吳致委 李明程 郭 強 陳朝文

(北京大學(xué)第三醫(yī)院肛腸科，北京 100191)

內(nèi)痔出血經(jīng)常被忽視，可導(dǎo)致貧血。輕度貧血通過內(nèi)痔治療，血紅蛋白可恢復(fù)正常。中重度貧血對患者的危害較大，給治療帶來困難，不僅需要手術(shù)，還需要輸血等治療。降低中重度貧血發(fā)生風(fēng)險有利于內(nèi)痔的治療，縮短病程，減少醫(yī)療花費，減少血源占用。我們在臨床工作中觀察到內(nèi)痔貧血患者中年輕人、男性、長時間伏案工作等情況居多，但內(nèi)痔貧血患者發(fā)生中重度貧血影響因素的研究很少。為此，本文采用回顧性病例-對照研究方法探討內(nèi)痔出血導(dǎo)致中重度貧血的影響因素，為更好地診治內(nèi)痔提供證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2018年1月～2021年5月北京大學(xué)第三醫(yī)院手術(shù)治療的內(nèi)痔伴貧血患者為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合內(nèi)痔的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中國痔病2021年內(nèi)痔診斷和治療指南[1,2]；②肛門鏡下明確診斷內(nèi)痔伴出血；③符合貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即血紅蛋白成年男性<120 g/L，成年女性<110 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他疾病導(dǎo)致貧血，如血液病、癌癥、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、女性月經(jīng)過多、淋巴瘤或消化道潰瘍性出血等；②口服抗凝藥物如阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班等導(dǎo)致消化道出血；③精神病患者；④外傷致肛門出血。

共納入375例內(nèi)痔出血伴貧血患者，其中男164例，女211例。年齡(40.3±15.2)歲。均有間斷性便血，病程(40.5±70.9)月。肛門鏡下明確診斷內(nèi)痔伴出血。Goligher內(nèi)痔分級[1]Ⅰ、Ⅱ級242例，Ⅲ、Ⅳ級133例。血常規(guī)符合中國貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，血紅蛋白(104.0±16.7)g/L。既往無導(dǎo)致貧血的其他疾病，診斷內(nèi)痔出血明確。

根據(jù)術(shù)前最后一次血常規(guī)分為病例組(中重度貧血，血紅蛋白≤90 g/L[3]，75例)和對照組(輕度貧血，血紅蛋白>90 g/L[3]，300例)。

1.2 方法

應(yīng)用北京大學(xué)第三醫(yī)院電子病歷管理查詢系統(tǒng)，采集2018年1月～2021年5月肛腸科手術(shù)治療內(nèi)痔伴貧血患者的一般資料，信息不完善者2021年5～11月通過電話或E-mail進行補充。(1)一般資料：包括性別、年齡(根據(jù)我國退休年齡分為<60歲和≥60歲)。(2)痔的誘發(fā)因素[1]：①是否喜食辛辣刺激食物；②體重，按體重指數(shù)(BMI)分為正常(18.5～23.9)、超重(24.0～27.9)和肥胖(≥28)；③長期坐立的時間：以法定每周工作時間40 h為界限，分為≥40 h和<40 h；④是否有便秘。(3)內(nèi)痔情況：①病程(第一次內(nèi)痔伴便血到本次入院時間)，根據(jù)統(tǒng)計分組數(shù)據(jù)中最小且又意義的天數(shù)分為<25 d、≥25 d；②內(nèi)痔分度，?？撇轶w按照Goligher分級[1]分為Ⅰ～Ⅱ級和Ⅲ～Ⅳ級；③出血方式，以肛門鏡下所見分為動脈出血、靜脈出血和滲血。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用n(%)表示，構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。影響因素與中重度貧血發(fā)生風(fēng)險之間相關(guān)性的統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)選用OR值；選出有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進行多因素分析建立logistic回歸模型，按照前進法logistic回歸觀察OR值的變化。

2 結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，年齡<60歲、男性、病程≥25 d、每周工作≥40 h為內(nèi)痔貧血患者發(fā)生中重度貧血的影響因素(P<0.05)，而體重、喜食辛辣食物、便秘、內(nèi)痔分度、出血與中重度出血不存在有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)性(P>0.05)，見表1。

表1 內(nèi)痔貧血患者中重度貧血影響因素的單因素分析

多因素logistic回歸分析顯示，單因素分析觀察到的4個導(dǎo)致中重度貧血發(fā)生的影響因素全部進入logistic回歸模型，每個影響因素的OR值略有變化，幅度很小，仍具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示這些影響因素在中重度貧血發(fā)生中所起的作用具有獨立性，見表2。為了進一步評估上述影響因素之間的獨立性程度，采用前進法在logistic回歸模型中觀察各影響因素OR值的變化，見表3。當(dāng)性別、病程、每周工作時間逐步進入模型時，年齡的OR值在7上下波動，幅度不大，P值均<0.01，證實年齡與其他3個影響因素之間相對獨立。其他影響因素男性的OR值在2上下波動，病程的OR值在6上下波動，幅度不大，P值均<0.01，影響因素之間均相對獨立。

表2 內(nèi)痔貧血患者中重度貧血影響因素的logistic回歸分析

表3 前進法觀察內(nèi)痔貧血患者中重度貧血各影響因素的獨立性(OR值)

3 討論

便血是痔主要的臨床表現(xiàn)之一，常表現(xiàn)為大便帶血或者變紅滴血，偶爾出現(xiàn)肛門噴血。因其解剖位置原因，往往為無痛的，很難引起重視。便血癥狀反復(fù)出現(xiàn)則進一步引起繼發(fā)性貧血，嚴(yán)重的可導(dǎo)致大出血[4,5]。尤其是中青年群體，體質(zhì)代償能力好，直到出現(xiàn)較重貧血癥狀后才到醫(yī)院就診，出現(xiàn)中重度貧血。由于中重度貧血導(dǎo)致紅細胞丟失，血液攜氧能力下降，會對神經(jīng)、呼吸、心血管等系統(tǒng)造成較大的影響；在治療過程中不僅需要輸血，而且住院時間長，藥物、手術(shù)等醫(yī)療成本也隨之增加。Krebs等[6]報道520例痔手術(shù)，80.6%有痔出血，7.3%需要術(shù)前輸血。為此，我們設(shè)計多因素研究分析導(dǎo)致痔出血伴中重度貧血的影響因素。

從性別因素來看，本組375例內(nèi)痔伴貧血患者中，女性居多(55.2%，207/375)，但男性中重度貧血發(fā)生率為25.0%(42/168)，女性為15.9%(33/207)，多因素分析顯示男性為中重度貧血的影響因素(OR=2.015，95%CI：1.181～3.436，P=0.010)。由于女性妊娠、骨盆結(jié)構(gòu)寬大等特有因素，同時不排除導(dǎo)致女性貧血的其他混雜因素如月經(jīng)過多、減肥等，因此女性痔出血導(dǎo)致貧血的發(fā)生率較男性偏高，但發(fā)生中重度貧血者男性比例較女性高。韓國Hong等[7]的研究顯示：男性痔出血的發(fā)生率較女性高，考慮與其生活在大都市、高收入及飲酒有關(guān)。本研究人群特點與之相同，在我國，飲酒嗜好、工作及家庭壓力大等均以男性為主體。

從病程因素來看，病程長是發(fā)生中重度貧血的影響因素。大便帶血是內(nèi)痔的早期表現(xiàn)。由于早期便血癥狀較輕，患者自行購藥未規(guī)范治療，病情反復(fù)發(fā)作，長期便血導(dǎo)致貧血加重。大部分患者由于便血次數(shù)增加或者每次出血量增大而就診，因此，血液丟失量隨著時間的推移而增多。因為多次出血使體內(nèi)丟失大量鐵，引起缺鐵性貧血，甚至中重度貧血[8]。本研究選取2組病程最小而且有意義的時間為截點(25 d)，病程≥25 d是內(nèi)痔出血發(fā)生中重度貧血的影響因素(OR=6.100，95%CI：1.822～20.424，P=0.003)。但是病程越長并不意味著內(nèi)痔本身的分級會增加，因為便血始終伴隨著整個病情發(fā)展。本研究也將痔的分度納入研究因素，結(jié)果顯示Ⅲ、Ⅳ度痔不是中重度貧血的影響因素(OR=0.707，P=0.214)，所以對Ⅰ、Ⅱ度痔的出血也應(yīng)引起重視。

從年齡因素來看，年齡<60歲(中青年人)是內(nèi)痔出血發(fā)生中重度貧血的影響因素(OR=6.818，95%CI：1.602～29.025，P=0.009)。60歲以下人群為社會的主要勞動群體，由于學(xué)習(xí)、工作及家庭生活繁忙，導(dǎo)致就診不及時，延誤治療；又因內(nèi)痔癥狀時有時無，便血時多時少，而機體對貧血存在代償機制，特別是無心肺基礎(chǔ)疾病的年輕人代償機制完備，往往不能引起足夠重視，即使就醫(yī)后得到正確的治療方案，依從性也較差等原因，中青年人能夠作為一個獨立的影響因素引起中重度貧血的發(fā)生。而老年人生活節(jié)奏慢，壓力低，文娛生活多，就醫(yī)積極且依從性好，因此成為痔發(fā)生發(fā)展的保護因素。寧尚勇等[9]對1947例北京城區(qū)社區(qū)中心65歲以上老年人口的橫斷面調(diào)查顯示，288例貧血老年人中，輕度貧血占96.9%(279例)，63.2%(182例)為原因不明貧血。因此，對于中青年人內(nèi)痔出血應(yīng)積極治療。

從工作時間來看，每周伏案工作≥40 h是內(nèi)痔出血發(fā)生中重度貧血的影響因素(OR=2.040，95%CI：1.097～3.791，P=0.024)。日本指南[10]認(rèn)為，非體育活動(伏案工作)等因素是痔伴貧血發(fā)生發(fā)展的重要因素。久坐等不良生活習(xí)慣導(dǎo)致直腸遠端血管靜息壓力高，血管擴張迂曲導(dǎo)致內(nèi)痔的發(fā)生。目前使用坐姿的基座式廁所很普遍，人類在享受坐便的愜意時，坐便帶來的缺點也隨之而入，如如廁時間過長，肛管壓力增加，痔的發(fā)生也大大增加。肛管血管壁內(nèi)無靜脈瓣存在；直腸上下靜脈管壁薄且位置淺，坐位時位于腹盆腔的最低位；末端直腸黏膜下層組織疏松。這些特點均可導(dǎo)致內(nèi)痔出血加重。長期緊張生活，交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致腎上腺素分泌增加，抑制迷走神經(jīng)功能，繼而導(dǎo)致內(nèi)臟功能降低，硬糞黏稠度明顯升高，進一步導(dǎo)致肛管壓力增高。iik等[11]的調(diào)查問卷研究包括痔、肛裂、正常對照各60例，結(jié)果顯示：硬糞(OR=3.11，95%CI：1.14～8.49，P=0.027)、排便時間>5 min(OR=6.84，95%CI：2.34～19.97，P<0.001)是痔發(fā)生的獨立影響因素。本研究顯示便秘不是痔出血導(dǎo)致中重度貧血的影響因素(OR=1.441，P=0.424)。后期研究將納入更多因素，如排便姿勢及時間等。

綜上所述，中青年、男性、病程≥25 d、每周工作≥40 h的內(nèi)痔出血患者發(fā)生中重度貧血的風(fēng)險高，應(yīng)督促具有這些特征的患者抓緊就醫(yī)，避免中重度貧血的發(fā)生。本研究存在不足之處，如痔出血導(dǎo)致貧血人群的分組不夠細致，劃分比較籠統(tǒng)，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚。在以后的研究中將擴大人群并增加和細化因素進一步深入分析，以提高研究結(jié)果的可靠性。