李楊昊

（天津市職業(yè)病防治院ICU，天津 300011）

急性腎損傷（acute renal injury）是臨床常見疾病，以急性腎功能障礙為臨床特點(diǎn)，患者病死率較高，臨床通常給予連續(xù)性腎臟替代治療[1，2]。為了防止連續(xù)性腎臟替代治療過程中體外循環(huán)發(fā)生凝血，必須同期給予適當(dāng)?shù)目鼓齕3]。臨床主要使用肝素給予抗凝，是防止濾器和體外循環(huán)管路凝血的常用方法[4]。但是肝素抗凝存在潛在的不良反應(yīng)，例如出血、血小板減少癥、代謝紊亂等[5]。因此，選擇有效、安全的抗凝劑至關(guān)重要。阿加曲班屬于新型抗凝劑，是一種化學(xué)合成的小分子精氨酸衍生物，也是當(dāng)前研發(fā)的直接凝血酶抑制劑[6]。但目前臨床關(guān)于肝素鈉與阿加曲班在連續(xù)性腎臟替代治療急性腎損傷患者中療效及安全性比較的研究較少，兩者優(yōu)缺點(diǎn)尚未完全明確[7]。本研究結(jié)合2016 年4 月-2021 年4月我院治療的47 例急性腎損傷患者臨床資料，比較不同抗凝方式在連續(xù)性腎臟替代治療急性腎損傷患者中的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年4 月-2021 年4 月天津市職業(yè)病防治院治療的47 例急性腎損傷患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=23）和觀察組（n=24）。對照組中男12 例，女11 例；年齡28～94 歲，平均年齡（68.19±1.09）歲。觀察組中男13 例，女11 例；年齡40～90 歲，平均年齡（67.94±1.22）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究納入所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②均進(jìn)行連續(xù)腎臟替代治療[9]；③連續(xù)腎臟替代治療≥3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心腦血管系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；②合并惡性腫瘤、認(rèn)知障礙者；③依從性較差，不能配合者；④研究藥物過敏者。

1.3 方法 兩組均進(jìn)行連續(xù)腎臟替代治療，應(yīng)用血液凈化儀和M 型血液濾器和相關(guān)配套設(shè)備，治療模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過，置換液速度1500～2000 ml/h，血流速150～180 ml/min。靜脈端輸注10%葡萄糖酸鈣（陜西永壽制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H61020351，規(guī)格：10 ml∶1 g）50 mg，治療過程中每4 h 監(jiān)測濾器后及體內(nèi)Ca2+水平，維持濾器后Ca2+為0.2～0.4 mmol/L、體內(nèi)Ca2+為1.0～1.2 mmol/L。

1.3.1 對照組 給予動脈端輸注肝素鈉注射液（成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H51021209，規(guī)格：2 ml∶12 500 U）治療，在透析開始時(shí)管路動脈端推注肝素鈉注射液5000 IU。

1.3.2 觀察組 給予動脈端輸注阿加曲班注射液（天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20050918，規(guī)格：20 ml∶10 mg）治療，在透析開始時(shí)，管路動脈段推注250 μg/kg，然后以2 μg/（kg·min）速度持續(xù)追加，透析結(jié)束前20 min 結(jié)束追加。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組凝血功能指標(biāo)（Hb、PLT、APTT）、抗凝效果、穿刺點(diǎn)壓迫止血時(shí)間、電解質(zhì)及酸堿平衡指標(biāo)（pH、Na+、HCO3-）以及并發(fā)癥（代謝紊亂、出血、低鈣血癥、濾器凝血）發(fā)生率?？鼓Ч鸞10，11]：參照血液透析器凝血評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅲ級，其中0級：無凝血或纖維條狀凝血；Ⅰ級：50%以下纖維凝血；Ⅱ級：＞50%及以上纖維凝血，治療過程中存在壓力顯著升高，需要及時(shí)更換濾過器；Ⅲ級：回血后觀察到超過2/3的血流，伴靜脈壓和跨膜壓明顯增高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血功能指標(biāo)比較 兩組治療后Hb、PLT低于治療前，APTT 高于治療前，但觀察組Hb、PLT高于對照組，APTT 低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組凝血功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.2 兩組抗凝效果比較 觀察組抗凝分級0 級、Ⅰ級比例大于對照組，Ⅱ級、Ⅲ級比例小于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組抗凝效果比較[n（%）]

2.3 兩組穿刺點(diǎn)止血時(shí)間比較 觀察組穿刺點(diǎn)止血時(shí)間為（7.89±0.89）s，短于對照組的（10.25±1.25）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.093，P=0.046）。

2.4 兩組電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)比較 觀察組治療后HCO3-低于對照組，總鈣高于對照組（P＜0.05），而兩組pH、Na+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.5 兩組治療安全性比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療安全性比較[n（%）]

3 討論

肝素鈉是從普通肝素分離或降解而來，屬于間接凝血酶抑制劑，具有半衰期長、生物利用度高的特點(diǎn)[12]。與普通的肝素比較，肝素鈉出血風(fēng)險(xiǎn)相對較低，具有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢[13]。阿加曲班屬于直接凝血酶抑制劑，可與凝血酶發(fā)生可逆性結(jié)合，并且對游離的及其與凝血塊相連的凝血酶均具有抑制作用[15，16]。同時(shí)相關(guān)研究顯示[17]，阿加曲班半衰期短，通過肝臟代謝，不會導(dǎo)致或誘發(fā)肝素所引起的血小板減少癥。從理論上分析，阿加曲班獨(dú)特的作用機(jī)制、藥動力學(xué)特點(diǎn)，對連續(xù)性腎臟替代治療患者進(jìn)行抗凝治療可發(fā)揮良好的效果[18]，但其具體的臨床應(yīng)用有效性和安全性尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)證實(shí)[19]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后Hb、PLT 低于治療前，APTT 高于治療前，但觀察組Hb、PLT 高于對照組，APTT 低于對照組（P＜0.05），表明阿加曲班抗凝治療效果更確切，與肝素鈉比較，可有效改善凝血功能指標(biāo)，該結(jié)論與賈超等[20]研究結(jié)果相似。分析認(rèn)為，阿加曲班是一種小分子的左旋精氨酸衍生物，可直接抑制凝血酶，同時(shí)其可直接滅活已經(jīng)與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶，從而有效抑制纖維蛋白形成、血小板聚集，實(shí)現(xiàn)更優(yōu)的抑制凝血作用。觀察組抗凝分級0 級、Ⅰ級比例大于對照組，Ⅱ級、Ⅲ級比例小于對照組（P＜0.05），表明阿加曲班抗凝效果良好，進(jìn)一步反映阿加曲班可達(dá)到單純體外抗凝的效果。分析認(rèn)為可能是由于阿加曲班特殊作用機(jī)制，可與凝血酶活性位點(diǎn)可逆性結(jié)合，不僅滅活液相凝血酶，還能夠滅活與纖維蛋白血栓結(jié)合的凝血酶，因此抗凝效果良好。同時(shí)觀察組穿刺點(diǎn)止血時(shí)間短于對照組（P＜0.05），表明阿加曲班應(yīng)用止血時(shí)間相對較短，可快速止血，進(jìn)一步降低出血風(fēng)險(xiǎn)。觀察組治療后HCO3-低于對照組，總鈣高于對照組（P＜0.05），提示阿加曲班抗凝治療對電解質(zhì)、酸堿平衡影響較小，可有效預(yù)防低鈣血癥、代謝紊亂的發(fā)生。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示與低分子肝素鈉比較，阿加曲班并發(fā)癥少，具有相對更優(yōu)的治療安全性。

綜上所述，與臨床常規(guī)低分子肝素鈉比較，阿加曲班可改善凝血功能，發(fā)揮良好抗凝效果，且并發(fā)癥少，穿刺點(diǎn)止血時(shí)間短，具有確切的應(yīng)用優(yōu)勢。但阿加曲班在腎臟替代治療中抗凝相關(guān)研究處于初級階段，還需要臨床不斷深入探究。