晁祥嵩，王 強(qiáng)，陳秉魁

(佳木斯市中心醫(yī)院普外一科，黑龍江 佳木斯 154002)

結(jié)直腸癌是臨床較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和死亡率[1]。醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為導(dǎo)致直腸癌發(fā)生的因素包括食物纖維攝入不足、蛋白質(zhì)攝入過(guò)高等[2]。直腸癌治療以手術(shù)為主，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后恢復(fù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，消化道重建方式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R下體內(nèi)重建。腹腔鏡手術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，住院時(shí)間短，促使胃腸功能盡早恢復(fù)，術(shù)后造成的疼痛感較輕，受到臨床的廣泛青睞[3]。因傳統(tǒng)的腹腔鏡下三角吻合屬于逆蠕動(dòng)吻合，腸內(nèi)容物經(jīng)過(guò)吻合口的過(guò)程中，受到兩端腸管呈反方向蠕動(dòng)的影響，致使其在吻合口處淤積，導(dǎo)致該處張力增加，增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)[4]。為了降低消化道重建后出現(xiàn)腸道反方向蠕動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，臨床將腹腔鏡下三角吻合方式進(jìn)行改良，即先重疊遠(yuǎn)端和近端腸管，之后再進(jìn)行吻合，并將其稱為重疊式三角吻合術(shù)[5]。本文探究重疊式三角吻合技術(shù)在單孔腹腔鏡直腸前切除術(shù)治療直腸癌的應(yīng)用價(jià)值，旨在為腹腔鏡直腸前切除術(shù)中如何重建消化道的術(shù)式選擇提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年10月～2021年10月本院收治的60例直腸癌患者，采用數(shù)字隨機(jī)法將其分為對(duì)照組和觀察組(n=30)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)盆腔MRI檢查，直腸周圍組織未受腫瘤侵犯；經(jīng)胸腹部CT檢查，腫瘤未轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處臟器；患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤已經(jīng)侵犯周圍組織或器官；術(shù)前接受新輔助化療；合并糖尿病、貧血、腸梗阻、自身免疫病、低蛋白血癥者；腫瘤已轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處臟器者。對(duì)照組男21例，女9例；年齡30～75歲，平均(57.25±2.42)歲；BMI 19.62～26.58 kg/m2，平均 (22.64±2.85)kg/m2；腫瘤直徑2.76～5.42 cm，平均(4.32±0.71)cm。觀察組男20例，女10例；年齡30～75歲，平均(58.56±2.68)歲；BMI 19.71～26.92 kg/m2，平均 (22.83±2.69)kg/m22；腫瘤直徑2.71～5.53 cm，平均(4.41±0.63)cm。兩組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：給予患者全身麻醉，令患者保持截石位，右傾10°～15°，足部高于頭部，約為15°～20°。做一長(zhǎng)度為3～4 cm的切口，使其位于右下腹或者經(jīng)臍，將腹壁逐層切開(kāi)并進(jìn)入腹腔。置入單孔裝置，建立一個(gè)倒三角形狀的操作通道，倒三角邊長(zhǎng)分別為10 mm、5 mm、5 mm。對(duì)腫瘤的大小、位置和腹腔情況進(jìn)行仔細(xì)探查。操作器械于內(nèi)側(cè)位置入路，將腸系膜下的靜脈和動(dòng)脈進(jìn)行游離，在起始部位用血管夾將靜、動(dòng)脈夾閉，之后離斷。將腸系膜血管附近的淋巴結(jié)分別進(jìn)行清掃，操作過(guò)程中要確保輸尿管不受損傷。沿著Toldt間隙將降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸充分游離，并使其位于腫瘤下方。在距離腫瘤下邊緣約為5 cm的位置上方將腸管裸化，更換主操作孔，使其由5 mmTrocar變?yōu)?2 mmTrocar，通過(guò)腔內(nèi)直線切割閉合器對(duì)直腸進(jìn)行切割閉合。待手助器蓋牽開(kāi)后，將腫瘤段腸管取出來(lái)，在距離腫瘤上邊緣大約10 cm的位置將腸管切斷。

對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)三角吻合技術(shù)，拉攏斷端腸管，在距兩側(cè)腸管斷端大約7 cm的位置側(cè)縫合腸管對(duì)系膜，僅縫合1針即可，固定后可促使張力減少，檢查腸管的血運(yùn)情況。在兩側(cè)斷端做一1 cm切口，切口位于對(duì)系膜緣閉合處，使用碘伏紗布對(duì)腸腔進(jìn)行消毒。將直線切割閉合器釘倉(cāng)在患者的一側(cè)腸腔內(nèi)置入，關(guān)閉鉗口之后，抓取另外一側(cè)的腸腔，然后將鉗口松開(kāi)，腸管套上釘砧后進(jìn)行調(diào)整，之后將對(duì)系膜側(cè)腸管閉合并且切斷。使用碘伏棉球?qū)δc腔進(jìn)行擦拭，待無(wú)出血后，牽拉側(cè)側(cè)吻合口，使其呈“V”型，之后對(duì)共同開(kāi)口采用間斷縫合法縫合3針，便于牽拉使用。最后通過(guò)直線切割閉合器促使兩側(cè)腸管共同開(kāi)口充分閉合，進(jìn)而完成吻合。位于恥骨聯(lián)合上端大約2 cm做一“比基尼切口”，切口長(zhǎng)度為5 cm，經(jīng)切口將標(biāo)本取出。對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，留置引流，然后逐層將腹腔關(guān)閉。

觀察組應(yīng)用重疊式三角吻合技術(shù)，拉攏患者兩側(cè)斷端腸管之后，對(duì)其進(jìn)行重疊擺放，將遠(yuǎn)側(cè)斷端和距近側(cè)斷端大約7 cm處的處腸管進(jìn)行縫合固定，對(duì)兩側(cè)腸管血運(yùn)情況進(jìn)行檢查，預(yù)估兩側(cè)吻合口的張力。在近側(cè)斷端對(duì)系膜緣閉合處和與其相互對(duì)應(yīng)部位的遠(yuǎn)端結(jié)腸對(duì)系膜做一個(gè)長(zhǎng)度為1 cm的切口，使用碘伏紗布對(duì)腸腔進(jìn)行消毒。在患者的一側(cè)腸腔內(nèi)將直線切割閉合器釘倉(cāng)置入體內(nèi)，抓取另外一側(cè)的腸腔后將鉗口松開(kāi)，將腸管套上釘砧后進(jìn)行調(diào)整，之后將對(duì)系膜側(cè)腸管進(jìn)行閉合并且切斷。使用碘伏棉球?qū)δc腔進(jìn)行擦拭，待無(wú)出血后，牽拉側(cè)側(cè)吻合口，使其呈“V”型，之后對(duì)共同開(kāi)口采用間斷縫合法縫合3針，便于牽拉使用，最后將兩側(cè)腸管共同開(kāi)口采用直線切割閉合器進(jìn)行閉合，完成吻合。位于恥骨聯(lián)合上端大約2 cm做一“比基尼切口”，切口長(zhǎng)度為5 cm，經(jīng)切口將標(biāo)本取出。對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，留置引流，然后逐層關(guān)閉腹腔。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組消化道重建時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度以及術(shù)中出血量；比較兩組首次排氣時(shí)間、排糞時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間；比較兩組近遠(yuǎn)切緣、遠(yuǎn)端切緣、腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)目；比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(包括腹腔內(nèi)感染、切口感染、肺部感染)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較：兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組消化道重建時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較：兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、排糞時(shí)間均短于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3兩組術(shù)后病理情況比較：兩組近端切緣、遠(yuǎn)端切緣、腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后病理情況比較

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%),n=30]

3 討論

直腸癌病因比較復(fù)雜，與遺傳、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣以及環(huán)境等因素有關(guān)[6]。目前，直腸癌病因尚未明確，大部分由腺瘤性息肉發(fā)展而來(lái)。早期直腸癌并無(wú)典型癥狀，到達(dá)一定階段會(huì)出現(xiàn)膿血便、腹瀉、便秘、里急后重等，大便也會(huì)逐漸變細(xì)，發(fā)展至晚期則出現(xiàn)排便梗阻等現(xiàn)象[7]。隨著腫瘤的不斷生長(zhǎng)，周圍臟器受到侵犯，出現(xiàn)下肢水腫、骶部及會(huì)陰部疼痛、尿路刺激癥狀等問(wèn)題[8]。直腸癌的治療以外科手術(shù)為主，腹腔鏡手術(shù)所產(chǎn)生的創(chuàng)傷比較小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥較少，已廣泛應(yīng)用于臨床治療中[9]。

單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)是一項(xiàng)新興微創(chuàng)技術(shù)，不同于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的操作方法。單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)從局部相對(duì)較小范圍的游離著手，然后逐漸積累，最終實(shí)現(xiàn)整條線，乃至整個(gè)面的解剖，達(dá)到充分清掃和充分游離的目的[10]。而手術(shù)的關(guān)鍵在于消化道重建，對(duì)預(yù)后具有直接影響。本研究結(jié)果顯示，因重疊式三角吻合技術(shù)相比于傳統(tǒng)三角吻合技術(shù)，可使腸管以及系膜的損失降低，促使吻合口的張力降低，減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；吻合雖然呈現(xiàn)重疊式，但吻合口兩側(cè)的腸管均向同一個(gè)方向蠕動(dòng)，不會(huì)發(fā)生逆蠕動(dòng)或者腸內(nèi)容物瘀滯等現(xiàn)象，不會(huì)對(duì)吻合口的愈合產(chǎn)生影響，同時(shí)腸道功能亦不會(huì)受到損害；三角吻合和縫合的過(guò)程中，如果放置直線切割閉合器釘砧頭時(shí)，兩端都是處于游離狀態(tài)，則難以放置，需要助手進(jìn)行配合，而重疊式三角吻合過(guò)程中，其中一側(cè)腸管是處于固定狀態(tài)的，則無(wú)需助手配合[11-13]。所以，觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、排糞時(shí)間、消化道重建時(shí)間均短于對(duì)照組。研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較無(wú)差異。該消化道重建技術(shù)是在完全腹腔鏡下完成的，所有操作步驟均在腹腔內(nèi)進(jìn)行，增大腫瘤種植和腹腔感染的概率。雖然兩組均有1例發(fā)生腹腔感染，但未來(lái)操作過(guò)程中，需要嚴(yán)格控制無(wú)菌環(huán)境、把握無(wú)瘤原則。包滿都拉等學(xué)者研究[14]指出，重疊式三角吻合技術(shù)應(yīng)用于完全腹腔鏡手術(shù)，更利于患者術(shù)后恢復(fù)腸道功能，術(shù)后并發(fā)癥未見(jiàn)明顯增加，近期療效較好。葛磊研究[15]指出，將體內(nèi)重疊式三角吻合技術(shù)的完全腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)應(yīng)用于左半結(jié)腸癌患者，患者術(shù)后恢復(fù)較快，近期效果較為理想。

綜上所述，重疊式三角吻合技術(shù)在單孔腹腔鏡直腸前切除術(shù)治療直腸癌患者，近期療效顯著，患者術(shù)后首次排氣時(shí)間和排糞時(shí)間均明顯縮短，且有利于患者術(shù)后盡快恢復(fù)腸道功能，術(shù)后并發(fā)癥未見(jiàn)明顯增加，具有較大的臨床價(jià)值。