劉傳志

（贛州市蓉江新區(qū)紅十字會醫(yī)院外科，江西 贛州 341400）

骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折（radius distal osteoporosis fracture，RDOF）是老年人常見骨折類型，可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能受損，若治療不當(dāng)易引發(fā)慢性疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，對患者上肢功能具有嚴(yán)重影響[1]。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是骨折常用治療方案，可達(dá)到良好的解剖學(xué)復(fù)位效果，其早期康復(fù)效果顯著，但對骨折周圍血運破壞嚴(yán)重，臨床愈合較慢，在中老年等骨質(zhì)疏松高發(fā)人群的應(yīng)用中具有較大局限性[2，3]。手法復(fù)位小夾板固定為當(dāng)前常用閉合性復(fù)位方式，其操作簡單、創(chuàng)傷小，無需切開復(fù)位及內(nèi)固定置入等操作，安全性高，適用于中老年患者的臨床治療[4]。但目前為止，關(guān)于手法復(fù)位小夾板固定對患者腕關(guān)節(jié)功能的康復(fù)作用尚存在一定爭議，現(xiàn)本研究結(jié)合2018 年9 月-2020 年9 月贛州市蓉江新區(qū)紅十字會醫(yī)院外科收治的60 例RDOF 患者臨床資料，分析手法復(fù)位小夾板固定對RDOF 患者臨床癥狀及腕關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月-2020 年9 月贛州市蓉江新區(qū)紅十字會醫(yī)院外科收治的60 例RDOF患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各30 例。對照組男18 例，女12 例；年齡57～79 歲，平均齡（65.29±4.65）歲；骨折分型：Colles 骨折17 例，Smith 骨折13 例。觀察組男19 例，女11 例；年齡58～79 歲，平均年齡（65.41±4.70）歲；骨折分型：Colles 骨折19 例，Smith 骨折11 例。兩組性別、年齡、骨折分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究患者均知情且簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折；②經(jīng)骨密度儀測量明確為骨質(zhì)疏松；③單側(cè)骨折；④發(fā)病至治療時間＜36 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不完全骨折、開放性骨折、陳舊性骨折及外橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離者；②存在心、肺、肝、腦等嚴(yán)重臟器功能障礙性疾病者；③其他原因?qū)е碌牟±硇怨钦壅?；④凝血功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 應(yīng)用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，選擇橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，縱行切開橈側(cè)腕屈肌，并逐層解剖使骨折斷端充分暴露，隨后對骨質(zhì)周圍血管及軟組織進(jìn)行鈍性分離，于直視下進(jìn)行撬拔、牽引、旋轉(zhuǎn)等復(fù)位操作，解剖復(fù)位良好后采用克氏針進(jìn)行臨時固定，后續(xù)將T 型或L 型鋼板置入橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，經(jīng)C 型臂X 線機(jī)透視確定無誤后，通過鎖定釘加壓固定，清洗后逐層縫合。

1.3.2 觀察組 應(yīng)用手法復(fù)位小夾板固定治療，臂叢麻醉后，醫(yī)師以雙手緊握患側(cè)大小魚際肌，助手則固定前臂近肘關(guān)節(jié)，隨后同時進(jìn)行對抗?fàn)恳m正重疊及嵌插移位情況，針對Colles 骨折可選擇掌屈尺偏復(fù)位法，Smith 骨折則采用背伸橈偏復(fù)位法[5]，恢復(fù)掌傾角、尺偏角及橈骨莖突高度，骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：掌傾角減少≤9°，尺偏角減少＜3°，橈骨短縮≤5 mm，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位＜5 mm。經(jīng)X 線確認(rèn)復(fù)位成功后，分別于掌側(cè)、腕關(guān)節(jié)背側(cè)、橈側(cè)、尺側(cè)位置放置小夾板固定，后通過三角巾進(jìn)行懸吊固定于頸部。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度、Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評分、骨折愈合時間、疼痛視覺模擬評分（VAS）、不良反應(yīng)（復(fù)位丟失或移位、術(shù)后感染、伸指肌腱損傷、腕管綜合征）。正常參考值：掌傾角10°～15°，尺偏角21°～25°，橈骨莖突高度12 mm。Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評分[6]：包括疼痛、功能狀態(tài)、活動范圍、握力、旋轉(zhuǎn)等內(nèi)容，范圍0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示腕關(guān)節(jié)功能越好。VAS：0～10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度比較 兩組治療后3 個月掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度均大于治療前，其中對照組大于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后6 個月掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度均恢復(fù)至正常范圍，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度比較（±s）

表1 兩組掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度比較（±s）

2.2 兩組Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組治療后3個月Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評分均高于治療前，且對照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后6 個月Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評分高于治療前及治療后3 個月；但治療后6 個月組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

表2 兩組Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

2.3 兩組骨折愈合時間、VAS 評分比較 觀察組骨折愈合時間短于對照組，且VAS 評分小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組骨折愈合時間、VAS 評分比較（±s）

表3 兩組骨折愈合時間、VAS 評分比較（±s）

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，當(dāng)骨質(zhì)疏松發(fā)生后，輕微外力即可引起嚴(yán)重骨折，通常可涉及橈腕關(guān)節(jié)面，對腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有嚴(yán)重影響，易導(dǎo)致尺偏角、掌傾角減少及橈骨遠(yuǎn)端短縮等情況發(fā)生，進(jìn)而繼發(fā)腕關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙，是影響老年人生活質(zhì)量的常見疾病[7]。目前，RDOF的治療目的主要為重建橈骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)、恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)功能，傳統(tǒng)方案多以手術(shù)治療為主。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定為常見復(fù)位手術(shù)，可于直視下恢復(fù)骨折部位的解剖關(guān)系，并通過鋼板進(jìn)行加壓固定，其效果確切，但有創(chuàng)操作可損傷骨折端血供及軟組織，導(dǎo)致愈合緩慢，不利于老年骨質(zhì)疏松患者的康復(fù)[8，9]。手法復(fù)位小夾板固定為中醫(yī)外治方法，可通過“端、擠、提、按”等傳統(tǒng)手法達(dá)到解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位效果，并采用小夾板進(jìn)行外固定，保持骨折部位固定的同時，利用其彈性特質(zhì)縱向加壓骨干，對骨折端施以均勻壓力，當(dāng)肌肉收縮時，其夾板壓力增加，使殘余骨折端側(cè)方或成角移位得到矯正，并促使兩骨折端的緊密吻合，大大避免了應(yīng)力遮擋問題，更符合生物力學(xué)特點，且創(chuàng)傷小，愈合相對較快[10，11]。

本研究結(jié)果顯示，對照組治療后3 個月掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度大于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組但治療后6 個月掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度均恢復(fù)至正常范圍，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定在骨折復(fù)位方面的近期效果優(yōu)于手法復(fù)位小夾板固定，但二者遠(yuǎn)期復(fù)位效果相當(dāng)。分析認(rèn)為，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定可于直視下進(jìn)行骨折端復(fù)位，其準(zhǔn)確度高，配合鋼板可增加骨折塊的固定強(qiáng)度，其穩(wěn)定性高，為橈骨遠(yuǎn)端骨骼形態(tài)的恢復(fù)提供了良好基礎(chǔ)[12，13]。而手法復(fù)位小夾板固定方案的精確度及穩(wěn)固性相對較差，因而短期效果不及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定方案，但該方式創(chuàng)傷小，可保持良好的骨折端牽拉力，并利用骨折周圍軟組織促進(jìn)骨折塊塑形，其遠(yuǎn)期復(fù)位效果理想，有利于橈骨遠(yuǎn)端骨骼形態(tài)的恢復(fù)[14，15]。有研究表明[16]，人體腕關(guān)節(jié)功能與影像學(xué)形態(tài)并無較大關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果中，對照組治療后3 個月Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評分高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組治療后6 個月Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定方案下，患者腕關(guān)節(jié)功能的短期恢復(fù)效果更佳，但二者遠(yuǎn)期恢復(fù)效果相似。分析原因為切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療有利于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的及早開展；而手法復(fù)位小夾板固定治療方案中，患者早期功能鍛煉的強(qiáng)度十分有限，其短期腕功能恢復(fù)效果相對較差。小夾板固定更符合人體生物力學(xué)原理，其骨鈣丟失相對較輕，隨著功能鍛煉的逐步進(jìn)行，可將骨折周圍肌肉的斜向牽拉力轉(zhuǎn)換為縱向軸力，通過壓力、應(yīng)力作用，增強(qiáng)骨折端穩(wěn)定性，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[17，18]。此外，觀察組骨折愈合時間短于對照組，且VAS 評分小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明手法復(fù)位小夾板固定方案可縮短患者的骨折愈合時間，同時降低其疼痛程度，與劉志昂等[19]研究結(jié)果相吻合。究其原因為手法復(fù)位小夾板固定為保守閉合性復(fù)位方案，可避免周圍神經(jīng)、血管及組織的損傷，減少骨鈣丟失，加快新骨生成，因而愈合時間相對更短[20]。同時，手法復(fù)位小夾板固定可省去切開及二次手術(shù)取出等步驟，避免由此引起的疼痛體驗[21]。最后，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可見手法復(fù)位小夾板固定治療方案具有較高的安全性，這與多項研究[22，23]觀點一致。

綜上所述，手法復(fù)位小夾板固定方案可促進(jìn)RDOF 患者橈骨遠(yuǎn)端骨骼形態(tài)的恢復(fù)，改善其腕關(guān)節(jié)功能，縮短骨折愈合時間，減少患者疼痛，其效果確切，安全可行。