于 輝 劉俊秀 許堯珂 邱繼寬 王佳悅

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

鼻中隔矯正術(shù)是耳鼻喉科最常見(jiàn)的手術(shù)之一。鼻腔填塞是鼻中隔矯正術(shù)的重要步驟，可以起到限制鼻中隔，防止術(shù)后出現(xiàn)鼻中隔血腫、再偏曲及鼻腔粘連等并發(fā)癥的作用[1]。傳統(tǒng)的鼻腔填塞不僅會(huì)引起疼痛、鼻塞、溢淚、吞咽困難等一系列癥狀，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)期的生活質(zhì)量[2]。同時(shí)，鼻腔填塞可能會(huì)導(dǎo)致圍手術(shù)期的一系列不良反應(yīng)如疼痛、嗆咳、低氧血癥、睡眠障礙、填充物移位和誤吸、過(guò)敏、中毒性休克綜合征等[3]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉蘇醒期是高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期[4]，在患者麻醉蘇醒不完全時(shí)期，往往會(huì)習(xí)慣經(jīng)鼻呼吸，鼻腔填塞可能會(huì)引起麻醉蘇醒過(guò)程中嗆咳、缺氧、喉痙攣等應(yīng)激反應(yīng)[5]，同時(shí)鼻腔填塞引起的疼痛刺激會(huì)加重患者術(shù)后躁動(dòng)[6]。因此，建立術(shù)后正常的鼻通氣道對(duì)麻醉安全至關(guān)重要。新型鎳鈦合金鼻腔支架(南京佑衛(wèi)醫(yī)療科技有限公司，NSC-A/B-01，備案號(hào)：蘇械臨備20220010)作為鼻中隔矯正術(shù)后支撐材料，可以在穩(wěn)定中隔軟骨，防止血腫形成的同時(shí)滿足患者通氣需求。鼻腔支架由鎳鈦合金絲編織而成，具有超彈性、良好的柔順性及生物相容性，患者可以實(shí)現(xiàn)術(shù)后即刻經(jīng)鼻呼吸，且對(duì)鼻腔黏膜疼痛刺激較輕。我們的研究[7]初步證明鼻腔支架臨床應(yīng)用的安全性和有效性，本文旨在比較鼻腔支架與膨脹海綿鼻腔填塞對(duì)患者麻醉恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)及拔管質(zhì)量的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，通過(guò)北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會(huì)審批[批文號(hào)：(2020)醫(yī)倫審第(236-03)號(hào)]，患者均自愿參加并簽署知情同意書(shū)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①以鼻塞為主訴，鼻竇CT提示鼻中隔偏曲，有手術(shù)指征(鼻中隔偏曲影響呼吸，鼻塞嚴(yán)重；高位鼻中隔偏曲影響鼻竇引流或引起反射性頭痛；鼻中隔骨棘常致鼻出血；鼻中隔偏曲影響咽鼓管功能)；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③2周內(nèi)無(wú)上呼吸道感染史，無(wú)鼻腔減充血?jiǎng)┦褂檬?，未采用其他治療手段；④年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②凝血功能異常；③未簽署“受試者知情同意書(shū)”；④依從性差，不能配合治療方案及鼻部檢查；⑤合并嚴(yán)重全身疾病、鼻腔鼻竇腫瘤；⑥合并慢性鼻竇炎。選取2021年10月～2022年5月我科擬行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)59例。男51例，女8例。年齡18～56歲，(36.3±10.3)歲。主訴鼻塞54例，鼻出血5例，癥狀持續(xù)時(shí)間均>6個(gè)月，藥物治療癥狀改善不滿意。鼻內(nèi)鏡或鼻竇CT檢查提示鼻中隔偏曲，其中S形偏曲10例，C形偏曲23例，棘突或嵴突26例。經(jīng)麻醉師評(píng)估均無(wú)影響全身麻醉和手術(shù)的嚴(yán)重睡眠呼吸暫停低通氣。采用區(qū)組隨機(jī)化的方法進(jìn)行隨機(jī)分組，由基于網(wǎng)絡(luò)的中央隨機(jī)化系統(tǒng)發(fā)放隨機(jī)號(hào)。首先，制定隨機(jī)種子，確定區(qū)組長(zhǎng)度，使用SAS 9.2軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)，采用中央隨機(jī)化系統(tǒng)將受試者隨機(jī)分配至鼻腔支架組或膨脹海綿組，鼻腔支架組29例，膨脹海綿組30例。2組患者年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)及鼻中隔偏曲形態(tài)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

仰臥位。全身靜脈麻醉，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、SpO2、ECG。開(kāi)放肘正中靜脈，經(jīng)靜脈輸注乳酸林格氏液4～8 ml·kg-1·h-1。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1、芬太尼2～3 μg·kg-1、丙泊酚2～2.5 mg·kg-1、順苯磺酸阿庫(kù)曲銨0.15 mg·kg-1氣管插管。麻醉維持：丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1～0.12 mg·kg-1·h-1、右旋美托咪定0.2～0.5 μg·kg-1·h-1。麻醉滿意后接受鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)。1%利多卡因鼻中隔雙側(cè)黏膜浸潤(rùn)麻醉。鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下在左側(cè)鼻中隔皮膚和黏膜交界處做一弧形切口，起自鼻腔頂止于鼻腔底部，分離雙側(cè)黏軟骨膜和黏骨膜，充分暴露需要切除的鼻中隔嵴突，骨棘或篩骨垂直板，切除和咬除偏曲的鼻中隔軟骨、嵴突、篩骨垂直板和犁骨。檢查術(shù)腔無(wú)碎骨片、活動(dòng)性出血后復(fù)位黏膜，縫合切口。術(shù)后所有患者均進(jìn)行鼻腔填塞：膨脹海綿組采用膨脹海綿[Merocel美敦力(上海)管理有限公司，批文號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20162141604]，填塞術(shù)腔后，向膨脹海綿內(nèi)注射5 ml生理鹽水使之迅速膨脹；鼻腔支架組將鎳鈦合金鼻腔支架置入鼻腔，在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下用鼻腔支架輸送裝置將鼻腔支架推送至鼻腔的合適位置，準(zhǔn)確定位鼻腔支架，釋放支架，使其自然膨脹貼合鼻腔黏膜，槍狀鑷調(diào)整支架支最佳位置，見(jiàn)圖1。術(shù)畢給予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗殘留肌松，自主呼吸恢復(fù)(潮氣量>6 ml/kg，頻率>10 次/min，PETCO2<45 mm Hg)后拔除氣管導(dǎo)管，能對(duì)指令正確反應(yīng)后送麻醉后恢復(fù)室(post-anaesthesia care unit，PACU)。術(shù)后給予抗炎消腫治療，術(shù)后48 h取出鼻腔支架或膨脹海綿，術(shù)后1周給予鼻腔清理。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間(從術(shù)者開(kāi)始操作到術(shù)者完成鼻腔填塞時(shí)間)、出血量(手術(shù)結(jié)束時(shí)吸引器中液體總量-沖洗量)。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：2組患者分別于麻醉前(T0)，拔管后即刻(T1)，拔管后5 min(T2)，拔管后10 min(T3)記錄心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)的血流動(dòng)力學(xué)變化情況。③拔管質(zhì)量評(píng)分[8]：每位患者根據(jù)其分泌物總量、是否發(fā)生喉痙攣、是否需要口咽通氣道、鼻呼吸費(fèi)力程度，由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師對(duì)拔管過(guò)程的難易程度進(jìn)行評(píng)分，0分非常容易，1分比較容易，2分比較困難，3分困難，4分非常困難。④拔管后恢復(fù)指標(biāo)：患者拔管后10 min內(nèi)血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)的平均值；拔管后嗆咳、屏氣評(píng)分[8](0分無(wú)咳嗽及屏氣，1分輕微咳嗽1～2次，無(wú)屏氣；2分持續(xù)咳嗽或屏氣<5 s；3分持續(xù)咳嗽或屏氣≥5 s，或出現(xiàn)喉痙攣)；麻醉后監(jiān)護(hù)時(shí)間(患者拔管后在麻醉恢復(fù)室觀察的時(shí)間)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)顯著性(P>0.05)，見(jiàn)表2。2組間MAP和HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，鼻腔支架組MAP和HR均低于膨脹海綿組；不同時(shí)間點(diǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，MAP 拔管后即刻(T1)比麻醉前(T0)明顯下降，拔管后5 min(T2)、10 min(T3)明顯比麻醉前(T0)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=0.000)；HR 拔管后5 min(T2)，拔管后10 min(T3)明顯高于拔管后即刻(T1)(P=0.000，P=0.007)，與麻醉前(T0)差異無(wú)顯著性(P>0.05)；組別和時(shí)間之間存在交互作用(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 2組手術(shù)時(shí)間、出血量比較

表3 2組MAP、HR不同時(shí)間點(diǎn)比較

MAP兩兩比較：除T2與T3差異無(wú)顯著性外(P=1.000)，其余時(shí)點(diǎn)兩兩比較均P=0.000。HR兩兩比較：除T1與T2、T1與T3差異有顯著性外(P=0.000，P=0.007)，其余時(shí)點(diǎn)兩兩比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)

2.2 拔管質(zhì)量評(píng)分

拔管評(píng)分0或1分鼻腔支架組24例，膨脹海綿組僅8例，鼻腔支架組拔管過(guò)程比膨脹海綿組更為容易、舒適，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.3 拔管后恢復(fù)指標(biāo)

2組患者拔管后SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鼻腔支架組25例(86.2%)拔管后僅出現(xiàn)輕微咳嗽，無(wú)持續(xù)咳嗽或屏氣≥5 s，膨脹海綿組為50.0%(15/30),5例出現(xiàn)≥5 s的持續(xù)咳嗽或屏氣，鼻腔支架組拔管后舒適度優(yōu)于膨脹海綿組(P<0.05)；此外，鼻腔支架組麻醉后監(jiān)護(hù)時(shí)間中位數(shù)為14.0 min，明顯短于膨脹海綿組16.3 min(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組拔管后觀察指標(biāo)比較

3 討論

鼻中隔矯正術(shù)后鼻腔填塞的主要目的是壓迫止血，穩(wěn)定鼻中隔黏膜，防止術(shù)后粘連及血腫形成。鼻腔填塞會(huì)引起如疼痛、黏膜損傷、低氧血癥，甚至感染中毒性休克等并發(fā)癥[9]。在全麻術(shù)后圍拔管期這一高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，患者無(wú)意識(shí)的習(xí)慣于經(jīng)鼻呼吸，由于鼻腔阻塞，平臥位舌根后移，這種經(jīng)鼻努力呼吸可引起喉痙攣[10]；另一方面，經(jīng)口呼吸這種異常呼吸方式會(huì)引起下頜骨后移接近咽后壁，舌及舌骨后移引起口咽狹窄[11]，同時(shí)增加能量消耗和呼吸頻率，減少呼吸深度，導(dǎo)致低氧血癥；此外，鼻腔填塞增加術(shù)后疼痛[6]，是蘇醒期躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素，可引起出血、誤吸等并發(fā)癥[12]。這些因素均增加患者麻醉蘇醒期氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究應(yīng)用鼻腔支架作為鼻中隔矯正術(shù)后填塞材料，超彈性和良好的順應(yīng)性滿足患者術(shù)后即刻經(jīng)鼻呼吸，減輕術(shù)后疼痛。Bista等[13]研究表明雙側(cè)鼻腔填塞可導(dǎo)致收縮壓和舒張壓顯著升高以及血氧飽和度下降。本研究鼻腔支架組術(shù)后MAP、HR均明顯低于膨脹海綿組(F=4.284，P=0.043；F=9.673，P=0.003)，說(shuō)明鼻腔支架對(duì)患者刺激性更小，經(jīng)鼻呼吸減輕麻醉拔管期的應(yīng)激反應(yīng)。

鼻腔填塞會(huì)引起睡眠及麻醉蘇醒期的低氧血癥。Armengot等[14]報(bào)道雙側(cè)鼻腔填塞會(huì)引起夜間氧飽和度下降。Cayonu等[15]研究表明雙側(cè)鼻腔填塞出現(xiàn)術(shù)后即刻呼吸窘迫的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)鼻腔填塞手術(shù)的3.6倍。Muluk等[16]報(bào)道鼻手術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞可引起氧飽和度和呼吸頻率下降，建議患有睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和慢性阻塞性肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病的患者采用伴有鼻通氣道的術(shù)后填塞方式。拔管質(zhì)量評(píng)分和術(shù)后麻醉監(jiān)護(hù)時(shí)間(PACU時(shí)間)是全麻恢復(fù)的重要質(zhì)控指標(biāo)[17]，Karata等[18]、Günaydn等[10]對(duì)比鼻中隔縫合和鼻腔填塞，結(jié)果顯示縫合組拔管時(shí)期更舒適，術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間更短。本研究鼻腔支架組拔管質(zhì)量評(píng)分比膨脹海綿組更低(Z=-4.403，P=0.000)，術(shù)后麻醉監(jiān)護(hù)時(shí)間(PACU時(shí)間)更短(Z=-2.291，P=0.022)。此外，我們觀察到使用鼻腔支架的患者在麻醉蘇醒期可以經(jīng)鼻呼吸，嗆咳和屏氣情況出現(xiàn)更少，鼻腔支架組嗆咳、屏氣評(píng)分明顯優(yōu)于膨脹海綿組(Z=-3.182，P=0.001)，從而降低氣道阻塞、缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。2組患者拔管過(guò)程中SpO2無(wú)明顯差異(t=1.210，P=0.231)，考慮原因?yàn)槁樽戆喂芎髸?huì)對(duì)患者進(jìn)行喚醒、面罩吸氧等操作，避免SpO2過(guò)低。

盡管本研究初步證明鼻腔支架對(duì)加快鼻中隔矯正術(shù)后麻醉恢復(fù)，提高拔管質(zhì)量具有良好效果，目前仍存在一定局限性：首先，樣本數(shù)較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究;此外，本研究未對(duì)鼻腔支架對(duì)睡眠、心肺功能的影響做一深入評(píng)估，可在未來(lái)的研究中進(jìn)一步探討。

本研究表明鼻中隔矯正術(shù)后應(yīng)用鼻腔支架，可以有效減輕麻醉拔管后應(yīng)激反應(yīng)，降低拔管期風(fēng)險(xiǎn)，提高麻醉后恢復(fù)期舒適度，減少麻醉后監(jiān)護(hù)時(shí)間，建議在臨床上進(jìn)一步推廣。