嚴(yán)維高 姜 濤 王文吉

(南通大學(xué)附屬泰州婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，泰州 225300)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)常見于老年女性，而育齡女性POP手術(shù)的報道不多，尤其美國FDA于2008、2011年2次警示網(wǎng)片的不良事件后，國內(nèi)對網(wǎng)片等植入材料采取了非必需決不用的被動方式，對育齡女性POP的手術(shù)方式提出了挑戰(zhàn)，采用自體組織修復(fù)的傳統(tǒng)術(shù)式又提到較為主流的地位。2016年5月～2021年5月，我科完成盆底重建手術(shù)300余例，對其中17例年齡≤45歲有相應(yīng)手術(shù)指征的POP施行腹腔鏡高位骶韌帶懸吊(high uterosacral ligament suspension，HUS)聯(lián)合傳統(tǒng)術(shù)式(宮頸部分切除、陰道壁修補(bǔ)、會陰修補(bǔ)等)，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，年齡30～45歲，(38.8±4.3)歲。BMI 22～30，平均26，其中4例BMI≤24，3例BMI≥28。術(shù)前資料見表1。均有腫塊自陰道脫出伴墜脹感，影響日常生活。均由從事盆底疾病專業(yè)5年以上的醫(yī)生根據(jù)POP-Q評估系統(tǒng)[1]進(jìn)行術(shù)前評估，子宮脫垂均為Ⅲ度，合并宮頸管延長15例(超聲測量宮頸內(nèi)口到外口的距離>30 mm)，陰道前壁膨出Ⅰ度5例、Ⅱ度6例、Ⅲ度6例，陰道后壁膨出Ⅰ度6例、Ⅱ度3例、Ⅲ度1例，會陰陳舊性裂傷Ⅰ度3例、Ⅱ度11例、Ⅲ度3例。均有陰道分娩史(其中家中分娩5例)，1次11例，2次6例。均從事體力工作(其中外出打工10例)。合并高血壓1級1例(例13)，Ⅱ型糖尿病1例(例5)。

表1 17例育齡婦女POP手術(shù)資料

術(shù)前檢查時均完成宮頸管長度綜合評估(術(shù)后保留宮頸管長度約2 cm)：①POP-Q分度評估C點(diǎn)與D點(diǎn)間距，17例距離30～51 mm，平均44.4 mm；②B超測量宮頸管長度(均為Ⅲ度脫垂，上推子宮后經(jīng)陰道超聲測量)，17例長度30～45 mm，(39.4±4.1)mm；③探針探查宮腔深度，17例深度70～105 mm，平均85 mm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①POP-Q分期≥Ⅲ期[1]；②年齡≤45歲；③女性性激素及抗米勒管激素檢測正常；④婦科B超除外宮體和附件病變，宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)在低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)或以下，HPV16、HPV18陰性；⑤要求保留子宮。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有炎癥、潰瘍等生殖道急性炎癥；②有心、肺功能障礙不能耐受麻醉、手術(shù)；③有出、凝血功能障礙；④其他手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均為同一組醫(yī)生操作。先做陰道操作：15例有宮頸延長者行宮頸部分切除術(shù)，12例陰道前壁膨出Ⅱ、Ⅲ度行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)(其中3例行前壁旁修補(bǔ))，4例陰道后壁膨出Ⅱ、Ⅲ度行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)，14例會陰陳舊性裂傷Ⅱ、Ⅲ度行會陰修補(bǔ)術(shù)；然后行腹腔鏡HUS。

具體手術(shù)方法：①宮頸部分切除：牽引宮頸，根據(jù)術(shù)前評估宮頸管長度決定宮頸切除的多少。擴(kuò)張宮頸至7號擴(kuò)棒，介于宮頸外口與膀胱橫溝之間環(huán)切宮頸陰道黏膜并按需向上分離，必要時鉗夾﹑斷開﹑縫扎部分主韌帶，于宮頸內(nèi)口下2 cm處切除部分宮頸，Sturmdorf法縫合形成新宮頸。②陰道前壁正中缺陷修補(bǔ)：陰道前壁黏膜下注入水墊，于膀胱宮頸附著的稍下方橫行切開黏膜至側(cè)穹隆，于中點(diǎn)處向上縱行切開至陰道橫溝，分離陰道黏膜，暴露恥骨宮頸筋膜，3-0可吸收線折疊或荷包縫合、整復(fù)膨出膀胱，2-0可吸收線縫合陰道黏膜。③陰道旁缺陷修補(bǔ)：鉗夾膀胱頸至陰道前穹隆處的陰道前壁正中黏膜，膀胱陰道間隙注射水墊，切開陰道黏膜，暴露恥骨宮頸筋膜，緊貼陰道前壁切口向側(cè)方分離陰道筋膜進(jìn)入膀胱側(cè)方，找到恥骨宮頸筋膜斷裂邊緣，繼續(xù)向恥骨方向分離，進(jìn)入恥骨后間隙的恥骨聯(lián)合下方及坐骨棘前上方，觸及盆筋膜腱弓(arcus tendineus pelvic fascia，ATPF)，4號絲線分別縫合平尿道膀胱頸水平處的ATPF，同側(cè)坐骨棘前2 cm的ATPF，在此兩縫線間依次間距1～1.5 cm，將恥骨宮頸筋膜斷裂邊緣縫合至ATPF上3～5針，2-0可吸收線縫合陰道前壁黏膜。④陰道后壁修補(bǔ)：后壁注射水墊后，在最膨出處上方與會陰體之間做梭形切口，全層切開黏膜及其下方的陰道直腸筋膜層，形成橋體，適當(dāng)游離兩側(cè)的陰道黏膜全層，電凝橋面組織，2-0可吸收線間斷縫合橋體左右緣形成田埂樣縱行結(jié)構(gòu)，4號絲線U形縫合兩側(cè)陰道直腸筋膜2～4針，2-0可吸收線縫合兩側(cè)陰道后壁黏膜。⑤會陰修補(bǔ)術(shù)：Allis鉗鉗夾兩側(cè)小陰唇下段，合攏后陰道容2橫指，切開兩鉗之間的陰道后壁黏膜及會陰皮膚邊緣，向上分離陰道后壁黏膜并行陰道后壁膨出修補(bǔ)，向兩側(cè)分離會陰體組織，縫合會陰體皮下組織及皮膚，會陰體成形。⑥腹腔鏡HUS：陰道操作結(jié)束后放置舉宮器，更換手術(shù)衣，行三孔腹腔鏡手術(shù)，探查盆腹腔，暴露骶韌帶，探查右輸尿管走向，于右輸尿管與骶韌帶之間打開側(cè)后腹膜，向外側(cè)推開輸尿管，充分暴露骶韌帶中下段，距骶骨岬下方約4 cm處以專用不可吸收線(美國強(qiáng)生聚酯不可吸收縫合線W4843)連續(xù)縫合骶韌帶中下段至宮頸后壁(縫線不穿透宮頸)，同法處理左骶韌帶，分別拉緊縫線，打結(jié)懸吊。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)

出院后由盆底專業(yè)醫(yī)生隨訪半年或以上，隨訪內(nèi)容：①婦科檢查，術(shù)后解剖復(fù)位情況評估(客觀標(biāo)準(zhǔn))根據(jù)POP-Q評估系統(tǒng)；術(shù)后功能恢復(fù)情況評估(主觀標(biāo)準(zhǔn))采用脫垂癥狀評估、生活質(zhì)量評估、性生活評估[2]；②采用整體印象改善的主觀滿意度評分量表(Patient Global Impression of Improvement，PGI-I)評估心理及生理功能改善情況[3]，結(jié)果分為非常好、很好、有些好、沒改變、有些差、很差、非常差7個等級；③避孕及妊娠情況：有生育要求且無禁忌者要求術(shù)后避孕3～6個月(最好6個月)；④采用盆腔器官脫垂尿失禁性生活問卷簡結(jié)版(PISQ-12)中文版隨訪術(shù)后性生活改善情況[2]。

2 結(jié)果

17例手術(shù)均順利完成，腹腔鏡HUS同時行宮頸部分切除15例，陰道前壁修補(bǔ)12例，陰道后壁修補(bǔ)4例，會陰修補(bǔ)14例，手術(shù)時間45～120 min，(95.8±15.7)min(表1)，出血量20～50 ml，住院時間6～8 d，無并發(fā)癥發(fā)生。

17例隨訪6～69個月，(39.3±20.6)月(表1)。1例婦檢為POP-Q Ⅱ期(例7)，其余POP-Q分期均<Ⅱ期，客觀成功率94%(16/17)；主觀成功率100%(17/17)。PGI-I評分非常好13例，很好3例，有些好1例。性生活明顯改善13例，改善3例，無變化1例。

術(shù)后妊娠2例：例8術(shù)后2年妊娠，妊娠37+5周剖宮產(chǎn)分娩；例15術(shù)后9個月妊娠，現(xiàn)隨訪至妊娠30+4周，無異常。

3 討論

POP指盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷、退變而松弛引起盆底器官脫出至陰道口[4]，隨著科技的發(fā)展、生命期的延長、人們對生活質(zhì)量期望值的提高，盆底疾病防治關(guān)口需前移，對育齡女性POP的處理尤為重要，既要保護(hù)身心健康和提高性生活質(zhì)量，也要規(guī)避已知的可能的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。目前POP的手術(shù)方式有許多種，各有其適應(yīng)證、優(yōu)缺點(diǎn)，我們對育齡POP女性行腹腔鏡HUS聯(lián)合傳統(tǒng)術(shù)式，未使用植入性材料。

網(wǎng)片侵蝕、暴露、疼痛等不良反應(yīng)與放置技術(shù)、時間等因素有關(guān)。育齡女性的生命期長，放置網(wǎng)片的不良反應(yīng)率高，但單純陰式子宮切除+前后壁修補(bǔ)易復(fù)發(fā)，且患者不易接受子宮切除。中盆腔缺陷修復(fù)是盆底修復(fù)手術(shù)的核心步驟之一，恰當(dāng)修復(fù)能降低復(fù)發(fā)率，也可糾正部分旁缺陷[5,6]。中盆腔缺陷有效的修復(fù)術(shù)式主要有HUS、骶棘韌帶固定術(shù)、骶骨固定術(shù)3種。骶棘韌帶固定術(shù)操作空間小，難度大，對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求高，有臀痛、脫垂復(fù)發(fā)等可能；骶骨固定術(shù)因使用植入材料而存在相關(guān)并發(fā)癥，且操作風(fēng)險及難度大。HUS可以規(guī)避上述2種術(shù)式的不足。HUS通過不可吸收線縫合縮短骶韌帶中、下段，將脫垂的子宮向上牽拉，達(dá)到陰道水平Ⅰ的重建，育齡女性的骶韌帶在腹腔鏡下較易暴露和操作，且不易損傷輸尿管，歷經(jīng)多年的考驗(yàn)，得到大多數(shù)盆底專家的認(rèn)可。中盆腔缺陷常伴有宮頸管延長，如評估宮頸管長度>3 cm，我們常規(guī)行宮頸部分切除。陰道前壁有正中缺陷者行前壁修補(bǔ)術(shù)，如為旁缺陷則行旁修補(bǔ)，有后壁缺陷者我們采用橋式修補(bǔ)，避開使用植入材料帶來的不良反應(yīng)，且達(dá)到陰道水平Ⅱ的重建。本組17例均從事體力工作，5例家中分娩史，未很好保護(hù)會陰，14例有Ⅱ度或以上會陰裂傷，均行會陰修補(bǔ)，達(dá)到陰道水平Ⅲ的重建。

本組術(shù)后妊娠2例，其中1例32歲(例8)，術(shù)后第2年妊娠，于妊娠37+5周時出現(xiàn)臨產(chǎn)征兆而剖宮產(chǎn)娩出一正常新生兒，術(shù)中探查雙側(cè)骶韌帶縫合區(qū)域及盆底其他區(qū)域未見明顯異常，現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后1年余，月經(jīng)正常，未見新的或復(fù)發(fā)POP，性生活和諧。

我們的體會：①術(shù)前評估要準(zhǔn)確、到位；②手術(shù)團(tuán)隊(duì)需有厚實(shí)的盆底解剖、盆底動態(tài)力學(xué)的基本功；③結(jié)合臨床及患者意愿調(diào)整術(shù)式及操作；④慎防并發(fā)癥的發(fā)生；⑤良好的頂端支持是手術(shù)成功的關(guān)鍵[7,8]，確定以陰道為核心的中盆腔缺陷是盆底功能障礙疾病的關(guān)鍵因素，發(fā)揮中盆腔修復(fù)的主導(dǎo)地位[9]，結(jié)合簡易有效的傳統(tǒng)術(shù)式治療前、后盆腔缺陷的理念。

本組方法的優(yōu)點(diǎn)：①符合盆腔三腔室、陰道三水平及左右側(cè)盆腔理論，關(guān)注解剖、功能恢復(fù)，貫徹微創(chuàng)及個體化原則，規(guī)避植入材料的使用；②保留子宮，盡量少地改變陰道生理狀態(tài)，HUS將穹隆吊至坐骨棘水平，維持陰道足夠的深度及自然軸向，保護(hù)或提高術(shù)后性生活質(zhì)量[10]，潛在性預(yù)防陰道其他部位繼發(fā)膨出[11]；③該組合術(shù)式簡單，適應(yīng)證明確，常規(guī)腹腔鏡器械即可完成，鏡下解剖清晰，并發(fā)癥的風(fēng)險低，易開展。

綜上所述，腹腔鏡HUS聯(lián)合有效的傳統(tǒng)術(shù)式是治療有手術(shù)指征的育齡女性POP的較好的組合術(shù)式，規(guī)避植入材料的使用，保護(hù)和提高性生活質(zhì)量，術(shù)式簡單易掌握。對術(shù)后的妊娠及分娩仍需觀察和探索，我們將繼續(xù)增加病例數(shù)，并進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪。