王春燕

（鄄城縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，山東菏澤 274600）

蛛網(wǎng)膜下腔出血是指因腦血管破裂導致血流入蛛網(wǎng)膜下腔的一種神經(jīng)科常見綜合征，屬于危重疾病[1]?，F(xiàn)階段，尚無特效治療方式，臨床治療多以防止腦血管發(fā)生痙攣、防止再出血、保護腦神經(jīng)為主。尼莫地平為治療該疾病的常用藥物，優(yōu)勢為脂溶性高、藥效快及抑制鈣離子內(nèi)流效果顯著等，同時還可幫助血管平滑肌處于松弛狀態(tài)，加快腦血管擴張速度，增加腦血容量，進一步防止出現(xiàn)腦血管痙攣[2-3]。該藥物單一治療時，效果并不顯著，不能令腦神經(jīng)功能恢復至預期效果。醒腦靜注射液主要由麝香、冰片、梔子等中藥組成，作用在于涼血止痛、止痙熄風、醒神開竅等，可有效保護腦神經(jīng)元，延緩神經(jīng)凋亡速度，同時可減輕炎癥引起發(fā)的組織損傷，促進神經(jīng)功能的恢復[4]?；诖?，本次研究將醒腦靜結合尼莫地平治療作為切入點，旨在探究兩種藥物聯(lián)合治療蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2018年7月至2020年10月鄄城縣人民醫(yī)院收治的82例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者開展回顧性研究，按照治療方法分為對照組與觀察組，每組41例。對照組患者中男性21例，女性20例；年齡31～68歲，平均年齡（49.5±14.5）歲；出血量19～52 mL，平均出血量（30.5±7.5）mL；發(fā)病原因：高血壓10例、血管畸形6例、動脈瘤18例、不明原因7例。觀察組患者中男性22例，女性19例；年齡32～69歲，平均年齡（50.5±15.5）歲；出血量20～53 mL，平均出血量（31.5±8.0）mL；發(fā)病原因：高血壓11例、血管畸形7例、動脈瘤16例、不明原因7例。兩組患者臨床一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過鄄城縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審批予以展開。納入標準：①符合《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》診斷標準[5]；②首次患病，均在發(fā)病24 h內(nèi)入院。排除標準：①入組前30 d曾使用免疫抑制劑藥物或非甾體藥物；②凝血功能障礙；③對本次研究藥物過敏者；④意識不清晰，溝通受阻；⑤伴有急性感染或自身免疫性疾病。

1.2 治療方法 給予所有患者常規(guī)治療，維持血壓、穩(wěn)定酸堿平衡、糾正水電解質，叮囑患者絕對臥床休息，同時給予止血、吸氧、鎮(zhèn)靜等處理，時刻監(jiān)測各項生命體征。

給予對照組尼莫地平（山東方明藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20033549，規(guī)格：30 mg）治療。使用方法：藥物20 mg靜脈泵注（0.5 mg/min），1次/d。觀察組在對照組基礎之上，聯(lián)合醒腦靜（河南天地藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z14020664，規(guī)格：10 mL）治療。使用方法：20 mL藥物+5%的葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注（40～50滴/min），1次/d。兩組均持續(xù)治療30 d。

1.3 觀察指標 ①血清因子水平變化。治療前后對所有患者進行空腹抽血，采靜脈血5 mL，靜置1 h，3 000 r/min離心15min，把分離的血清置于-20 ℃的冰箱內(nèi)備用；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平。②腦動脈血流速度。采用彩色經(jīng)顱多普勒超聲（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：DC-26）檢測大腦前、中、后血流速度。③神經(jīng)功能恢復情況。采用格拉斯哥昏迷評分法（GCS）[6]、美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）[7]評估，前者分值0～15分，后者分值0～42分，分數(shù)與神經(jīng)功能呈反比。④治療總有效率。顯著：治療30 d后，患者臨床體征、病癥基本消失，無肢體或語言功能障礙，生活可自理；有效：30 d后患者體征、癥狀明顯緩解，輕微功能障礙，生活基本自理；無效：30 d后，患者癥狀無改善，甚至惡化?？傆行?[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑤不良反應發(fā)生率。包括血管痙攣、再出血、惡心、皮疹。不良反應總發(fā)生率=不良反應總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理本實驗所得的所有相關數(shù)據(jù)，計數(shù)資料通過[例（%）]表示，采用χ2檢驗，其中等級資料采用秩和檢驗；計量資料通過（）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血清因子水平比較 治療后兩組患者各炎性因子及NSE水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血清因子水平比較（ ）

表1 兩組患者血清因子水平比較（ ）

注：與組內(nèi)治療前相比，*P＜0.05。IL-6：白介素-6；CRP：C反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶。

組別 例數(shù) IL-6（pg/mL） CRP（mg/L） TNF-α（ng/L） NSE（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 41 368.12±1.45300.07±0.87*20.36±1.38 10.94±0.78* 72.41±1.22 37.61±1.49* 23.21±1.47 14.82±1.73*對照組 41 367.94±1.56319.74±1.18*20.32±1.41 15.45±1.08* 72.39±1.18 45.05±1.27* 23.31±1.52 18.35±1.18*t值 0.541 -85.911 0.130 -21.677 0.076 -24.333 -0.303 -10.794 P值 0.590 ＜0.001 0.897 ＜0.001 0.940 ＜0.001 0.763 ＜0.001

2.2 兩組患者腦動脈血流速度比較 治療后兩組患者大腦動脈血流速度均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腦動脈血流速度比較（cm/s， ）

表2 兩組患者腦動脈血流速度比較（cm/s， ）

注：與組內(nèi)治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 大腦前動脈 大腦中動脈 大腦后動脈治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 41 113.91±1.12 93.82±1.39* 116.17±1.74 97.28±1.87* 95.41±1.69 80.23±1.07*對照組 41 114.04±1.26 104.35±1.65* 116.25±1.77 108.18±1.96* 95.33±1.72 88.24±1.44*t值 -0.494 -31.252 -0.206 -25.764 -0.212 -28.589 P值 0.623 ＜0.001 0.837 ＜0.001 0.832 ＜0.001

2.3 兩組患者神經(jīng)功能比較 治療后，兩組患者GCS評分、NIHSS評分均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能比較（分， ）

表3 兩組患者神經(jīng)功能比較（分， ）

注：與組內(nèi)治療前比較，*P＜0.05。GCS：格拉斯哥昏迷評分法；NIHSS：美國國立衛(wèi)生院卒中量表。

GCS評分 NIHSS評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 4111.89±0.457.17±0.13*33.49±1.2615.11±2.24*對照組 4111.83±0.499.23±0.38*33.52±1.1819.49±1.71*t值 0.577 -32.843 -0.111 -9.952 P值 0.565 ＜0.001 0.912 ＜0.001組別 例數(shù)

2.4 兩組患者治療有效率比較 觀察組患者治療總有效率高于對照組，組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療有效率比較[例（%）]

2.5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 觀察組不良反應總發(fā)生率12.20%（5/41），對照組為9.76%（4/41），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底部或腦表面發(fā)生的病變導致血管破裂，隨后血液直接向蛛網(wǎng)膜下腔流入，又被臨床稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。該疾病會給腦組織帶來不可逆的損傷，臨床表現(xiàn)以劇烈頭疼、惡心、腦膜刺激征等為主，劇烈活動時可能會發(fā)生頭部爆裂性劇痛，難以忍受，且會呈現(xiàn)持續(xù)性加重，有時還可出現(xiàn)上頸段疼痛，威脅患者生命安全、降低生活質量[8]。既往研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮炎癥因子與蛛網(wǎng)膜下腔出血關系十分密切，臨床可通過對炎癥因子表達水平的有效控制緩解患者臨床癥狀[9]。中醫(yī)中并無明確病名與蛛網(wǎng)膜下腔出血相對應，依據(jù)患者臨床癥狀，將該疾病歸屬于“中風”“真頭痛”范疇。中醫(yī)學認為，引發(fā)該疾病的病因包含痰濁、血熱、淤血等多個方面，而在多種病因的相互作用下，淤血阻于腦絡，最終導致疾病發(fā)作[10]。

目前，臨床對于動脈流行蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷多以影像學檢查為主，并通過神經(jīng)功能檢查、頭顱CT和DSA檢查鑒別診斷，同時評估患者疾病嚴重程度，但仍缺乏客觀有效的評價指標。截至目前，臨床公認IL-6是一種與中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥有關的多功能細胞因子，在腦組織中由星形膠質細胞與小膠質細胞產(chǎn)生。當患者發(fā)病后，炎癥因子IL-6水平處于升高狀態(tài)，且此后一段時間也會維持在較高水平。腦脊液中的IL-6水平上調(diào)代表炎癥反應加劇，同時提示腦組織局部應激反應明顯增強。CRP由肝臟合成，當機體發(fā)生創(chuàng)傷、應激、炎癥等反應時，白細胞介素等細胞因子會對肝細胞產(chǎn)生刺激，促使CRP大量產(chǎn)生，因此CRP是臨床評價炎癥反應的敏感指標之一。當發(fā)生動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血時，血液進入腦室引發(fā)炎癥反應，血清CRP水平會持續(xù)升高。因此，臨床可通過血清CRP的動態(tài)監(jiān)測對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的預后進行評估。炎癥因子TNF-α的大量釋放可加重對神經(jīng)組織細胞的損傷作用。NSE是神經(jīng)元損傷的特異性標志，蛛網(wǎng)膜下腔出血后造成TNF-α、NSE升高，誘導炎癥反應并增加了血-腦屏障通透性，加重神經(jīng)損傷風險。本研究通過30 d治療可見，觀察組患者炎癥因子水平、腦動脈血流速度、不良反應發(fā)生率均低于對照組，神經(jīng)功能恢復優(yōu)于對照組，臨床治療總有效率高于對照組，由此可知，兩種藥物聯(lián)合可減輕炎癥反應，減緩腦動脈血流速度，提高安全性，促進神經(jīng)功能的恢復，與李暉等[11]研究結果基本一致。分析可知，尼莫地平為基礎治療常用藥物，該藥物為二嗪吡啶類鈣離子通道拮抗劑，存在強烈穿透性與選擇性，可穿過血-腦脊液屏障對腦血管平滑肌進行有效改善，起到抑制Ca2+內(nèi)流、舒張腦血管作用，同時降低血小板聚集，達到血液降低黏稠度、加快腦部血液循環(huán)速度、緩解顱內(nèi)水腫發(fā)生的目的[12-13]。醒腦靜注射液作為一種中藥復合制劑，其主要由冰片、郁金香、麝香、梔子等中草藥物組成，具有清熱解毒，醒腦開竅效果，主要在腦脈淤阻所致的腦梗死、中風昏迷等癥狀中應用。其中麝香酮可對血-腦屏障出現(xiàn)的損傷進行有效修復，開竅醒神；郁金香能夠使血液中的膽固醇水平降低；且麝香、冰片可起到降低顱內(nèi)壓、消除血腫的效果，從而進一步達到減輕血管內(nèi)皮細胞、腦組織損傷等目的[14]。同時基礎研究顯示，該藥物還可保護大鼠神經(jīng)元細胞，抑制神經(jīng)元凋亡，進一步減輕炎癥反應[15]。綜合兩種藥物作用，聯(lián)合使用時便可達到減輕炎癥反應，降低腦動脈血流速度，提高治療效果等目的。

綜上所述，兩種藥物聯(lián)合治療對于該疾病具有一定實施價值，可有效降低血清炎癥因子水平、腦動脈血流速度，促進神經(jīng)功能恢復，提高治療效果且兼具安全性，適于臨床應用。