彭詩(shī)意 鄭 瑩 楊 帆 王卡娜

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都 610041)

既往研究表明，腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)(laparoscopic radical hysterectomy，LRH)治療早期宮頸癌(cervical cancer，CC)的腫瘤結(jié)局與開(kāi)腹廣泛性子宮切除術(shù)(abdominal radical hysterectomy，ARH)相似，且能降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，減少出血量，加速術(shù)后康復(fù)[1～3]。然而，2018年LACC(Laparoscopic Approach to Cervical Cancer)研究指出，腹腔鏡手術(shù)中舉宮器的使用、CO2循環(huán)、開(kāi)放式離斷陰道等均可能造成腫瘤細(xì)胞播散與種植[4]，導(dǎo)致不良腫瘤學(xué)結(jié)局。為減少腫瘤擠壓，改善腫瘤學(xué)結(jié)局，免舉宮、免氣腹、陰道封閉等無(wú)瘤技術(shù)的應(yīng)用在宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)中受到重視。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS)近年來(lái)逐漸用于婦科惡性腫瘤領(lǐng)域[5]，但由于TU-LESS線狀視野、筷子效應(yīng)、缺乏手術(shù)三角與助手輔助等缺點(diǎn)[6]，增加了婦科惡性腫瘤手術(shù)的難度。本團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了“鄭氏4C懸吊法”[7,8]，即居中懸吊法(center suspension)、蟹形懸吊法(crab suspension)、交叉懸吊法(cross suspension)、腹膜牽拉懸吊法(catch suspension)，以達(dá)到與LRH中助手牽拉上提子宮相似的效果，使免舉宮TU-LESS宮頸癌根治手術(shù)成為可能，并避免對(duì)宮頸癌病灶的擠壓。本研究回顧性分析2019年4月～2021年5月37例采用“鄭氏4C懸吊法”行免舉宮TU-LESS宮頸癌根治術(shù)(廣泛性全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃)的手術(shù)結(jié)局，探討其可行性及安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，年齡26～66(45.1±1.5)歲，體重指數(shù)(body mass index，BMI)16.2～28.8(22.2±0.6)。接觸性出血24例，陰道異常流液3例，體檢宮頸細(xì)胞學(xué)篩查異常10例。均行陰道鏡活檢，診斷宮頸鱗癌22例，腺癌10例，腺鱗癌2例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌3例。術(shù)前均由相同的2位高級(jí)職稱的婦科腫瘤專家進(jìn)行?？撇轶w確定臨床分期，均行腹盆腔增強(qiáng)MRI評(píng)估是否有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2018年臨床分期ⅠB1期25例，ⅠB2期9例，ⅡA1期3例。21例有腹部手術(shù)史，其中剖宮產(chǎn)術(shù)13例(2次剖宮產(chǎn)史1例，其余為1次)，闌尾切除術(shù)3例，附件囊腫剝除術(shù)3例，膽囊切除術(shù)2例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲且<70歲；病理活檢確診為宮頸癌；FIGO 2018年分期為ⅠB1、ⅠB2或ⅡA1期；接受宮頸癌根治術(shù)(廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃)；臨床及病理資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)的原發(fā)惡性腫瘤；術(shù)前MRI無(wú)腹膜后淋巴結(jié)增大；合并妊娠。

本研究經(jīng)四川大學(xué)華西第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(醫(yī)學(xué)科研2021倫審批第133號(hào))。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一名具有豐富婦科腫瘤傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)且熟練掌握單孔腹腔鏡技術(shù)的主任醫(yī)師完成。取截石位，于臍部做2 cm縱切口，置入含4個(gè)操作孔道的一次性單孔套管穿刺器(杭州康基醫(yī)療器械公司，孔徑分別為12 mm 1個(gè)，10 mm 1個(gè)，5 mm 2個(gè))。建立人工氣腹，經(jīng)操作孔套管置入手術(shù)器械。運(yùn)用“鄭氏4C懸吊法”輔助暴露術(shù)野[7,8]，行廣泛性子宮切除術(shù)(radical hysterectomy，RH)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(pelvic lymphadenectomy，PLND)。采用居中懸吊法暴露雙側(cè)閉孔區(qū)及髂總區(qū)淋巴結(jié)(圖1)，從外到內(nèi)依次清掃各組盆腔淋巴結(jié)，切除的標(biāo)本均及時(shí)裝袋，以減少腫瘤細(xì)胞播散。依據(jù)Querleu-Morrow(Q-M)分型C型標(biāo)準(zhǔn)行RH[9]，運(yùn)用居中懸吊法暴露子宮直腸陷凹及骶韌帶，達(dá)到與舉宮器上舉相同的效果，以下推直腸及處理骶韌帶；運(yùn)用蟹形懸吊法暴露膀胱宮頸間隙，以處理膀胱宮頸韌帶、主韌帶及子宮動(dòng)脈(圖2)；運(yùn)用交叉懸吊法向左、右上方交替上提子宮，以處理兩側(cè)宮旁組織(圖3)。用縫線于宮頸下3 cm處套扎封閉陰道上段，從封閉處下方離斷陰道切除子宮。經(jīng)陰道取出標(biāo)本(圖4)，放置T管引流，生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔，關(guān)閉陰道斷端。用“定錨法”[10～12]行臍部整形，關(guān)閉腹部切口。

本組TU-LESS免舉宮手術(shù)均未行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，因此用于暴露腹主動(dòng)脈區(qū)淋巴結(jié)的腹膜牽拉懸吊法未使用。

2 結(jié)果

2例中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡手術(shù)(1例盆腔粘連嚴(yán)重，1例系BMI 28.8的肥胖患者，術(shù)野暴露困難)。

35例順利完成免舉宮TU-LESS手術(shù)，手術(shù)時(shí)間185～375(280.6±8.6)min，術(shù)中出血量50～500(162.9±17.9)ml。1例術(shù)中膀胱損傷，既往2次剖宮產(chǎn)史，膀胱與子宮前壁下段粘連嚴(yán)重，分離過(guò)程中膀胱破口1 cm，行單孔腹腔鏡下膀胱修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后排氣時(shí)間1～3 d，中位數(shù)2 d。術(shù)后12、24、36 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)[13]分別為0～7分、0～3分、0～2分，中位數(shù)分別為2分、2分、1分。住院時(shí)間4～10 d，中位數(shù)6 d。

35例TU-LESS術(shù)后病理：左宮旁組織寬度2.5～3.6(3.0±0.3)cm，右宮旁組織寬度2.6～4.2(3.3±0.1)cm，陰道長(zhǎng)度2.7～3.4(3.1±0.1)cm。盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)13～48(30.0±1.2)枚。手術(shù)切緣均為陰性。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，淋巴脈管間隙浸潤(rùn)14例，間質(zhì)浸潤(rùn)深度≥1/3者18例。最終病理診斷宮頸鱗癌(圖5)22例，腺癌7例，腺鱗癌3例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌3例。術(shù)后病理分期ⅠB1期23例，ⅠB2期5例，ⅡA1期2例，ⅢC1p期5例。

35例TU-LESS術(shù)后1個(gè)月對(duì)切口進(jìn)行美容度評(píng)分(滿分為24分，分?jǐn)?shù)越高，患者對(duì)皮膚切口瘢痕滿意度越高[14])，評(píng)分為16～24分，中位數(shù)20分。術(shù)后因合并多個(gè)中危或高危因素[15]接受放化療15例。隨訪時(shí)間5.6～29.5月，中位數(shù)11.0月，均無(wú)復(fù)發(fā)、進(jìn)展或死亡。

3 討論

近年來(lái)，有學(xué)者探討了單孔腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的可行性及安全性。Wang等[16]報(bào)道73例TU-LESS宮頸癌根治術(shù)，其中72例完成手術(shù)，發(fā)生血管或膀胱損傷3例。Eoh等[17]報(bào)道59例TU-LESS宮頸癌根治術(shù)，無(wú)一中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.5%(乳糜性腹水1例，輸血1例，淋巴囊腫1例，陰道斷端裂開(kāi)2例)，3例復(fù)發(fā)(局部復(fù)發(fā)1例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例)，其中腫瘤直徑≤4 cm的58例無(wú)一例局部復(fù)發(fā)，1例局部復(fù)發(fā)者為腫瘤直徑4.5 cm的黏液腺癌。5年無(wú)病生存(disease free survival，DFS)率及5年總生存(overall survival，OS)率分別為94.9%(56/59)及98.3%(58/59)。然而上述TU-LESS宮頸癌根治術(shù)均在舉宮器輔助下完成。研究表明，舉宮器可能導(dǎo)致腫瘤表面破裂[18]，增加腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[19～21]。Chiva等[22]的研究顯示，使用舉宮器的宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較開(kāi)腹手術(shù)增加2.76倍(HR=2.76，95%CI：1.75～4.33，P<0.001)。Kanao等[18]的研究顯示，免舉宮LRH的DFS和OS與開(kāi)腹手術(shù)差異無(wú)顯著性(P=0.591、0.188)。Kohler等[23]報(bào)道389例免舉宮LRH，中位隨訪時(shí)間99個(gè)月，3年、4.5年和10年DFS分別為96.8%、95.8%及93.1%，3年、4.5年和10年OS分別為98.5%、97.8%及95.8%，結(jié)論為，接受免舉宮腹腔鏡手術(shù)治療的宮頸癌腫瘤學(xué)結(jié)局與LACC試驗(yàn)中開(kāi)腹組相似。上述研究均表明，避免舉宮器的使用可能是減少腫瘤細(xì)胞播散及改善預(yù)后的重要舉措之一。

“鄭氏4C懸吊法”在一定程度上實(shí)現(xiàn)了與使用舉宮器相同的暴露效果，能有效減少因舉宮器擠壓造成的腫瘤細(xì)胞播散，同時(shí)可降低TU-LESS下行宮頸癌根治術(shù)的難度，使免舉宮TU-LESS宮頸癌根治術(shù)成為可能[7,8]。Boruta等[24]早期開(kāi)展的TU-LESS宮頸癌根治術(shù)的成功率為91%(20/22)，而Abu-Rustum等[25]早期開(kāi)展的LRH成功率為89.5%(17/19)，本研究手術(shù)成功率為94.6%(35/37)，與上述研究相似。其中1例因盆腔嚴(yán)重粘連中轉(zhuǎn)，而在LRH中，盆腔粘連同樣是導(dǎo)致手術(shù)路徑中轉(zhuǎn)的重要因素之一，因此，免舉宮TU-LESS宮頸癌根治術(shù)是否會(huì)因手術(shù)難度較多孔腹腔鏡增加而增加手術(shù)中轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。另1例因肥胖、術(shù)野暴露困難中轉(zhuǎn)，雖然“鄭氏4C懸吊法”可在一定程度上彌補(bǔ)TU-LESS缺乏助手輔助暴露的不足，但在肥胖患者中的應(yīng)用可能仍有一定限制。

文獻(xiàn)報(bào)道使用舉宮器行LRH手術(shù)時(shí)間為253～311 min[25～27]，TU-LESS宮頸癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間為225～270 min[14,16,22,28]，本組手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)(平均280.6 min)，可能與新技術(shù)開(kāi)展初期有關(guān)，尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)，熟練操作。隨著例數(shù)的增加，單孔免舉宮宮頸癌根治手術(shù)時(shí)間可能會(huì)逐漸縮短，但需分析學(xué)習(xí)曲線進(jìn)一步探討。

本組平均出血量162.9 ml，與相關(guān)研究[16,29,30]相似(50～200 ml)，無(wú)術(shù)中輸血。文獻(xiàn)報(bào)道LRH術(shù)中膀胱損傷發(fā)生率為0.3%～3.4%[1,31～34]，ARH為0.12%～4.2%[1,33,34]，本組膀胱損傷發(fā)生率為2.9%(1/35)。而LRH及ARH術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷整體發(fā)生率分別為1.4%～7%及0.3%～4.1%[1,32,33]。Hwang等[35]對(duì)比11 399例ARH及8435例LRH，2組泌尿系統(tǒng)損傷發(fā)生率并無(wú)顯著性差異。然而Liang等[31]構(gòu)建中國(guó)宮頸癌嚴(yán)重并發(fā)癥數(shù)據(jù)庫(kù)(Major Surgical Complications of Cervical Cancer in China，MSCCCC)，該數(shù)據(jù)庫(kù)納入5491例LRH及12 956例ARH，分析結(jié)果表明，LRH輸尿管損傷發(fā)生率明顯高于ARH(OR=3.83，95%CI：2.11～6.95，P<0.001)，但2組膀胱損傷發(fā)生率無(wú)顯著差異。本組膀胱損傷為開(kāi)展免舉宮TU-LESS宮頸癌根治術(shù)的第5例，該患者有2次剖宮產(chǎn)史，盆腹腔粘連嚴(yán)重，增加了術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估，尤其在新技術(shù)開(kāi)展初期，應(yīng)嚴(yán)格篩選病例，以最大程度降低并發(fā)癥發(fā)生率。

據(jù)報(bào)道，與多孔腹腔鏡相比，TU-LESS能有效減輕術(shù)后疼痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用(P=0.001)[13]，有利于患者快速康復(fù)，且術(shù)后1、4、24周患者切口滿意度均高于多孔腹腔鏡組(P<0.001)[36]。本研究中術(shù)后12、24、36 h中位疼痛評(píng)分均為輕度(≤3分)，術(shù)后1個(gè)月患者對(duì)腹部切口美容效果均感到滿意。手術(shù)切緣均為陰性，盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)(平均30枚)與文獻(xiàn)報(bào)道的微創(chuàng)PLND(19.4～34.3)[17,29,34，37]及開(kāi)腹PLND(16～30.7)[24,25]相當(dāng)。本組宮旁組織切除寬度及陰道切除長(zhǎng)度均符合C型RH的標(biāo)準(zhǔn)范圍[9]，隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)、進(jìn)展或死亡。免舉宮TU-LESS宮頸癌根治術(shù)可在遵循無(wú)瘤原則的前提下，保證足夠的手術(shù)范圍，充分切除病灶，且手術(shù)成功率與文獻(xiàn)報(bào)道的早期開(kāi)展宮頸癌腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率與文獻(xiàn)一致。

綜上，免舉宮TU-LESS宮頸癌根治術(shù)是可行、安全的，但在新術(shù)式開(kāi)展初期，需把握其適應(yīng)證，嚴(yán)格篩選病例，由熟練掌握單孔腹腔鏡手術(shù)的婦科腫瘤專家完成。目前尚需大樣本臨床研究探討接受免舉宮TU-LESS宮頸癌根治術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)局，以進(jìn)一步驗(yàn)證其安全性。