妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠中晚期常見(jiàn)并發(fā)癥，以膽汁酸升高、肝功能異常、皮膚瘙癢為主要特征，易導(dǎo)致胎兒窘迫、早產(chǎn)及新生兒窒息等不良結(jié)局，是影響圍生兒生命健康的重要危險(xiǎn)因素

。目前，ICP 多以對(duì)癥治療為主，其效果有限，針對(duì)其疾病特點(diǎn)，已有研究表明

，加用利膽藥物可獲得理想效果。熊去氧膽汁酸（ursodesoxycholic acid，UDCA）為常用利膽藥物，可及時(shí)調(diào)節(jié)膽汁酸水平，促進(jìn)該指標(biāo)的快速排出，以此改善癥狀、緩解肝細(xì)胞損傷，同時(shí)發(fā)揮一定的免疫調(diào)節(jié)作用，為胎兒提供良好的分娩條件，對(duì)母嬰結(jié)局的改善具有積極意義

。本研究結(jié)合2019年5 月-2021 年5 月上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的60 例ICP 患者臨床資料，觀察熊去氧膽酸治療ICP 患者的臨床療效及對(duì)母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月-2021 年5 月上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的60 例ICP 患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30 例。對(duì)照組年齡22～38 歲，平均年齡（26.34±2.25）歲；孕周31～36 周，平均孕周（34.73±2.16）周；孕次1～3 次，平均孕次（1.13±0.46）次。觀察組年齡22～37 歲，平均年齡（26.41±2.30）歲；孕周32～36 周，平均孕周（34.81±2.22）周；孕次1～3 次，平均孕次（1.17±0.51）次。兩組年齡、孕周、孕次比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05），具有可比性。本研究患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

局部放電信號(hào)通常伴有能量變化,因此通過(guò)提取短時(shí)能量和短時(shí)平均幅度有助于判斷局部放電信號(hào)。設(shè)語(yǔ)音波形時(shí)域信號(hào)為x(n),加窗函數(shù)ω(n)分幀處理后得到的第i幀語(yǔ)音信號(hào)為yi(n),則yi(n)滿足:

羅瑞沒(méi)結(jié)婚，他走馬燈似地?fù)Q女朋友，從來(lái)沒(méi)想過(guò)要娶誰(shuí)。他的房間很亂，衣柜里堆滿了各類名牌服裝，屋里彌漫著一股香水和襪子混雜在一起的怪味，除了他自己沒(méi)人愿意進(jìn)來(lái)，但是他出門時(shí)總能把自己收拾得衣冠楚楚油頭粉面，身上散發(fā)出一種淡淡的香水味。他換工作也跟換女朋友一樣勤，一直靠姑媽養(yǎng)活。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《現(xiàn)代婦產(chǎn)科治療學(xué)》

中ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時(shí)間8～15 d內(nèi)；③單胎妊娠；④無(wú)藥物禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因?qū)е碌母喂δ苁軗p者；②其他原因?qū)е碌钠つw瘙癢者；③合并胰腺炎及其他肝膽功能疾病者；④合并嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥者。

2.5 兩組母嬰結(jié)局比較 觀察組不良結(jié)局發(fā)生率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見(jiàn)表5。

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)對(duì)癥治療：①止癢：采用爐甘石洗劑（上海運(yùn)佳黃浦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022790，規(guī)格：100 ml/瓶）涂抹于皮膚瘙癢處；②孕34 周前給予地塞米松（天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033553，規(guī)格：0.75 mg/片）口服，3 mg/d，治療2 d，促胎肺成熟；③分娩前3 d 給予維生素K

（上海現(xiàn)代哈森藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044180，規(guī)格：1 ml∶10 mg）肌內(nèi)注射，10 mg/d，治療2 d，預(yù)防出血；④基礎(chǔ)支持：吸氧、利尿、調(diào)節(jié)酸堿度及水、電解質(zhì)平衡等，治療療程為14 d。

3.3 脊髓損傷者對(duì)排尿處理費(fèi)用的認(rèn)識(shí) 表2顯示，有15.8%脊髓損傷者擔(dān)心長(zhǎng)期間歇導(dǎo)尿耗材費(fèi)用大。其實(shí)，損傷早期規(guī)范的使用間歇導(dǎo)尿，有利于膀胱功能的恢復(fù)，隨著殘余尿量的減少，可以減少導(dǎo)尿次數(shù);間歇導(dǎo)尿還能明顯減少尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生，耗材費(fèi)用相比治療并發(fā)癥的費(fèi)用低;且近年來(lái)，我國(guó)對(duì)康復(fù)醫(yī)療越來(lái)越重視，康復(fù)治療的耗材有望納入醫(yī)保范圍。醫(yī)務(wù)人員要關(guān)心脊髓損傷者的生理、心理及社會(huì)層面的需求，鼓勵(lì)家人多與脊髓損傷者相處，應(yīng)該為脊髓損傷者提供社會(huì)活動(dòng)的條件、環(huán)境，鼓勵(lì)社區(qū)脊髓損傷者參加“中途之家”等;通過(guò)社會(huì)和單位及街道幫困捐助，愛(ài)心人士的捐贈(zèng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷健全，以解決脊髓損傷者的后顧之憂。

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見(jiàn)表1。

1.4.1 臨床療效 顯效：患者皮膚瘙癢等癥狀基本消失，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：患者癥狀明顯緩解，肝功能指標(biāo)明顯改善；無(wú)效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

2.4 兩組血清細(xì)胞因子比較 兩組治療后IL-17 水平低于治療前，TGF-β 水平高于治療前，且觀察組IL-17 水平低于對(duì)照組，TGF-β 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見(jiàn)表4。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用熊去氧膽酸（Losan Pharma GmbH，批準(zhǔn)文號(hào)H20181059，規(guī)格：250 mg/片）口服，10 mg/（kg·d），3 次/d，治療療程為14 d。

2 結(jié)果

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、皮膚瘙癢癥狀、肝功能指標(biāo)[總膽汁酸（TBA）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）]、血清細(xì)胞因子[白細(xì)胞介素-17（IL-17）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）]、母嬰結(jié)局（早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率、新生兒窒息率）。

2.2 兩組皮膚瘙癢癥狀比較 觀察組治療后皮膚瘙癢癥狀積分低于對(duì)照組，癥狀緩解時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見(jiàn)表2。

通過(guò)教育扶貧，從根源上解決返貧隱患問(wèn)題。一是義務(wù)教育階段的政策扶持、補(bǔ)助，加大對(duì)貧困學(xué)生家庭的扶持力度；二是職業(yè)教育扶持，深化產(chǎn)學(xué)研教育教育，培養(yǎng)實(shí)用型人才；三是識(shí)別本區(qū)困難大學(xué)生，提供適當(dāng)?shù)拇髮W(xué)生補(bǔ)助，緩解就學(xué)壓力，引導(dǎo)回市回區(qū)就業(yè)；四是對(duì)在村中青年村民開展實(shí)用技能培訓(xùn)、電商培訓(xùn)和新型種養(yǎng)殖技術(shù)培訓(xùn)等培訓(xùn)班，幫助貧困人口實(shí)現(xiàn)以一種專業(yè)技術(shù)帶動(dòng)一個(gè)深度貧困人口所在家庭全體脫貧，不再返貧。

2.3 兩組肝功能指標(biāo)比較 兩組治療后TBA、ALT、AST 水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見(jiàn)表3。

1.4.2 皮膚瘙癢癥狀 參照Ribalta 標(biāo)準(zhǔn)，0 分：無(wú)瘙癢；1 分：偶發(fā)瘙癢；2 分：無(wú)癥狀波動(dòng)間斷性瘙癢；3分：有癥狀波動(dòng)間斷性瘙癢；4 分：持續(xù)性瘙癢日夜無(wú)變化。

1.3 方法

3 討論

ICP 是導(dǎo)致圍生兒窒息及死亡的重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局

。目前，該病發(fā)病機(jī)制尚不明確，多與孕婦雌激素水平升高引起的肝內(nèi)膽汁酸代謝障礙有關(guān)，可進(jìn)一步引發(fā)膽紅素代謝異常及免疫功能的改變，導(dǎo)致TBA 水平升高，致使胎兒血流灌注量降低，大大增加了羊水污染、胎兒窘迫及新生兒窒息等不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

?，F(xiàn)階段，ICP 尚無(wú)特異治療方式，多以減輕癥狀、利膽、護(hù)肝、改善生化指標(biāo)及妊娠結(jié)局為主要目標(biāo)

。熊去氧膽酸是臨床一線利膽藥物，屬于鵝去氧膽酸的異構(gòu)體，可有效減少內(nèi)源性膽汁酸、疏水性膽汁酸及總膽汁酸的構(gòu)成，抑制腸道對(duì)疏水性膽酸的重吸收機(jī)制，以此降低肝內(nèi)膽汁酸濃度，避免肝細(xì)胞受損，同時(shí)調(diào)節(jié)母體免疫作用，降低活化T 細(xì)胞數(shù)目，提高肝臟抗毒、解毒能力

。此外，該藥還可促使肝膽管分泌膽汁，提高肝細(xì)胞膜上轉(zhuǎn)運(yùn)體的攜帶功能，加速膽汁酸的排出，進(jìn)而抑制膽汁酸誘導(dǎo)的肝細(xì)胞凋亡，控制病情的進(jìn)一步發(fā)展

。通過(guò)以上作用，可顯著改善胎兒環(huán)境，降低早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等不良風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)分娩結(jié)局的改善。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（

＜0.05），提示熊去氧膽酸治療ICP的療效肯定，與多項(xiàng)研究報(bào)道

一致，分析認(rèn)為熊去氧膽酸可保護(hù)膽管不受疏水性膽汁酸的損害，并促進(jìn)膽汁酸的轉(zhuǎn)運(yùn)與排泄，在發(fā)揮利膽作用的同時(shí)，降低血液內(nèi)膽汁酸水平，進(jìn)而達(dá)到治療目的

。在癥狀改善方面，觀察組治療后皮膚瘙癢癥狀積分低于對(duì)照組，且癥狀緩解時(shí)間短于對(duì)照組（

＜0.05），表明熊去氧膽酸可緩解ICP 患者的瘙癢程度，促進(jìn)其癥狀的快速改善，與羅永芳等

報(bào)道一致。在肝功能方面，兩組治療后TBA、ALT、AST 水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（

＜0.05），提示熊去氧膽酸可改善ICP患者的肝功能，究其原因?yàn)樾苋パ跄懰嶙鳛橐环N親水性膽汁酸，具有較好的利膽效果，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制過(guò)量膽汁酸的合成，促使膽汁酸細(xì)胞毒性降低，阻止其對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生的應(yīng)激損傷，發(fā)揮保肝作用

；同時(shí)，該藥還可抑制肝細(xì)胞膜表面線粒體膜的凋亡，穩(wěn)定肝細(xì)胞膜磷脂，減少肝組織中ALT、AST 水平，增強(qiáng)膽管的分泌功能，促進(jìn)TBA的轉(zhuǎn)運(yùn)與排泄，以此保護(hù)肝功能組織

。

研究顯示

，Th17/Treg 細(xì)胞失衡與ICP 疾病的發(fā)生發(fā)展存在密切相關(guān)，其中IL-17 由Th17 分泌，TGF-β 則由Treg 細(xì)胞分泌，二者水平失衡可導(dǎo)致機(jī)體自身免疫反應(yīng)，造成肝細(xì)胞免疫損傷，進(jìn)而引起膽汁酸代謝失常，導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積的出現(xiàn)

。因此，調(diào)節(jié)IL-17、TGF-β 水平，是保證Th17/Treg 細(xì)胞失衡進(jìn)而改善ICP 病情的重要方向。目前，已有研究報(bào)道

，ICP 患者多伴有血清IL-17 上升、TGF-β 下降等情況。而本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后IL-17 水平低于對(duì)照組，TGF-β 水平高于對(duì)照組（

＜0.05），表明熊去氧膽酸可調(diào)節(jié)血清細(xì)胞因子水平，糾正體內(nèi)免疫失衡狀態(tài)，以此達(dá)到治療效果。在母嬰結(jié)局方面，觀察組不良結(jié)局發(fā)生率小于對(duì)照組（

＜0.05），表明熊去氧膽酸可改善ICP 患者的母嬰結(jié)局，這與其療效及肝功能保護(hù)作用的提升存在直接關(guān)聯(lián)。

過(guò)程性考核已經(jīng)在高校許多課程中陸續(xù)使用，基本形式包括知識(shí)性考核、能力考核、參與性考核和實(shí)踐考核，對(duì)應(yīng)的具體項(xiàng)目大致有考勤、測(cè)驗(yàn)、課堂作業(yè)、教學(xué)實(shí)踐，“綱要”課也可以借鑒這些較為成熟的考核方式并結(jié)合課程自身特點(diǎn)加以調(diào)整，注重課上課下相結(jié)合的教學(xué)全過(guò)程考核，從而實(shí)現(xiàn)過(guò)程性考核目標(biāo)。

綜上所述，熊去氧膽酸治療ICP的療效肯定，可緩解瘙癢癥狀，改善肝功能，減少肝內(nèi)膽汁酸淤積，同時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平，改善母嬰結(jié)局。

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