劉恒宇，馬東寶，李 林，金龍浩

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院/延邊醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科,吉林 延吉 136200)

股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨頸基底之間的髖部骨折，是一種高發(fā)于中老年人的常見骨科疾病。手術(shù)是治療該病的首選方式，然而多數(shù)患者全身狀況差，存在一定程度的骨質(zhì)疏松且合并其他疾病，內(nèi)固定手術(shù)治療效果較差。人工股骨頭置換術(shù)是目前應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式，在恢復(fù)患者活動能力，減少并發(fā)癥方面效果較好[1]。人工股骨頭置換術(shù)一般采用直接前方入路(direct anterior approach，DAA)或后外側(cè)入路(posterolateral approach，PA)，兩種入路對髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的破壞程度不同，DAA為經(jīng)肌肉、神經(jīng)間隙入路，術(shù)中無需切斷任何肌肉組織，PA需在術(shù)中切斷髖外旋肌群，其效果優(yōu)劣及安全性高低目前尚無共識[2]。因此，本研究通過比較GardenⅢ、Ⅳ型單側(cè)股骨頸骨折患者采用DAA和PA人工股骨頭置換術(shù)治療的效果，旨在為臨床該術(shù)式入路的選擇提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年10月至2021年10月我院收治的76例GardenⅢ、Ⅳ型單側(cè)股骨頸骨折患者的臨床資料，患者均接受人工股骨頭置換術(shù)，其中40例患者的手術(shù)入路為DAA(DAA組)，36例患者的手術(shù)入路為PA(PA組)。DAA組中男18例，女22例；年齡50～79歲，平均(63.03±10.04)歲；BMI為(23.63±1.94)kg/m2；Garden分型：Ⅲ型24例，Ⅳ型16例。PA組中男15例，女21例；年齡53～80歲，平均(62.11±9.04)歲；BMI為(24.01±2.12)kg/m2；Garden分型：Ⅲ型21例，Ⅳ型15例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》[3]中股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單側(cè)股骨頸骨折；②Garden分型為Ⅲ型或Ⅳ型；③有明確外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心、肝、腎等器質(zhì)性疾病或骨折并發(fā)的其他疾??；②全身多發(fā)性骨折、病理性或陳舊性骨折；③不能耐受外科手術(shù)。

1.2 方法

2組患者術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、低分子肝素鈉抗凝、氨甲環(huán)酸減少出血。采用腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉，患者均取健側(cè)臥位。

DAA組：以髂前上棘外側(cè)、下方2 cm處為起點，向腓骨小頭作延長線，于其近端約10 cm作切口，逐層切開皮膚、皮下，鈍性分離闊筋膜張肌與縫匠肌間隙，進(jìn)入間隙，切除前方關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸，斜形截骨，取出股骨頭。松解關(guān)節(jié)囊，將患側(cè)下肢外旋并內(nèi)收，使用擴髓器擴髓后安裝合適的股骨頭假體，確認(rèn)髖關(guān)節(jié)各方向活動良好。透視確認(rèn)假體位置，逐層縫合切口。

PA組：于股骨大粗隆稍后位置作長約15 cm的弧形切口，逐層切開皮膚、皮下，分離松解臀大肌股骨止點，切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸及股骨頭，在小轉(zhuǎn)子上方約1 cm處截斷股骨頸，取出股骨頭，采取與DAA組相同的方法常規(guī)置換股骨頭。

2組患者術(shù)后均常規(guī)鎮(zhèn)痛，應(yīng)用低分子肝素(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030429，規(guī)格：0.4 mL∶5 000 IU)或利伐沙班(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180075，規(guī)格：10 mg)至術(shù)后5周，術(shù)后24 h視引流管流量拔除引流管，術(shù)后早期指導(dǎo)患者適度功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、首次下地時間、住院時間及棄助行器時間。通過視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分比較2組患者術(shù)后1 d、3 d、1個月和3個月的疼痛程度，VAS評分使用標(biāo)尺讓患者自行指出對應(yīng)疼痛程度的刻度，總分10分，評分越高則疼痛感越強[4]。通過Charnley評分比較2組患者術(shù)前及術(shù)后1個月和3個月的髖關(guān)節(jié)功能。Charnley評分包括疼痛、運動和行走3個維度，總分100分，評分越高則髖關(guān)節(jié)功能越好[5]。比較2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

DAA組患者的手術(shù)時間長于PA組，術(shù)中出血量少于PA組，切口長度短于PA組，首次下地時間、住院時間及棄助行器時間短于PA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組患者術(shù)后疼痛程度比較

2組患者術(shù)后1 d、3 d、1個月和3個月的VAS評分均呈降低趨勢(P<0.05)；2組患者術(shù)后1 d、3 d、1個月和3個月的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后VAS評分分)

2.3 2組患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能比較

2組患者術(shù)后1個月和3個月的Charnley評分均較術(shù)前升高(P<0.05)；DAA組患者術(shù)后1個月的Charnley評分高于PA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)前和術(shù)后3個月的Charnley評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后Charnley評分分)

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

DAA組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%(7/40)，PA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%(9/36)。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。髖關(guān)節(jié)脫位者均予以手法復(fù)位，切口疼痛者經(jīng)調(diào)整止痛方案后緩解，切口滲液者經(jīng)輸注人血白蛋白、切口換藥、燈烤等處理后痊愈，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷者經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療后恢復(fù)，股前痛及切口延遲愈合者未作特殊處理，逐漸自行恢復(fù)，電解質(zhì)紊亂者經(jīng)注射葡萄糖等對癥糾正后恢復(fù)。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

2.5 典型病例

典型病例1：患者，女，62歲，因摔傷致右髖部疼痛、活動時加劇、腿部活動受限1 d入院，行X射線檢查結(jié)果顯示右側(cè)股骨頸骨折。入院后患肢行皮膚牽引制動，完善術(shù)前檢查，無明確手術(shù)禁忌后行DAA人工股骨頭置換術(shù)(圖1)。右側(cè)末次Charnley評分為優(yōu)。

a：置換前；b：置換后

典型病例2：患者，女，65歲，因摔傷致右髖部疼痛、腫脹、腿部活動受限1 d入院，行X射線檢查結(jié)果顯示右側(cè)股骨頸骨折。入院后患肢行皮膚牽引制動，完善術(shù)前檢查，無明確手術(shù)禁忌后行PA人工股骨頭置換術(shù)(圖2)。右側(cè)末次Charnley評分為優(yōu)。

a：置換前；b：置換后

3 討論

股骨頸骨折按Garden分型分為4型，多數(shù)為Ⅲ型、Ⅳ型，Ⅲ型、Ⅳ型患者骨折斷端移位較多，損傷程度較重[6]。股骨頸的血供特點決定了股骨頸骨折患者發(fā)生股骨頭壞死的概率較大[7]。人工股骨頭置換術(shù)可通過替換損傷的股骨頸，顯著改善髖關(guān)節(jié)功能，是全身或者局部感染病灶、不能耐受手術(shù)等存在手術(shù)禁忌證患者治療股骨頸骨折的主要術(shù)式[8]。人工股骨頭置換術(shù)最常見的兩種入路是PA和DAA。其中PA最為常用，手術(shù)效果良好，但手術(shù)創(chuàng)傷較大。手術(shù)操作難度更大，且較多應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，目前并未廣泛應(yīng)用于股骨頭置換術(shù)，但DAA采用肌間隙入路，該入路不破壞髖關(guān)節(jié)后側(cè)結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小，術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性更好，目前已被越來越多的學(xué)者認(rèn)為是更優(yōu)的入路，尤其是對于高齡患者[9]。

本研究對2組GardenⅢ、Ⅳ型單側(cè)股骨頸骨折患者分別應(yīng)用DAA和PA人工股骨頭置換術(shù)，結(jié)果顯示，與PA組相比，DAA組的手術(shù)時間更長，但術(shù)中出血量更少，切口長度更短，首次下地時間、住院時間及棄助行器時間均更短，表明DAA可減少手術(shù)創(chuàng)傷，患者術(shù)后恢復(fù)更快，原因在于PA需要切開外旋肌群，術(shù)中出血量較多，對后方肌肉、軟組織的損傷可導(dǎo)致后方不穩(wěn)，進(jìn)而導(dǎo)致患者恢復(fù)較慢，效果較差[10]；而DAA通過闊筋膜張肌和縫匠肌之間的間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，不切斷肌肉，組織損傷較輕，減少了肌肉組織粘連，使得術(shù)中操作視野更好，可對患病區(qū)域進(jìn)行快速精準(zhǔn)的手術(shù)處理，因此，術(shù)后恢復(fù)更快[11-12]。DAA股骨近端顯露和股骨髓腔準(zhǔn)備等操作更復(fù)雜[13]，因而其手術(shù)時間較PA延長，隨著術(shù)者DAA手術(shù)經(jīng)驗的豐富，手術(shù)時間會相應(yīng)縮短，且DAA可更有效地降低術(shù)后長期臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后疼痛緩解更快，更有利于盡早改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。臨床術(shù)者應(yīng)充分掌握該術(shù)式的操作要點，如術(shù)中避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，股骨近端顯露應(yīng)適當(dāng)，要避免周圍軟組織被廣泛剝離[14]。

DAA患者由于手術(shù)創(chuàng)傷較小，理論上術(shù)后疼痛程度應(yīng)低于PA患者，胡洪波等[15]的研究也得到了DAA在疼痛改善方面優(yōu)于PA的結(jié)果。但本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后的VAS評分相比并無顯著差異，術(shù)后疼痛改善程度相當(dāng)，原因可能在于我院的圍術(shù)期疼痛管理較好，2組患者術(shù)后均取得了較好的鎮(zhèn)痛效果，提示臨床上應(yīng)提升手術(shù)操作技術(shù)，加強術(shù)后疼痛管理，減輕患者痛苦。

本研究中，2組患者術(shù)后Charnley評分均高于術(shù)前，DAA組術(shù)后1個月的Charnley評分顯著高于PA組，但術(shù)后3個月2組患者Charnley評分相比則無明顯差異，提示兩種入路在長期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面效果相當(dāng)，但DAA更利于早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。李立群等[16]的研究表明，接受DAA人工股骨頭置換術(shù)的患者術(shù)后1周Charnley評分更高；Restrepo等[17]的研究表明，采用DAA人工股骨頭置換術(shù)的患者能夠更早地下床活動，且行走更快、更遠(yuǎn)，本研究結(jié)果與之均吻合。出現(xiàn)此結(jié)果的主要原因仍與DAA對患者的術(shù)中創(chuàng)傷更小，切口恢復(fù)更快有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示，2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，且均經(jīng)對癥處理后恢復(fù)，表明DAA和PA均具有較高的安全性。但也有報道認(rèn)為DAA的學(xué)習(xí)曲線較長，早期的并發(fā)癥發(fā)生率可能較高[18]。本研究所選取的病例較少，臨床上或后續(xù)研究應(yīng)關(guān)注DAA的長期療效和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況，同時提高手術(shù)水平，豐富相關(guān)經(jīng)驗。

綜上所述，對接受人工股骨頭置術(shù)治療的GardenⅢ、Ⅳ型單側(cè)股骨頸骨折患者，DAA和PA兩種入路均有較好的臨床療效，患者髖關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)較好，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但DAA術(shù)中出血量少，創(chuàng)傷小，術(shù)后早期恢復(fù)更快。