周 瑞 吳高松 侯晉軒 何玉琨
(武漢大學中南醫(yī)院甲乳外科,武漢 430071)
乳腺X線可觀察到<0.1 mm的微小鈣化,對于臨床不可觸及的以微小鈣化為唯一表現(xiàn)的早期乳腺癌,具有特征性的診斷意義[1]。乳腺X線顯示鈣化尤其是良惡性難以鑒別的可疑鈣化,乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting And Data System,BI-RADS)4~5類需要活檢明確診斷。美國放射學會(American College of Radiology,ACR)第5版BI-RADS將鈣化分為典型良性鈣化及可疑鈣化[2],可疑鈣化包括:①不定形鈣化,鈣化細小模糊,難以從形態(tài)上分類;②粗糙不均質(zhì)鈣化,鈣化不規(guī)則,直徑多>0.5 mm,有融合趨勢;③細小多形性鈣化,鈣化大小不等,形態(tài)各異,直徑<0.5 mm;④細線型或細小分支狀,線形、間斷,寬度< 0.5 mm[2]。對可疑鈣化活檢,傳統(tǒng)方法為常規(guī)導絲定位后在全麻下將病灶周圍的組織一并切除,術后往往留下明顯的手術瘢痕,甚至導致乳房外形破壞等不良后果。乳腺X線引導下三維立體定位真空輔助乳腺活檢(vacuum-assisted breast biopsy,VABB)對臨床觸診陰性、超聲未顯示結(jié)節(jié)但乳腺X線顯示可疑鈣化精準切除具有一定的優(yōu)勢,避免切除病灶時出現(xiàn)偏差的問題,為精準診斷提供病理依據(jù),提高乳腺癌術前診斷準確率,對選擇正確的手術方式及判斷預后有重大意義。本研究回顧性分析2016年1月~2018年12 月我院對242例臨床觸診陰性、超聲未顯示結(jié)節(jié)但乳腺X線顯示可疑鈣化行乳腺X線三維立體定位VABB的臨床資料,現(xiàn)報道如下。
本組242例,均為女性。年齡31~70歲,平均48.5歲。242例均因乳房間隙性刺痛就診,其中5例伴乳頭溢液(透明)。242例臨床觸診陰性,乳腺超聲均未提示可疑鈣化(201例BI-RADS 2類,41例BI-RADS 3類)。乳腺X線檢查示可疑鈣化,BI-RADS 4類(良惡性辨別不清時,診斷是BI-RADS 4類,沒有細分)221例,4b類15例,4c類5例,5 類1例。<40歲20例臨床觸診陰性,超聲示BI-RADS 3類,患者要求乳腺X線檢查;≥40歲女性按照中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范常規(guī)建議乳腺X線檢查。15例有乳腺癌家族史,超聲示BI-RADS 2類。242例均為單側(cè)單發(fā)病灶,左側(cè)119例,右側(cè)123例。98例病灶位于外上象限(98/242,40.4%),26例外下象限(26/242,10.8%),16例中央?yún)^(qū)(16/242,6.6%),78例內(nèi)上象限(78/242,32.3%),24例內(nèi)下象限(24/242,9.9%)。鈣化分布情況:區(qū)域性(范圍>2cm)78例,成簇狀(至少1 cm內(nèi)≥5個鈣化點)142例,線樣或節(jié)段分布(沿一條乳腺導管走行或多條乳腺導管及其分支走行)22例;形態(tài)特征:不定形鈣化122例(圖1A),粗糙不均質(zhì)鈣化22例(圖1B),細小多形性鈣化83例(圖1C),細線或細小分支狀15例(圖1D)。
病例選擇標準:①臨床觸診陰性,乳腺超聲未提示有鈣化;②經(jīng)乳腺鉬靶X線,放射科醫(yī)師診斷BI-RADS 4類及以上的乳腺可疑鈣化;③臨床檢查、乳腺X線及手術治療均在我院進行,術前檢查無手術禁忌證。排除標準:①體檢觸及乳腺腫物或超聲發(fā)現(xiàn)乳腺腫物,位置準確無需定位可直接進行手術切除活檢;②鈣化位置過深,緊鄰胸大肌或鈣化位置過淺,鄰近皮膚。
1.2.1 檢查方法 乳腺X線攝影采用西門子全視野數(shù)字化乳腺機(MAMMOMAT Inspiration)及配套乳腺三維立體定位系統(tǒng)。術前均常規(guī)拍足位及內(nèi)外斜位片,必要時加照或局部點壓放大。影像學評估:由2位多年從事影像學診斷醫(yī)師參考美國放射學會BI-RADS對乳腺圖像進行分析[2]。
1.2.2 手術方法 活檢采用EnCor真空輔助乳腺活檢(vacuum-assisted breast biopsy,VABB)系統(tǒng)(7G活檢針,刀槽長度20 mm)。正常拍片體位,調(diào)整乳房位置移動壓迫窗將病灶置于活檢窗內(nèi)。利用 0°導航位和±15°立體定向確定病灶位置后局部麻醉(2%利多卡因5 ml),并將活檢針刺入乳房。再次±15°立體定向拍片,確定病灶相對于活檢針的空間位置,然后從該位置進行微創(chuàng)旋切取活檢。取樣后再次拍X線片,確定病灶是否切除完整。術中即刻標本拍片,取樣需滿足至少2條標本且含有≥5個鈣化點。對<1 cm的病變進行全切除。術后彈力繃帶加壓包扎72 h。在X線定位完成后,實際標本取出時間約為1 min。
10例因體位原因不能耐受操作,手術終止,但不影響取材結(jié)果,旋切標本顯示鈣化,有足夠數(shù)量的組織標本用于病理診斷;余232例順利完成X線定位下旋切活檢,患者未出現(xiàn)疼痛。活檢標本病理診斷:惡性37例(15.3%),其中導管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)30例(12.3%),浸潤性導管癌(invasive ductal carcinoma,IDC)7例(2.9%);良性205例(84.7%),其中非典型病變16例(6.6%),包括非典型導管增生13例(5.4%),非典型小葉增生2例(0.8%),非典型柱狀改變和增生1例(0.4%),見表1。術后血腫4例(1.7%),超聲示血腫大小1~2 cm,經(jīng)保守治療,無需手術治療。活檢部位瘢痕形成12例(4.9%),長0.5 cm左右,患者未表現(xiàn)不適感。
表1 242例乳腺觸診陰性可疑鈣化灶的活檢病理
細線、小分支鈣化惡性病變的概率大,見表2。37例惡性和11例非典型增生因患者自身焦慮要求手術治療。37例惡性中,12例行乳房單側(cè)切除+前哨淋巴結(jié)活檢術(患者要求乳房單側(cè)切除術),25例行保乳+前哨淋巴結(jié)活檢術,術后行放射治療;7例為IDC,其中5例鈣化完全切除,手術時無腫瘤殘留(圖2),2例有殘余微鈣化和殘余腫瘤;30例為DCIS,其中28例鈣化病灶完全切除,2例活檢術中有腫瘤殘留(手術切除標本示導管內(nèi)癌伴早期浸潤),DCIS升級率為6.7%(2/30);惡性病變活檢完全切除率89.2%(33/37)。16例非典型性病變中,11例行乳腺病變切除,其中10例術中快速冰凍病理示良性病變行乳房病變切除術(術后病理診斷為腺病),1例術中快速冰凍病理示原位癌行保乳手術(術后病理為DCIS),非典型病變升級率9.0%(1/11);5例非典型性病變密切隨訪觀察,3年隨訪無可疑發(fā)現(xiàn)。205例良性,其中189例良性在3年隨訪中無可疑發(fā)現(xiàn)。
表2 BI-RADS分類/鈣化灶特征與VABB活檢病理診斷
VABB系統(tǒng)已廣泛用于臨床。目前,不同品牌的VABB系統(tǒng)已經(jīng)可以在超聲、X線及MRI引導下對臨床乳腺可疑病灶進行活檢。臨床使用較多是超聲引導下VABB。但在部分早期病例中,乳腺X線鈣化是診斷乳腺癌唯一的陽性依據(jù)。雖然約70%的導管內(nèi)癌乳腺 X 線攝影上僅表現(xiàn)為微鈣化[3],但并不是所有的微小鈣化都是惡性病變。Esen等[4]研究顯示乳腺鈣化活檢的陽性比例僅31.8%。因此,臨床中部分可疑鈣化需要精確評估。傳統(tǒng)方法是導絲定位后在全麻下將病灶周圍的組織一并切除。導絲移動可能會出現(xiàn)誤差及切除范圍大影響美觀。故臨床上對鈣化活檢中,我們亟需精準、損傷小的手術方式。
X線引導下三維立體定位VABB是一種高度精確的技術,在評估鈣化病變方面有其獨特的優(yōu)勢[5]。因為創(chuàng)傷小、外形美觀以及并發(fā)癥少的原因,90%的患者表示會選擇VABB而非開放手術[6]。同時真空輔助乳腺活檢可以完全旋切微鈣化灶。本組乳腺X線三維立體定位下VABB可以完全切除<1 cm的乳腺微鈣化灶,僅2例惡性病變(5.4%)有殘余,可能與我們使用7G刀頭有關,可以更好更完全旋切組織標本。因此,立體定向VABB幾乎和開放手術活檢一樣精確,但是要明確VABB主要目的是取活檢明確診斷。本研究雖然使用7G針,但術后活檢部位瘢痕形成12例(4.9%),范圍0.5 cm左右,患者未表現(xiàn)不適感。
組織學升級對患者管理具有重要影響。微小鈣化旋切活檢最常見的惡性腫瘤是DCIS,本組2例高級別DCIS病變在手術中升級為導管內(nèi)癌伴早期浸潤,DCIS升級率為6.7%(2/30),低于一些文獻的升級率,可能還是同我們使用7G,長20 mm刀頭有關。微鈣化的數(shù)量、簇的大小和DCIS的分級是與升級可能性增加相關的因素。升級率決定手術治療方法的選擇,因為浸潤性疾病患者需要前哨淋巴結(jié)活檢。16例非典型性病變中,11例接受手術,1例非典型柱狀改變升級為DCIS,升級率為9.0%;5例在3年隨訪過程中無可疑發(fā)現(xiàn)。VABB術后診斷為非典型病變的患者我們建議手術切除,因為即使所有的乳腺鈣化點都被切除,仍有可能有惡性組織殘留。本組非典型性病變升級率為9.0%(1/11),高于DCIS升級率6.7%(2/30)。因此,對非典型性病變的患者我們建議手術切除。
綜上所述,X線三維立體定位VABB是一種非常準確的診斷技術,創(chuàng)傷小,美容效果好,有助于更早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌,患者可以耐受局麻下手術操作。良性診斷的患者無需任何手術干預即可安全隨訪,惡性診斷的患者受益于微創(chuàng)診斷技術,早期明確診斷。盡管VABB比空心針活檢更準確,且手術升級的可能性很低,但診斷為非典型性病變的患者仍然需要密切隨訪。