周 瑞 吳高松 侯晉軒 何玉琨

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院甲乳外科，武漢 430071)

乳腺X線可觀察到<0.1 mm的微小鈣化，對(duì)于臨床不可觸及的以微小鈣化為唯一表現(xiàn)的早期乳腺癌，具有特征性的診斷意義[1]。乳腺X線顯示鈣化尤其是良惡性難以鑒別的可疑鈣化，乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting And Data System，BI-RADS)4～5類需要活檢明確診斷。美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology，ACR)第5版BI-RADS將鈣化分為典型良性鈣化及可疑鈣化[2]，可疑鈣化包括：①不定形鈣化，鈣化細(xì)小模糊，難以從形態(tài)上分類；②粗糙不均質(zhì)鈣化，鈣化不規(guī)則，直徑多>0.5 mm，有融合趨勢(shì)；③細(xì)小多形性鈣化，鈣化大小不等，形態(tài)各異，直徑<0.5 mm；④細(xì)線型或細(xì)小分支狀，線形、間斷，寬度< 0.5 mm[2]。對(duì)可疑鈣化活檢，傳統(tǒng)方法為常規(guī)導(dǎo)絲定位后在全麻下將病灶周圍的組織一并切除，術(shù)后往往留下明顯的手術(shù)瘢痕，甚至導(dǎo)致乳房外形破壞等不良后果。乳腺X線引導(dǎo)下三維立體定位真空輔助乳腺活檢(vacuum-assisted breast biopsy，VABB)對(duì)臨床觸診陰性、超聲未顯示結(jié)節(jié)但乳腺X線顯示可疑鈣化精準(zhǔn)切除具有一定的優(yōu)勢(shì)，避免切除病灶時(shí)出現(xiàn)偏差的問(wèn)題，為精準(zhǔn)診斷提供病理依據(jù)，提高乳腺癌術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，對(duì)選擇正確的手術(shù)方式及判斷預(yù)后有重大意義。本研究回顧性分析2016年1月～2018年12 月我院對(duì)242例臨床觸診陰性、超聲未顯示結(jié)節(jié)但乳腺X線顯示可疑鈣化行乳腺X線三維立體定位VABB的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組242例，均為女性。年齡31～70歲，平均48.5歲。242例均因乳房間隙性刺痛就診，其中5例伴乳頭溢液(透明)。242例臨床觸診陰性，乳腺超聲均未提示可疑鈣化(201例BI-RADS 2類，41例BI-RADS 3類)。乳腺X線檢查示可疑鈣化，BI-RADS 4類(良惡性辨別不清時(shí)，診斷是BI-RADS 4類，沒(méi)有細(xì)分)221例，4b類15例，4c類5例，5 類1例。<40歲20例臨床觸診陰性，超聲示BI-RADS 3類，患者要求乳腺X線檢查；≥40歲女性按照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范常規(guī)建議乳腺X線檢查。15例有乳腺癌家族史，超聲示BI-RADS 2類。242例均為單側(cè)單發(fā)病灶，左側(cè)119例，右側(cè)123例。98例病灶位于外上象限(98/242，40.4%)，26例外下象限(26/242，10.8%)，16例中央?yún)^(qū)(16/242，6.6%)，78例內(nèi)上象限(78/242，32.3%)，24例內(nèi)下象限(24/242，9.9%)。鈣化分布情況：區(qū)域性(范圍>2cm)78例，成簇狀(至少1 cm內(nèi)≥5個(gè)鈣化點(diǎn))142例，線樣或節(jié)段分布(沿一條乳腺導(dǎo)管走行或多條乳腺導(dǎo)管及其分支走行)22例；形態(tài)特征：不定形鈣化122例(圖1A)，粗糙不均質(zhì)鈣化22例(圖1B)，細(xì)小多形性鈣化83例(圖1C)，細(xì)線或細(xì)小分支狀15例(圖1D)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①臨床觸診陰性，乳腺超聲未提示有鈣化；②經(jīng)乳腺鉬靶X線，放射科醫(yī)師診斷BI-RADS 4類及以上的乳腺可疑鈣化；③臨床檢查、乳腺X線及手術(shù)治療均在我院進(jìn)行，術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體檢觸及乳腺腫物或超聲發(fā)現(xiàn)乳腺腫物，位置準(zhǔn)確無(wú)需定位可直接進(jìn)行手術(shù)切除活檢；②鈣化位置過(guò)深，緊鄰胸大肌或鈣化位置過(guò)淺，鄰近皮膚。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 乳腺X線攝影采用西門子全視野數(shù)字化乳腺機(jī)(MAMMOMAT Inspiration)及配套乳腺三維立體定位系統(tǒng)。術(shù)前均常規(guī)拍足位及內(nèi)外斜位片，必要時(shí)加照或局部點(diǎn)壓放大。影像學(xué)評(píng)估：由2位多年從事影像學(xué)診斷醫(yī)師參考美國(guó)放射學(xué)會(huì)BI-RADS對(duì)乳腺圖像進(jìn)行分析[2]。

1.2.2 手術(shù)方法 活檢采用EnCor真空輔助乳腺活檢(vacuum-assisted breast biopsy，VABB)系統(tǒng)(7G活檢針，刀槽長(zhǎng)度20 mm)。正常拍片體位，調(diào)整乳房位置移動(dòng)壓迫窗將病灶置于活檢窗內(nèi)。利用 0°導(dǎo)航位和±15°立體定向確定病灶位置后局部麻醉(2%利多卡因5 ml)，并將活檢針刺入乳房。再次±15°立體定向拍片，確定病灶相對(duì)于活檢針的空間位置，然后從該位置進(jìn)行微創(chuàng)旋切取活檢。取樣后再次拍X線片，確定病灶是否切除完整。術(shù)中即刻標(biāo)本拍片，取樣需滿足至少2條標(biāo)本且含有≥5個(gè)鈣化點(diǎn)。對(duì)<1 cm的病變進(jìn)行全切除。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎72 h。在X線定位完成后，實(shí)際標(biāo)本取出時(shí)間約為1 min。

2 結(jié)果

10例因體位原因不能耐受操作，手術(shù)終止，但不影響取材結(jié)果，旋切標(biāo)本顯示鈣化，有足夠數(shù)量的組織標(biāo)本用于病理診斷；余232例順利完成X線定位下旋切活檢，患者未出現(xiàn)疼痛?；顧z標(biāo)本病理診斷：惡性37例(15.3%)，其中導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)30例(12.3%)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)7例(2.9%)；良性205例(84.7%)，其中非典型病變16例(6.6%)，包括非典型導(dǎo)管增生13例(5.4%)，非典型小葉增生2例(0.8%)，非典型柱狀改變和增生1例(0.4%)，見(jiàn)表1。術(shù)后血腫4例(1.7%)，超聲示血腫大小1～2 cm，經(jīng)保守治療，無(wú)需手術(shù)治療?；顧z部位瘢痕形成12例(4.9%)，長(zhǎng)0.5 cm左右，患者未表現(xiàn)不適感。

表1 242例乳腺觸診陰性可疑鈣化灶的活檢病理

細(xì)線、小分支鈣化惡性病變的概率大，見(jiàn)表2。37例惡性和11例非典型增生因患者自身焦慮要求手術(shù)治療。37例惡性中，12例行乳房單側(cè)切除+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(患者要求乳房單側(cè)切除術(shù))，25例行保乳+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后行放射治療；7例為IDC，其中5例鈣化完全切除，手術(shù)時(shí)無(wú)腫瘤殘留(圖2)，2例有殘余微鈣化和殘余腫瘤；30例為DCIS，其中28例鈣化病灶完全切除，2例活檢術(shù)中有腫瘤殘留(手術(shù)切除標(biāo)本示導(dǎo)管內(nèi)癌伴早期浸潤(rùn))，DCIS升級(jí)率為6.7%(2/30)；惡性病變活檢完全切除率89.2%(33/37)。16例非典型性病變中，11例行乳腺病變切除，其中10例術(shù)中快速冰凍病理示良性病變行乳房病變切除術(shù)(術(shù)后病理診斷為腺病)，1例術(shù)中快速冰凍病理示原位癌行保乳手術(shù)(術(shù)后病理為DCIS)，非典型病變升級(jí)率9.0%(1/11)；5例非典型性病變密切隨訪觀察，3年隨訪無(wú)可疑發(fā)現(xiàn)。205例良性，其中189例良性在3年隨訪中無(wú)可疑發(fā)現(xiàn)。

表2 BI-RADS分類/鈣化灶特征與VABB活檢病理診斷

3 討論

VABB系統(tǒng)已廣泛用于臨床。目前，不同品牌的VABB系統(tǒng)已經(jīng)可以在超聲、X線及MRI引導(dǎo)下對(duì)臨床乳腺可疑病灶進(jìn)行活檢。臨床使用較多是超聲引導(dǎo)下VABB。但在部分早期病例中，乳腺X線鈣化是診斷乳腺癌唯一的陽(yáng)性依據(jù)。雖然約70%的導(dǎo)管內(nèi)癌乳腺 X 線攝影上僅表現(xiàn)為微鈣化[3]，但并不是所有的微小鈣化都是惡性病變。Esen等[4]研究顯示乳腺鈣化活檢的陽(yáng)性比例僅31.8%。因此，臨床中部分可疑鈣化需要精確評(píng)估。傳統(tǒng)方法是導(dǎo)絲定位后在全麻下將病灶周圍的組織一并切除。導(dǎo)絲移動(dòng)可能會(huì)出現(xiàn)誤差及切除范圍大影響美觀。故臨床上對(duì)鈣化活檢中，我們亟需精準(zhǔn)、損傷小的手術(shù)方式。

X線引導(dǎo)下三維立體定位VABB是一種高度精確的技術(shù)，在評(píng)估鈣化病變方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[5]。因?yàn)閯?chuàng)傷小、外形美觀以及并發(fā)癥少的原因，90%的患者表示會(huì)選擇VABB而非開(kāi)放手術(shù)[6]。同時(shí)真空輔助乳腺活檢可以完全旋切微鈣化灶。本組乳腺X線三維立體定位下VABB可以完全切除<1 cm的乳腺微鈣化灶，僅2例惡性病變(5.4%)有殘余，可能與我們使用7G刀頭有關(guān)，可以更好更完全旋切組織標(biāo)本。因此，立體定向VABB幾乎和開(kāi)放手術(shù)活檢一樣精確，但是要明確VABB主要目的是取活檢明確診斷。本研究雖然使用7G針，但術(shù)后活檢部位瘢痕形成12例(4.9%)，范圍0.5 cm左右，患者未表現(xiàn)不適感。

組織學(xué)升級(jí)對(duì)患者管理具有重要影響。微小鈣化旋切活檢最常見(jiàn)的惡性腫瘤是DCIS，本組2例高級(jí)別DCIS病變?cè)谑中g(shù)中升級(jí)為導(dǎo)管內(nèi)癌伴早期浸潤(rùn)，DCIS升級(jí)率為6.7%(2/30)，低于一些文獻(xiàn)的升級(jí)率，可能還是同我們使用7G，長(zhǎng)20 mm刀頭有關(guān)。微鈣化的數(shù)量、簇的大小和DCIS的分級(jí)是與升級(jí)可能性增加相關(guān)的因素。升級(jí)率決定手術(shù)治療方法的選擇，因?yàn)榻?rùn)性疾病患者需要前哨淋巴結(jié)活檢。16例非典型性病變中，11例接受手術(shù)，1例非典型柱狀改變升級(jí)為DCIS，升級(jí)率為9.0%；5例在3年隨訪過(guò)程中無(wú)可疑發(fā)現(xiàn)。VABB術(shù)后診斷為非典型病變的患者我們建議手術(shù)切除，因?yàn)榧词顾械娜橄兮}化點(diǎn)都被切除，仍有可能有惡性組織殘留。本組非典型性病變升級(jí)率為9.0%(1/11)，高于DCIS升級(jí)率6.7%(2/30)。因此，對(duì)非典型性病變的患者我們建議手術(shù)切除。

綜上所述，X線三維立體定位VABB是一種非常準(zhǔn)確的診斷技術(shù)，創(chuàng)傷小，美容效果好，有助于更早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，患者可以耐受局麻下手術(shù)操作。良性診斷的患者無(wú)需任何手術(shù)干預(yù)即可安全隨訪，惡性診斷的患者受益于微創(chuàng)診斷技術(shù)，早期明確診斷。盡管VABB比空心針活檢更準(zhǔn)確，且手術(shù)升級(jí)的可能性很低，但診斷為非典型性病變的患者仍然需要密切隨訪。