余 婷,王婧婧,殷顯玉,白 潔,邱 琰

(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科，重慶 400038)

原發(fā)性肝癌的發(fā)病率在我國居常見惡性腫瘤的第4位，其致死率居第2位[1]。80%～90%的肝癌患者可能合并肝硬化，而肝硬化患者大部分伴有門靜脈高壓癥[2]。隨著外科技術的迅速發(fā)展，對于肝癌伴門靜脈高壓癥患者的治療取得了較好的效果，尤其是開腹射頻消融聯(lián)合切脾斷流術能夠在對肝癌病灶進行消融的同時有效降低門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的風險[3]，改善患者預后。但是開腹手術對人體的創(chuàng)傷大，如何進行圍術期的管理，促進患者術后快速康復尤為重要?？焖倏祻屯饪?enhanced recovery after surgery，ERAS)是指應用經(jīng)循證醫(yī)學證實有效的方法對術前、術中及術后的各項處理措施加以優(yōu)化、改良，最終達到加快術后恢復、減少并發(fā)癥、縮短住院時間、減少住院費用的目的[4]。目前ERAS被廣泛應用于各個臨床科室。但是目前國內(nèi)有關ERAS應用于行開腹射頻消融聯(lián)合切脾斷流術的肝癌伴門靜脈高壓癥患者的研究較少。本研究對進行開腹射頻消融聯(lián)合切脾斷流術的肝癌伴門靜脈高壓癥的患者實施了ERAS管理，以探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將我院2017年8月至2020年8月收治的肝癌伴門靜脈高壓癥行開腹射頻消融聯(lián)合切脾斷流術的103例患者作為研究對象。所有患者入院后按照入院順序隨機分為觀察組(51例)與對照組(52例)。對照組患者予以常規(guī)干預，觀察組患者予以ERAS管理。2組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：①年齡18～80歲；②經(jīng)病理學或影像學確診為肝癌，或伴血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)升高，同時伴不同程度的肝硬化；③伴門靜脈高壓癥，門靜脈高壓癥的臨床診斷采用間接診斷標準；④腫瘤大小、數(shù)目符合米蘭標準；⑤術前肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；⑥無嚴重心肝腎功能障礙、血液疾病、精神疾病等。排除標準:①合并其他惡性腫瘤；②病理證實為膽管細胞癌、混合細胞癌和其他少見病理類型的肝癌。本研究獲我院醫(yī)學倫理委員會批準(科研2016第21號)，患者本人及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 干預方法

對照組于手術前向家屬及患者介紹手術的相關知識，做好宣教及心理干預。術前12 h禁食，8 h禁飲，術后按常規(guī)補液，患者肛門開始排氣排便時拔除胃管并開始進食，從流質(zhì)飲食逐步過渡至正常飲食。同時給予患者常規(guī)鎮(zhèn)痛治療，術后1～2 d拔除尿管，待腹腔引流管引流液每天低于20 mL時，予以拔除。根據(jù)患者術后情況確定活動的時間和內(nèi)容。

觀察組在對照組的基礎上進行ERAS管理。術前準備：①術前ERAS流程培訓，介紹病情及診療計劃，采用多媒體、宣傳手冊等手段進行多模式宣教。②術前30 min預防性使用抗生素，如手術時間超過4 h追加1次抗生素。③術前不常規(guī)放置胃管、尿管，若需要應在麻醉后手術前放置。④腸道準備，術前1 d予以流質(zhì)飲食并適量靜脈補液，術前晚上和早上服用30 mL乳果糖促進排便。術前2 h口服碳水化合物(GS10%)500 mL，麻醉前6 h禁食。

術中管理：①術中保溫。手術間的溫度控制在22～25 ℃；手術室中可使用保溫毯、暖風、加熱靜脈輸注液體及沖洗液等保暖措施，減少患者暴露部位的失溫。②術中控制中心靜脈壓<5 cmH2O，以減少門靜脈的壓力，有效避免術中出血。

術后管理：①嚴格控制輸液量，根據(jù)病情盡早停止靜脈補液。②優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案。采用數(shù)字評分法評估患者疼痛，根據(jù)結果采用個性化多模式鎮(zhèn)痛方案，采取自控鎮(zhèn)痛(PCA)+口服鎮(zhèn)痛，做到按時給藥、超前鎮(zhèn)痛。③手術結束后拔除胃管，6 h后拔除尿管，術后24～48 h無明顯出血可拔除腹腔引流管。④術后活動。患者麻醉清醒后指導其在床上進行踝泵運動，預防血栓。術后6 h指導或協(xié)助患者翻身。術后第1天，評估患者下床的能力，并在護士的陪同下，用三步下床法每天進行4～6次活動，每日進行肢體氣壓治療2次。⑤肺部管理。術后向患者及家屬講解肺部管理的重要性。指導患者術后進行深呼吸，縮唇呼吸、吹氣球等，每天練習6～8次，每次10～20 min。⑥術后飲食。術后3 h嘗試喝少量溫水，6 h后進少量流質(zhì)飲食，24 h后進半流質(zhì)飲食，口服營養(yǎng)添加劑。術后1 d停止靜脈維持液體，至少飲水1.5 L并口服營養(yǎng)補充劑、乳果糖15 mL，每日3次。術后2 d正常進食，飲至少1 L液體，若未排氣排便繼續(xù)口服乳果糖15 mL,每日3次。

1.3 療效評估

比較2組患者術后住院時間、首次排氣時間、首次下床時間；采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)評估患者生活質(zhì)量[5]；統(tǒng)計并比較2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后總生存率及術后1年上消化道出血復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 2組預后情況的比較

觀察組術后1年上消化道出血復發(fā)率、術后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，術后住院時間、首次排氣時間、首次下床時間均短于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組手術情況及預后情況比較

2.2 2組術后總生存率的比較

2組患者術后總生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.128)，觀察組和對照組的中位生存時間分別為38個月和29個月，觀察組的中位生存時間明顯長于對照組(P<0.05),見圖1。

圖1 2組患者術后生存曲線

2.3 干預后2組患者生活質(zhì)量比較

觀察組患者生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 干預后2組患者生活質(zhì)量評分比較(分)

3 討論

3.1 ERAS能降低患者術后上消化道出血復發(fā)率

本研究結果顯示，患者術后1年上消化道出血復發(fā)率明顯低于對照組，這可能是在ERAS實施過程中增加了患者對于自身疾病的認識，提高了患者的依從性，積極參與并配合治療，進而改善患者的整體狀況，降低術后上消化道出血的復發(fā)率。

3.2 ERAS能有效促進患者術后恢復，減少并發(fā)癥

本研究通過術前6 h禁食，不常規(guī)留置胃管、尿管，使患者處于更好的代謝狀態(tài)，從而促進術后早期康復?；颊咝g后6 h進流質(zhì)飲食，以促進胃腸血液灌注，從而增加肝門脈血流灌注，促進肝功能的恢復[6-8]。此外，良好的術后鎮(zhèn)痛有利于患者早期進食和早期活動，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。因此，ERAS管理模式能夠減輕患者術后疼痛，縮短患者下床活動和住院時間，促進術后早期排氣、早期康復。

3.3 ERAS能明顯延長患者中位生存時間

雖然觀察組與對照組患者術后總生存率無明顯差異，但是觀察組中位生存時間明顯長于對照組(38個月vs.29個月)。這可能與ERAS加快患者術后恢復速度，降低術后出血復發(fā)率，減少術后并發(fā)癥有關，因為肝癌伴門靜脈高壓癥患者即使接受了切脾斷流術，術后仍有再次出現(xiàn)上消化出血的風險，影響患者的預后。

3.4 ERAS能有效改善患者術后生活質(zhì)量

本研究中觀察組患者術后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，這可能與本研究實施了系統(tǒng)化、個性化的心理干預、疼痛管理有關，減少了患者的不良情緒，積極面對生活。

綜上所述，ERAS能縮短住院時間，改善生活質(zhì)量，延長生存時間，降低肝癌伴門靜脈高壓癥患者術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后上消化道出血復發(fā)率。但本研究樣本量較少，具有一定局限性，可在今后開展多中心的臨床試驗，擴大樣本量，增加觀察的指標。