤的機(jī)會性篩查。

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