張 成，桂 鑫，張 偉，張 昊

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，江蘇徐州 221000）

近年隨著多層螺旋CT的普及與廣泛應(yīng)用，孤立性肺小結(jié)節(jié)的檢出率越來越高，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（APCC）臨床實(shí)踐報(bào)道，多項(xiàng)大型肺癌篩查試驗(yàn)中，孤立性肺小結(jié)節(jié)的檢出率達(dá)8%～51%，其中有1.1%～12%結(jié)節(jié)經(jīng)病理證實(shí)為惡性[1]。對(duì)于孤立性肺小結(jié)節(jié)治療，最有效的方法是手術(shù)徹底切除病灶、減少?gòu)?fù)發(fā)以改善臨床結(jié)局[2]。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)由于具有切口小、圍術(shù)期并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)而成為肺部疾病外科治療的主要手段[3]。但隨著胸腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，胸腔鏡下局限性肺切除術(shù)（如：解剖性肺段切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)）可縮小切除范圍，且對(duì)組織牽拉少，逐漸受到醫(yī)患關(guān)注并應(yīng)用于臨床肺部結(jié)節(jié)治療中[4]?；诖?，本研究旨在探究上述三種術(shù)式對(duì)患者短期預(yù)后的影響，為探索最佳的肺部小結(jié)節(jié)術(shù)式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月至2021年6月到徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的90例肺部小結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象展開回顧性研究，根據(jù)其術(shù)式不同分為三組，各30例。肺葉切除組患者中男性14例，女性16例；年齡45～70歲，平均年齡（58.60±7.04）歲；病位：9例右上葉，11例左上葉，4例右下葉，6例左下葉。肺段切除組患者中男性16例，女性14例；年齡44～73歲，平均年齡（58.80±8.43）歲；病位：10例右上葉，9例左上葉，5例右下葉，6例左下葉。肺楔形切除組患者中男性13例，女性17例；年齡47～74歲，平均年齡（61.13±6.15）歲；病位：8例右上葉，8例左上葉，7例右下葉，7例左下葉。三組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肺部CT檢查證實(shí)肺部存有結(jié)節(jié)，單病灶，直徑≤2.0 cm；②術(shù)前懷疑為惡性結(jié)節(jié)，具有手術(shù)切除的指征；③均選擇胸腔鏡手術(shù)治療；④無慢阻肺、支氣管擴(kuò)張等其他肺部疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有胸部手術(shù)史、放化療史；②伴有嚴(yán)重凝血功能障礙；③伴有影響患者術(shù)后康復(fù)的嚴(yán)重軀體性疾病。

1.2 手術(shù)方法 三組均行胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除治療，雙腔支氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中單肺通氣?；颊呷〗?cè)臥位，充分暴露患側(cè)腋下，采用三孔胸腔鏡下切除，主操作孔取腋中線于第4或第5肋間切口（3～5 cm），并在腋中線第7肋間，腋后線第4～6肋間開觀察孔與副操作孔。置入胸腔鏡（帶保護(hù)套），結(jié)合術(shù)前檢查記錄，探查肺小結(jié)節(jié)病灶，并觀察病灶（大小、位置、與周圍組織關(guān)系、是否有胸膜粘連及積液）等。

肺葉切除組行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療：在胸腔鏡指導(dǎo)下將肺結(jié)節(jié)所在的肺葉充分暴露，游離并應(yīng)用胸腔鏡切割縫合器對(duì)相應(yīng)的肺葉動(dòng)靜脈、支氣管進(jìn)行切斷處理，逐步切除結(jié)節(jié)所在的肺葉，送病理檢測(cè)。肺段切除組行胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)治療：在胸腔鏡下明確結(jié)節(jié)位置后，對(duì)其相應(yīng)的肺段進(jìn)行游離解剖，充分顯露肺段的支氣管、動(dòng)靜脈。先夾閉段支氣管，應(yīng)用鼓肺癟肺法確認(rèn)病變相應(yīng)的肺段并將段間裂暴露，明確切除肺段的邊界，再用胸腔鏡切割縫合器處理切除，并在段間殘端涂抹生物蛋白膠。肺楔形切除組行胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)治療：結(jié)合術(shù)前肺部CT檢查結(jié)果、術(shù)中器械觸摸確定結(jié)節(jié)位置，在距離結(jié)節(jié)邊界2 cm處用胸腔鏡切割縫合器楔形切除病灶。三組完成切除、止血后，以溫生理鹽水灌注膨肺，確定是否漏氣，并在確定肺復(fù)張后放置引流管，與水瓶連接，縫合并做消毒處理。術(shù)后給予患者自控鎮(zhèn)痛，定時(shí)檢查引流量和漏氣情況，及早拔出引流管，鼓勵(lì)病人術(shù)后及早開展功能鍛煉。術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的差異。②比較三組術(shù)后1、3、5 d疼痛分值的差異。采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）[5]進(jìn)行評(píng)估，分值范圍0～10分，分值愈高，疼痛愈劇烈。③比較三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況，如肺部感染、肺不張、心律失常等。④比較三組病人術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月第一秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）的檢測(cè)結(jié)果。應(yīng)用Mater Screen Diffusion肺功能測(cè)試儀（康爾福盛德國(guó)234公司，型號(hào)：CareFusion Germany GmbH）進(jìn)行檢測(cè)。⑤術(shù)后6個(gè)月應(yīng)用64通道螺旋CT（飛利浦公司，型號(hào)：Brilliance CTTM）復(fù)查，比較三組結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，多組間對(duì)比行方差分析，各組組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，術(shù)后疼痛評(píng)分變化采用多因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 肺楔形切除組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著少于肺葉切除組、肺段切除組，且肺段切除組上述各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)明顯少于肺葉切除組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 三組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（ ）

表1 三組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（ ）

注：與肺段切除組比較，*P＜0.05；與肺楔形切除組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d）肺葉切除組 30 142.57±17.75*# 137.17±32.51*# 3.47±0.51*# 10.30±2.45*#肺段切除組 30 130.90±18.57# 107.77±25.57# 2.77±0.50# 7.83±2.07#肺楔形切除組 30 117.77±18.49 91.77±18.54 2.03±0.18 6.07±2.07 F值 13.832 23.229 84.024 27.887 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 三組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較 三組患者術(shù)后1、3、5 d疼痛分值均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較（分， ）

表2 三組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較（分， ）

注：F組間=2.801，P組間=0.063；F時(shí)間=155.141，P時(shí)間＜0.001；F交互=0.250，P交互=0.910。

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d肺葉切除組 30 4.03±0.81 2.33±0.71 1.30±0.54肺段切除組 30 3.93±0.98 2.20±0.81 1.13±0.35肺楔形切除組 30 3.83±1.15 1.93±0.79 1.10±0.31

2.3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

2.4 三組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月肺功能指標(biāo)對(duì)比 術(shù)后3、6個(gè)月肺段切除組、肺楔形切除組患者術(shù)后FEV1、FVC均優(yōu)于肺葉切除組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而肺段切除組、肺楔形切除組的FEV1、FVC檢測(cè)結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月肺功能指標(biāo)對(duì)比（%， ）

表4 三組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月肺功能指標(biāo)對(duì)比（%， ）

注：與肺段切除組比較，*P＜0.05；與肺楔形切除組比較，#P＜0.05。FEV1：第一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量。

FVC術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月肺葉切除組 30 97.27±7.83 79.97±6.63*# 81.86±5.53*# 95.42±8.16 78.83±6.42*# 81.95±5.14*#肺段切除組 30 96.28±8.47 85.40±6.36 89.33±5.64 95.36±8.27 86.18±5.82 90.55±4.81肺楔形切除組 30 94.54±8.53 83.03±5.67 88.99±4.97 97.38±7.31 87.91±5.11 90.47±5.58 F值 0.835 5.722 18.407 0.632 20.690 27.266 P值 0.437 0.005 ＜0.001 0.534 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) FEV1

2.5 三組患者術(shù)后6個(gè)月結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率對(duì)比 術(shù)后6個(gè)月隨訪，肺葉切除組無結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，肺段切除組有4例復(fù)發(fā)，肺楔形切除組復(fù)發(fā)6例。肺葉切除組的結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率為0.00%，低于肺段切除組的13.33%（4/30）、肺楔形切除組的20.00%（6/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.300，P=0.043）。

3 討論

目前在臨床上，胸腔鏡下肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)式有肺葉切除術(shù)、解剖性肺段切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)。其中肺葉切除術(shù)最為常見，可準(zhǔn)確有效切除完整的病灶，但其切除范圍較廣，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，且會(huì)切除較多正常肺組織，使患者肺功能下降。隨著胸腔鏡的廣泛應(yīng)用，胸腔鏡下肺段切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)均可較為準(zhǔn)確地切除病灶，但也有臨床實(shí)踐指出，對(duì)于肺部惡性小結(jié)節(jié)，行胸腔鏡下肺段切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)極易出現(xiàn)結(jié)節(jié)切除不干凈、淋巴結(jié)殘留等現(xiàn)象，引起結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，需二次手術(shù)[6]。

本研究比較上述三種術(shù)式的有效性和安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三種術(shù)式術(shù)后疼痛分值、并發(fā)癥發(fā)生率比較均無明顯的差異，提示三種術(shù)式切除肺小結(jié)節(jié)均有較好的安全性。但肺楔形切除組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于肺葉切除組、肺段切除組，且肺段切除組上述各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)少于肺葉切除組，提示與肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)相比，肺楔形切除術(shù)對(duì)病人的創(chuàng)傷影響相對(duì)更少，這主要是因?yàn)榉涡ㄐ吻谐g(shù)對(duì)肺組織牽拉小，切除范圍也少，可減少術(shù)中出血量和術(shù)后滲出物，利于促進(jìn)機(jī)體快速恢復(fù)[7]。

在預(yù)后方面，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3、6個(gè)月肺段切除組、肺楔形切除組的術(shù)后FEV1、FVC均優(yōu)于肺葉切除組。這主要是由于胸腔鏡下肺段切除、肺楔形切除均能夠精細(xì)區(qū)分開病灶組織與肺部正常組織，故在切除病灶使減少了對(duì)正常肺組織的上唇，最大限度保留了患者的肺功能，利于改善患者短期預(yù)后[8]。但本研究還顯示，肺葉切除組的結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率為0，明顯低于肺段切除組、肺楔形切除組，肺段切除組的復(fù)發(fā)率略低于肺楔形切除組，盡管組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但肺葉切除術(shù)更好地清除病灶及周邊可能殘留的淋巴結(jié)，故有助于減少?gòu)?fù)發(fā)。由此可見，三種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，故在實(shí)際臨床中臨床醫(yī)師應(yīng)全面掌握患者的病情、身體狀況、手術(shù)適應(yīng)證，制訂合理的手術(shù)方案，在常規(guī)情況可優(yōu)先考慮肺段切除術(shù)以在有效清除病灶的同時(shí)，保留較多正常肺組織，加速術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程；而對(duì)于高度懷疑惡性結(jié)節(jié)且患者機(jī)體耐受性較好，可選擇胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，以完整干凈清除病灶，減少?gòu)?fù)發(fā)；但若患者高齡或其心肺功能較差的，建議予以肺楔形切除術(shù)[9]。

綜上所述，胸腔鏡下肺葉切除、解剖性肺段切除及肺楔形切除術(shù)均可有效切除肺部小結(jié)節(jié)，但解剖性肺段切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)創(chuàng)傷更少，對(duì)患者肺功能影響更小，更利于患者恢復(fù)，肺葉切除術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大但其復(fù)發(fā)率更低，故臨床可根據(jù)患者實(shí)際病情、身體狀況選擇最優(yōu)的手術(shù)方案。