李 爽，李 麗，楊 艷，王容

（貴州中醫(yī)藥大學護理學院，貴州 貴陽 550025）

我國是世界上老年人口數(shù)量最多的國家[1]。根據(jù)2020 年第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國65 歲及以上人口為1.91 億人，占比13.50%，即將邁入“深度老齡化社會”的門檻[2]?！吨袊丝诶淆g化和老齡事業(yè)發(fā)展報告》顯示[3]，中國老齡人口在未來30 年內(nèi)數(shù)量會不斷上升，并且達到峰值，我國未來仍將承受巨大的人口老齡化帶來的壓力，尤其是養(yǎng)老問題。在此背景下醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式應運而生，截至2017 年底，全國共有近4000 家醫(yī)養(yǎng)結合機構、100 余萬張床位，醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構建立合作關系的有11 500 余對[4]。自2013 年至今，我國政府開始出臺了27 項國家政策，以推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，探索醫(yī)療與養(yǎng)老相結合的新型養(yǎng)老模式。我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務建設在政策、研究與實踐上已取得了令人矚目的成績。我國醫(yī)養(yǎng)結合作為養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)，雖然有統(tǒng)一的建設標準——《醫(yī)養(yǎng)結合機構服務指南（試行）》，但該標準更側重于“服務安全”與“服務內(nèi)容”方面，尚未明確的“服務質(zhì)量評價指標”[5，6]。服務質(zhì)量評價缺乏相應指標體系的引導，這對提高服務質(zhì)量，推動醫(yī)養(yǎng)結合健康發(fā)展顯然是不利的。因此，本研究將通過使用循證衛(wèi)生保健中心（JBI）范圍綜述的方法，對我國醫(yī)養(yǎng)結合服務質(zhì)量評價指標體系的研究現(xiàn)狀及存在的問題進行描述與分析，以期能夠在一定程度上為我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 根據(jù)6S 循證模型[7]，計算機檢索9 個文獻數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方醫(yī)學網(wǎng)（Wang Fang Date）、維普期刊（VIP）、全國標準信息公共服務平臺、PubMed、Web of Science、Scopus 和Science Direct。所有數(shù)據(jù)庫均以主題詞與自由詞相結合的方式在主題、篇名、關鍵詞等常用字段分別進行檢索。中文檢索詞為：醫(yī)養(yǎng)結合/服務/質(zhì)量/水平/評價，等；英文檢索詞為：combination of medical treatment and endowment/longterm care/medical and health integration/nurs inghome/service/serve/quality/evaluate/appraise/estimate等。檢索時間為建庫至2021 年6 月30 日。

1.2 文獻的納入與排除標準 納入標準：①研究對象為中國醫(yī)養(yǎng)結合的機構和社區(qū)；②研究內(nèi)容為服務質(zhì)量評價指標體系；③研究方法包括采用現(xiàn)況調(diào)查、量表編制、質(zhì)性研究、實證研究以及德爾菲等研究方法。排除標準：研究對象和研究內(nèi)容不符合納入標準，與本研究主題不符。剔除標準：①評價體系的構建方法和內(nèi)容闡述模糊；②服務質(zhì)量評價沒有同時涵蓋醫(yī)療和養(yǎng)老照護兩方面；③重復發(fā)表的文獻：保留順序為學位論文＞期刊論文；④無法獲得全文。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2 名受過培訓的研究者對中英文文獻分別使用NoteExpress 和EndNote軟件，按照文獻納如與排除標準分別進行文獻篩選，如遇到分歧或者產(chǎn)生不一致的意見時，進行雙人討論后得出一致意見，開會討論納入研究的可靠性，在必要時返回上一篩查階段完善檢索策略，最終對擬納入文獻達成共識；資料提取時，由研究者根據(jù)研究目的運用Excel 表格設計統(tǒng)一的信息提取表進行數(shù)據(jù)提取，其主要內(nèi)容包括：①文獻基本信息：文獻題目、發(fā)表日期、期刊信息、專業(yè)、單位及所屬地區(qū)；②服務質(zhì)量評價體系基本信息：體系名稱、構建方法、篩選指標原則、指標賦權方法、主要評估對象和評價方法；③評價維度和指標內(nèi)容。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計 根據(jù)納入研究和提取數(shù)據(jù)的特征，采用定性描述分析的方法進行數(shù)據(jù)分析，結果以圖表形式呈現(xiàn)。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 按照預設的檢索策略初步檢索獲得14 184 篇，其中中文文獻396 篇，英文文獻13 788 篇。嚴格按照文獻納排標準篩選后，最終納入18 篇中文文獻，0 篇英文文獻，文獻詳細篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻基本特征

2.2.1 發(fā)表年份及文獻分布 納入的18 篇文獻集中在2015-2020 年，以2020 年發(fā)表文獻數(shù)量最多，有6篇（33.33%）；從文獻種類上看，納入的18 篇文獻可以分為兩類：①學位論文14 篇（77.78%），其中碩士學位論文13 篇，博士學位論文1 篇；②期刊文獻4 篇（22.22%），發(fā)表于4 種期刊上，其中《中國全科醫(yī)學》和《護理研究》屬于中文核心期刊，分別載文1 篇。

2.2.2 作者專業(yè)及所屬地區(qū)分布 納入的18 篇文獻以第一作者進行專業(yè)劃分，跨度了8 個專業(yè)，其中社會保障專業(yè)發(fā)表文獻最多，有6 篇（33.33%）；分別從省級地域與市級地區(qū)分布上看，共有8 省14 市存在此類研究，其中河北省以4 篇（22.22%）文獻居省級地域首位，各地級市僅有貴陽市、杭州市、武漢市和西安市的文獻數(shù)量達到了2 篇。

2.3 服務質(zhì)量評價體系 信息服務質(zhì)量評價體系信息包括構建方法、篩選指標原則、主要評估對象及評價方法，見表1。

表1 服務質(zhì)量評價體系信息

表1 （續(xù)）

2.3.1 構建方法 納入的18 篇文獻，在醫(yī)養(yǎng)結合服務質(zhì)量評價體系的構建過程中共計使用了7 種研究方法，其中文獻分析法和理論指導的使用率為100.00%，其次為問卷調(diào)查法和德爾菲法（均為9篇），占50.00%。在理論指導方面，18 篇文獻涵蓋了23 種理論，其中借鑒頻次較多的是SERVQUAL 模型（8篇），占44.44%；結構-過程-結果評價理論7篇，占38.89%，馬斯洛需求層次理論6 篇，占33.33%。

2.3.2 篩選指標原則 納入的18 篇文獻中，僅有8 篇（44.44%）提及了初選指標所需要遵循的原則，其中可操作性7 篇（38.89%）和科學性5 篇（27.78%）。

2.3.3 指標賦權方法納入的18 篇文獻中，有16 篇（88.89%）提及了指標賦權方法，共計8 種，以層次分析法（8篇）使用率最高，占44.44%。

2.3.4 主要評估對象及評價方法 由于評價體系的主要評估對象對其評估指標及內(nèi)容具有決定性作用，對其評價方法也有重要的導向性。納入的18 個評價體系從其主要評估對象共有3 類，包括機構（社區(qū)）、管理者和老年人，其中對老年人（11篇）的評估最多，占61.11%；從評價方法上看，有12 篇（66.67%）文獻報告了共計有5 種評價方法，以服務質(zhì)量差距評價法（均為4篇）的選擇率最高，占22.22%。

2.4 評價維度與具體指標 參考2020 年出臺的國家標準《醫(yī)養(yǎng)結合機構服務指南（試行）》，以其中的基本要求和服務內(nèi)容為基本維度，以其中的服務要求為指標分類標準，對納入的18 篇文獻中的各項具體指標內(nèi)容進行分類歸納，評價維度分為基礎設施設備、藥品配備、機構內(nèi)科室設置、服務人員配備、服務人員資質(zhì)、生活照料服務、膳食服務、清潔衛(wèi)生服務、環(huán)境要求、文化娛樂服務、醫(yī)療服務、護理服務、康復服務、心理精神支持服務、服務安全、機構內(nèi)感染控制，共計16 項，見表2。

表2 評價維度與具體指標

3 討論

3.1 評價指標體系尚處于探索階段 我國醫(yī)養(yǎng)結合服務模式在2009 年開始逐漸受到關注，起步相對較晚。從其整體建設完善性的角度看，尚處于探索階段；從職能內(nèi)容上看，醫(yī)養(yǎng)結合屬于服務產(chǎn)業(yè)，其核心競爭力在于服務質(zhì)量。我國對醫(yī)養(yǎng)結合服務質(zhì)量的評價指標體系構建的有效研究主要集中在2015-2020 年，從2017 年開始有上升趨勢，在2020 年達到峰值，這與國家和地方政府的大力支持有關；從地區(qū)分布上看，研究發(fā)展不均衡，主要集中在我國經(jīng)濟較發(fā)達，且老年人口比重較大的城市，這兩點也是醫(yī)養(yǎng)結合先行建設基本要求；地區(qū)分布可以反映出我國不同地區(qū)的研究總體分布情況，從而發(fā)現(xiàn)區(qū)域間的研究差異，對總結規(guī)律，優(yōu)化資源配置，縮小差距具有重要意義。

3.2 國外理論模型指導的評價體系實用性有待進一步研究 在我國醫(yī)養(yǎng)結合服務質(zhì)量評價體系的構建過程中，應用次數(shù)最多的為服務質(zhì)量理論（50.00%）。從理論發(fā)展的脈絡上看，顧客感知服務質(zhì)量理論（1982年）、總體感知服務質(zhì)量理論（1984年）、服務質(zhì)量差距理論（1985年）、SERVQUAL 模型（1988年）、SERVPERF 模型（1992年）這6 種理論，其本質(zhì)是服務質(zhì)量理論在不同時間段的不同衍生版本。雖然側重點不同，但其本質(zhì)是西方針對營銷學的服務質(zhì)量評價理論。由于國家制度、經(jīng)濟水平、文化差異與理論初始目標人群的不同，國外理論模型指導下的醫(yī)養(yǎng)結合服務質(zhì)量評價指標體系是否符合我國國情仍有待進一步研究。每一種理論模型代表一種邏輯和觀點，對于單一理論模型指導的研究，有一定的局限性，對于多種理論指導的研究，仍需考慮到理論結合的合理性和科學性，以便外部推廣。

3.3 指標內(nèi)容缺乏創(chuàng)新性和引導性 初選指標的范圍在一定程度上可以影響最終指標的確定，而有原則指導的指標篩選在一定程度上也可以影響指標體系的可信度與可行性[26]。在納入的文獻中，有8 篇提及了指標篩選原則，先通過問卷調(diào)查或訪談法初選指標，再根據(jù)專家函詢法確定指標。從指標篩選結果看，存在以下不足：①指標內(nèi)容具體性不足：現(xiàn)有研究的評價維度與具體指標對定性指標的評價選項大部分是“有”和“無”2 個選項，評價過程簡單便捷，但缺乏引導性；②評價指標缺乏創(chuàng)新性：評價指標可分為3 類，即醫(yī)療指標、養(yǎng)老指標和安全指標。通過分析發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的醫(yī)療指標處于指標種類低占比狀態(tài)，醫(yī)療指標和養(yǎng)老指標缺乏前瞻性和引導性，不能最大程度地體現(xiàn)我國醫(yī)養(yǎng)結合建設的特色與優(yōu)勢。因此，醫(yī)養(yǎng)結合服務質(zhì)量評價指標的選擇需綜合、全面、多角度的反應養(yǎng)老中心的服務質(zhì)量現(xiàn)狀，以期為未來我國養(yǎng)老事業(yè)的持續(xù)發(fā)展起到引領作用。

3.4 指標賦權方法 單一指標賦權的目的在于區(qū)別不同指標的重要性，合理地得到各個指標的優(yōu)先順序，對于評價體系的建立意義重大。在我國醫(yī)養(yǎng)結合服務質(zhì)量評價指標的賦權方法中，以單一的指標賦權法共14 篇，其中以層次分析法為主（38.89%）。該方法是一種將定性分析和定量分析相結合的賦權方法，其優(yōu)點在于可以將定性問題量化分析，而且是一種多準則決策方法，但其對專家的要求高，前期主觀判斷對后期矩陣分析有一定的影響；其余的7 篇文獻分別以4 種單一的客觀賦權方法進行賦權計算，其優(yōu)點在于客觀性極強，缺點在于對數(shù)據(jù)的集中性和離散性依賴性太大。納入的文獻中有2 篇屬于組合賦權方法（將兩種賦權方法相結合的加權方法），1篇是多客觀組合賦權，另1 篇是主客觀組合賦權。由此可見，目前該類研究尚未突破單一賦權方法的限制，未來還需積極探索并嘗試主客觀相結合的組合賦權方法，為我國醫(yī)養(yǎng)結合服務質(zhì)量評價指標體系的研究提供有力證據(jù)。

3.5 實證研究有待增強、主要評估對象偏移和評價方法多樣性不足 評價體系需要實證來檢驗其真實的應用效果。對于實證研究的文獻，可以從實證地區(qū)、主要評估對象及樣本量和評價方法3 方面進行分析：①從實證地區(qū)的角度看，有10 篇文獻是市內(nèi)探索性實證，其目的主要在于確定評價體系的有效性；有4 篇文獻是跨市區(qū)實證研究，這種方法確定評價體系有效性，探索評價體系的區(qū)間普適性，同時對比區(qū)域間醫(yī)養(yǎng)結合服務質(zhì)量，為縮小區(qū)域間差距提供參考；②從主要評估對象及樣本量的角度看，有55.56%的評價體系評估的主要對象是老年人，但是由于老年人機體感知力的下降，其主觀感受為主的評價結果不能完全體現(xiàn)服務質(zhì)量的高低；對于這些實證研究，不足之處在于樣本量太少，容易造成所得的指標不穩(wěn)定、檢驗效能過低和結論缺乏充分依據(jù)，就難以獲得正確的研究結果；③從評價方法上看，缺乏多樣性，5 種評價方法均是定量評價方法，以服務質(zhì)量差距評價法的使用率（22.22%）最高，與其研究借助的服務質(zhì)量理論模型指導有關；其余的4 種評價方法中，模糊綜合評價法對結果的評價有一定的科學性，它的特點是可以對模糊、存在制約的對象進行均衡評價。因此，在構建我國醫(yī)養(yǎng)結合服務質(zhì)量評價指標體系的過程中，應加強實證研究，各地區(qū)、各機構應彼此增進交流，使研究在不同地域和不同機構上得到拓展；在主要評估對象及樣本量上，要對評估對象的側重點予以進一步研究，同時擴大樣本量，保證研究結果的穩(wěn)定性；在評價方法上，要豐富方法，對主觀評價方法加強探索，對數(shù)據(jù)結果進行橫向和縱向比較，主觀評價與客觀評價并存。

綜上所述，我國醫(yī)養(yǎng)結合起步較晚，服務質(zhì)量評價指標體系研究還處于探索階段，在指標選取原則、指標內(nèi)容和評價方法等方面還需要進一步完善，以增加評價體系的科學性、針對性、可行性和普適性。未來的醫(yī)養(yǎng)結合服務質(zhì)量評價指標體系研究，除了對上述要素進行完善，還可以考慮增加對以下兩點的探索：①重視對護工的評價：護工屬于直接接觸和照護服務對象的重要服務人員，服務對象對其的評價可以很大程度上的體現(xiàn)服務質(zhì)量水準；②構建智慧醫(yī)養(yǎng)服務質(zhì)量評價系統(tǒng)平臺：繼“智能化養(yǎng)老”的理念提出后，醫(yī)養(yǎng)信息化也已在建設當中，構建智慧醫(yī)養(yǎng)服務質(zhì)量評價系統(tǒng)平臺也可契合“互聯(lián)網(wǎng)+”時代下的醫(yī)養(yǎng)健康大數(shù)據(jù)化，以技術手段整合線上線下資源，大幅度優(yōu)化評價過程，以便形成可按需配置和靈活擴展的醫(yī)養(yǎng)結合服務質(zhì)量評價信息共享平臺。