姜 麗

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染性疾病科，江蘇 蘇州 215000)

傳染性單核細(xì)胞增多癥屬于目前臨床中較為常見(jiàn)的病癥類(lèi)型，為感染EB病毒所致，以單核細(xì)胞系統(tǒng)增生為主要病理表現(xiàn)[1]。該病癥可發(fā)生于任何年齡段，尤以學(xué)齡前兒童以及學(xué)齡兒童多見(jiàn)，且具有自限性特點(diǎn)，絕大多數(shù)患兒無(wú)需特殊治療即可以取得較好的預(yù)后，但治療不當(dāng)或者是未治療則會(huì)因腦膜炎、心肌炎等并發(fā)癥而死亡[2]。傳染性單核細(xì)胞增多癥起病后以發(fā)熱、扁桃體腫大、淋巴結(jié)腫大為主要癥狀表現(xiàn)，尤其是扁桃體腫大與淋巴結(jié)腫大均會(huì)帶來(lái)不同程度的疼痛感[3]。疼痛是一種較為常見(jiàn)的主觀感受，國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)指出，疼痛面前人人平等，故醫(yī)護(hù)人員必須滿(mǎn)足學(xué)齡前傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒緩解疼痛的要求。然而，以往護(hù)理工作中對(duì)疼痛護(hù)理的重視程度不足，患兒哭鬧、焦躁不安明顯而誘發(fā)不必要的護(hù)患糾紛。本文在此類(lèi)患兒護(hù)理中開(kāi)展系統(tǒng)化疼痛評(píng)估及管理模式并取得了矚目的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院感染性疾病科2020年1月～2021年6月收治的60例學(xué)齡前傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合傳染性單核細(xì)胞增多癥診斷且患兒年齡≤6歲者；②未合并其他感染性疾病者；③患兒家屬知曉研究?jī)?nèi)容且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情嚴(yán)重，尚需要接受重癥監(jiān)護(hù)的患兒；②合并白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤以及骨髓增生異常綜合征者；③無(wú)法從面部表情獲取疼痛程度評(píng)估結(jié)果者。對(duì)照組30例，男17例，女13例；年齡1歲2個(gè)月～6歲，平均(3.92±1.00)歲；病程3～15 d，平均(8.85±1.25)d；體溫38.2℃～39.7℃，平均(38.74±0.20)℃。觀察組30例，男19例，女11例；年齡1歲5個(gè)月～6歲，平均(3.96±1.03)歲；病程3～14 d，平均(8.79±1.32)d；體溫38.1℃～39.9℃，平均(38.77±0.22)℃。兩組患兒的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組：本組患兒采取兒科常規(guī)護(hù)理，將患兒?jiǎn)为?dú)安置在特定的病區(qū)以及病房，避免與其他患兒接觸，每個(gè)患兒均由1名固定的家屬照護(hù)。在每天固定的時(shí)間段打開(kāi)病房?jī)?nèi)的窗口，促使室內(nèi)外空氣流動(dòng)以營(yíng)造出令患兒感到舒適的環(huán)境。密切觀察患兒神態(tài)意識(shí)、呼吸、脈搏、血壓變化情況。對(duì)高熱患兒采取物理降溫，體溫≥38.5℃者遵醫(yī)囑予以藥物降溫，每4小時(shí)測(cè)量1次體溫，體溫恢復(fù)正常后改為每12小時(shí)測(cè)量1次。指導(dǎo)患兒家屬協(xié)助患兒臥床休息，避免進(jìn)行劇烈活動(dòng)，減少機(jī)體耗氧量以及心肌負(fù)荷。靜脈輸液期間動(dòng)態(tài)調(diào)整輸液速度，并在巡視時(shí)仔細(xì)觀察患兒是否出現(xiàn)了不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)上報(bào)。日常飲食以清淡、易消化、富含豐富維生素及蛋白質(zhì)的流質(zhì)、半流質(zhì)食物為主，單日飲水量控制在1～2 L左右。每次進(jìn)食完畢后仔細(xì)清潔患兒口腔，維持口腔健康。責(zé)任護(hù)士每天利用溫水清潔患兒皮膚組織，所穿衣物被汗液浸濕后及時(shí)更換，所穿衣物質(zhì)地柔軟，避免刺激皮膚。指甲較長(zhǎng)的患兒則由護(hù)理人員或是患兒家屬利用指甲刀將其剪短，防止抓傷。肝大或是脾大的患兒遵醫(yī)囑口服維生素C、葡醛內(nèi)酯片等藥物保肝，脾大者絕對(duì)臥床休息。淋巴結(jié)腫大的患兒定時(shí)采集血液樣本并復(fù)查血象。利用通俗易懂的語(yǔ)言向年長(zhǎng)的患兒、患兒家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，采用非語(yǔ)言溝通方式緩解年幼兒緊張、焦躁不安等情緒。如實(shí)告知護(hù)理方案內(nèi)容以征得患兒家屬的理解和配合，護(hù)理干預(yù)時(shí)間10～15 d。

1.2.2觀察組:本組患兒在常規(guī)兒科護(hù)理基礎(chǔ)上加用系統(tǒng)化疼痛評(píng)估及管理模式。由本科副主任護(hù)師為組長(zhǎng)，6～8名護(hù)師/護(hù)士組成專(zhuān)業(yè)的護(hù)理小組。采取集中培訓(xùn)的方式傳授學(xué)齡前傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒照護(hù)的相關(guān)知識(shí)和技能、中文版兒童疼痛行為量表(FLACC量表)使用方法及評(píng)估技巧(評(píng)估時(shí)機(jī)、各個(gè)年齡段患兒對(duì)疼痛的表達(dá)方式與行為反應(yīng))、疼痛管理相關(guān)內(nèi)容(病史采集、影響因素評(píng)估、疼痛管理措施)。全員通過(guò)崗前培訓(xùn)后開(kāi)展護(hù)理服務(wù)。對(duì)于致痛性操作(靜脈穿刺、血樣采集等)，實(shí)施前由小組成員耐心陪護(hù)，實(shí)施撫觸或懷抱患兒以緩解其恐懼感，情況允許時(shí)與患兒進(jìn)行游戲互動(dòng)，強(qiáng)化彼此間的信任關(guān)系，維持一個(gè)平和的心態(tài)，再進(jìn)行致痛性操作，降低其疼痛感。平時(shí)幫助患兒維持舒適體位，配合搖床等穩(wěn)定其生理及行為狀態(tài)，調(diào)節(jié)光源亮度，降低外界刺激，提升其身心舒適度。于病區(qū)及患兒病房醒目位置懸掛警示標(biāo)識(shí)，提醒其他醫(yī)護(hù)人員、患兒及家屬不得產(chǎn)生60分貝以上噪音，以免刺激患兒周?chē)苁湛s所致的疼痛感。對(duì)于疾病本身所帶來(lái)的疼痛，小組成員科學(xué)評(píng)估其疼痛程度后咨詢(xún)主治醫(yī)師選取適宜的止痛藥物鎮(zhèn)痛處理，同時(shí)明確疼痛部位后采取熱敷、冰敷的方式進(jìn)一步緩解疼痛，熱敷或是冰敷期間密切觀察皮膚溫度、色澤變化情況，避免燙傷或是凍傷?；純阂蛱弁炊乖瓴话矔r(shí)采取撫觸的方式予以化解，在情緒穩(wěn)定后通過(guò)講故事、玩玩具、分享糖果等方式轉(zhuǎn)移其注意力。年長(zhǎng)兒則在小組成員指導(dǎo)下開(kāi)展松弛訓(xùn)練，手段包括深呼吸、聆聽(tīng)音樂(lè)、自我鼓勵(lì)等。對(duì)于表現(xiàn)優(yōu)異的患兒予以贊美和夸獎(jiǎng)，通過(guò)糖果、玩具等以資鼓勵(lì)。護(hù)理時(shí)間10～15 d。

1.3觀察指標(biāo)：①評(píng)估患兒疼痛程度：采用FLACC量表對(duì)疼痛程度[4]進(jìn)行評(píng)估，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，分別于護(hù)理前后評(píng)定。②生存質(zhì)量評(píng)分：利用兒童生存質(zhì)量測(cè)定量表PedsQL4.0中文版進(jìn)行評(píng)定[5]，包括生理、情感、社會(huì)功能、角色四個(gè)維度，每個(gè)維度涵蓋的條目數(shù)分別為8個(gè)、5個(gè)、5個(gè)、5個(gè)，每個(gè)條目采用0～4分評(píng)價(jià)，分值越高生存質(zhì)量越高，因本研究中兩組患兒均為學(xué)齡前，故剔除角色維度，5歲及以上患兒?jiǎn)为?dú)完成調(diào)查，4歲及以下患兒由家屬作答，分別于護(hù)理前后測(cè)定。③護(hù)理滿(mǎn)意率：利用本科室自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)定，分值85分以上設(shè)定為滿(mǎn)意，分值60分以下設(shè)定為不滿(mǎn)意，介于二者之間設(shè)定為一般。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒的疼痛程度比較：護(hù)理前，兩組患兒的疼痛程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后各組的疼痛程度均明顯下降，并且觀察組的疼痛程度較對(duì)照組更輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒的疼痛程度比較[n(%)，n=30]

2.2兩組患兒的生存質(zhì)量評(píng)分比較：護(hù)理前，兩組患兒四個(gè)維度的生存質(zhì)量評(píng)分?jǐn)?shù)值相當(dāng)，護(hù)理后，各組均明顯上升，且觀察組各維度分值較對(duì)照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒的生存質(zhì)量評(píng)分比較分，n=30)

2.3兩組的護(hù)理滿(mǎn)意率比較：兩組的護(hù)理滿(mǎn)意率分別為96.67%，較同期對(duì)照組的83.33%更高，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組的護(hù)理滿(mǎn)意率比較[n(%)，n=30]

3 討論

目前臨床研究發(fā)現(xiàn)，有超過(guò)九成的傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒是在感染EB病毒后所致，其余10%則是由巨細(xì)胞包涵體病毒、鼠弓形蟲(chóng)、腺病毒、肝炎病毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒、第6型皰疹病毒所致，具有潛伏及轉(zhuǎn)化的特性[6]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，飛沫傳播為傳染性單核細(xì)胞增多癥的主要傳播手段[7]。EB病毒侵入學(xué)齡前口腔后將會(huì)于咽部淋巴組織快速繁殖并進(jìn)入血液系統(tǒng)形成病毒血癥，隨著血液循環(huán)累及全身淋巴組織以及包含有淋巴細(xì)胞的組織與臟器[8-9]。除發(fā)熱外，扁桃體腫大、淋巴結(jié)腫大為學(xué)齡前傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)，且也是導(dǎo)致疼痛的主要原因[10]。以往護(hù)理舉措多圍繞疾病本身所帶來(lái)的癥狀而開(kāi)展，很少關(guān)注患兒疼痛的護(hù)理[11]。此外，學(xué)齡前傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒年齡普遍較小、溝通理解能力差，使護(hù)理人員難以準(zhǔn)確評(píng)估其疼痛程度，更給疼痛管理工作帶來(lái)嚴(yán)重不利影響[12]。

通過(guò)本研究結(jié)果可知，在學(xué)齡前傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒護(hù)理中系統(tǒng)化疼痛評(píng)估及管理模式一方面能夠降低其疼痛感，另一方面則可以改善其生存質(zhì)量、促進(jìn)護(hù)患關(guān)系更為和諧?？偨Y(jié)原因如下：本研究中構(gòu)建的專(zhuān)業(yè)護(hù)理小組具有明確的護(hù)理目標(biāo)，即降低學(xué)齡前傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒疼痛程度。在崗前培訓(xùn)中共享了照護(hù)相關(guān)知識(shí)、疼痛評(píng)估技巧、疼痛管理舉措等，同質(zhì)化培訓(xùn)從整體上提升了整個(gè)小組的業(yè)務(wù)技能水平，此點(diǎn)對(duì)于學(xué)齡前傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒始終享受到優(yōu)質(zhì)的疼痛護(hù)理提供了強(qiáng)有力的保障。這與劉玲紅等的研究[13]結(jié)果相符。在護(hù)理期間利用專(zhuān)業(yè)性的疼痛評(píng)估工具對(duì)患兒疼痛程度進(jìn)行了科學(xué)評(píng)估，依據(jù)Cattaneo等文獻(xiàn)中FLACC量表能夠滿(mǎn)足2個(gè)月～7歲無(wú)法確認(rèn)疼痛表現(xiàn)或者是量化疼痛程度的嬰幼兒疼痛評(píng)估所需進(jìn)行研究[14]。研究結(jié)果中觀察組護(hù)理后疼痛程度改善與王麗暉等研究[15]結(jié)果相符。由此使疼痛管理措施的落實(shí)擁有科學(xué)證據(jù)支持。

本研究觀察組所采取的疼痛管理方案包括致痛性操作以及疾病本身兩方面，基本上涵蓋了學(xué)齡前傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒疼痛的方方面面。根據(jù)不同疼痛原因?qū)嵤┫鄳?yīng)的疼痛管理模式，進(jìn)一步強(qiáng)化了疼痛管理效果，由此使患兒身心舒適度明顯提升，患兒家屬亦對(duì)護(hù)理工作高度認(rèn)可和配合，故在今后護(hù)理工作中具有廣闊的推廣應(yīng)用前景。

綜上所述，在學(xué)齡前傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒護(hù)理中系統(tǒng)化疼痛評(píng)估及管理模式能夠降低疼痛程度、提升生存質(zhì)量、改善護(hù)患關(guān)系，值得推廣使用。