萬建鵬，張玉枚

（中共鎮(zhèn)江市委黨校，江蘇 鎮(zhèn)江 212100）

1 鎮(zhèn)江市養(yǎng)老服務體系的發(fā)展現(xiàn)狀

截至2019 年底，鎮(zhèn)江市60 周歲以上老年人口73.2 萬人，占比達27.1%。其中，65 周歲以上老年人口53.3 萬人，占比達19.7%，分別高于全省、全國5%和7%。老年人基數(shù)呈逐年遞增態(tài)勢，人口老齡化程度日趨加快。養(yǎng)老事關千家萬戶，“十三五”期間，鎮(zhèn)江市積極應對人口老齡化，加快建設居家社區(qū)機構相協(xié)調、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系，成功入選全國第四批居家和社區(qū)養(yǎng)老服務改革試點地區(qū)，丹陽和揚中先后成功入選江蘇省第一批和第二批居家和社區(qū)養(yǎng)老服務改革創(chuàng)新示范地區(qū)。

1.1 居家養(yǎng)老服務保障有力

1.1.1 政府購買居家養(yǎng)老上門服務制度不斷完善

全市實現(xiàn)了60 周歲以上困難老人和80 周歲以上所有老人政府購買居家養(yǎng)老上門服務的全覆蓋。2020年，鎮(zhèn)江市政府將80 周歲以上居家養(yǎng)老上門服務全覆蓋列入民生實事，其中，揚中擴大到79 周歲，實現(xiàn)了補缺型向適度普惠型的轉變，惠及全市10 萬老人。

1.1.2 實施困難老年人居家適老化改造工程

2020 年，鎮(zhèn)江市通過政府購買服務的方式，對全市60 周歲以上低保、建檔立卡戶、特困人員群體、重點優(yōu)撫對象中的失能、半失能老年人家庭進行居家適老化改造，為老年人打造安全居家生活環(huán)境。

1.1.3 困難老年人群體定期探訪制度全面建立

對分散供養(yǎng)特困人員以及60 周歲以上的農(nóng)村留守和重點獨居老年人，通過每月1 次上門巡訪、每周2次電話問詢探訪，及時發(fā)現(xiàn)被探訪對象在經(jīng)濟保障、健康狀況、生活照料、家庭贍（扶）養(yǎng)、居住安全、養(yǎng)老需求等方面存在的問題，并按照“一人一事一策”要求，切實解決存在問題。

1.2 社區(qū)養(yǎng)老服務“四輪驅動”

1.2.1 實現(xiàn)社區(qū)養(yǎng)老用房制度化保障

鎮(zhèn)江市政府制定相關政策，根據(jù)《鎮(zhèn)江市區(qū)養(yǎng)老服務設施布局規(guī)劃（2016—2020 年）》，對已建小區(qū)和新建小區(qū)實行不同方案。就新建小區(qū)而言，社區(qū)養(yǎng)老服務用房按每百戶20～ 30 平方米的標準配套；對已建成小區(qū)中無社區(qū)養(yǎng)老服務設施或未達標的，通過購置、租賃、置換、整合等方式，按每百戶15～ 20 平方米的標準調劑解決，各轄市政府也制定出臺了當?shù)貙ｍ椧?guī)劃。

1.2.2 推動社區(qū)養(yǎng)老服務設施提檔升級

鎮(zhèn)江市在實現(xiàn)城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心全覆蓋的基礎上，大力推進標準化社區(qū)養(yǎng)老服務設施建設，實現(xiàn)社區(qū)養(yǎng)老服務的提檔升級。制定出臺《鎮(zhèn)江市社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心評定標準》，將社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心從低到高依次分為A、AA 和AAA 3 個等級。

1.2.3 推進社區(qū)養(yǎng)老服務社會化發(fā)展

通過政策扶持和“公建民營”方式，推進社區(qū)養(yǎng)老服務社會化、品牌化和連鎖化發(fā)展。補貼制度包括運營補貼、困難老人助餐補貼、運營機構連鎖運營補貼、建設補貼等。例如，分別一次性給予AA 和AAA級機構建設補貼20 萬元和50 萬元，每年運行補貼10萬元和20 萬元。截至目前，全市已培育連鎖運營20個以上社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心的品牌化機構2 家，各市、區(qū)已分別培育連鎖運營5 個以上社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心的品牌化機構1 家以上。

1.3 機構養(yǎng)老服務不斷提升

1.3.1 積極鼓勵社會參與

引導社會力量建立養(yǎng)老機構，鎮(zhèn)江市全面建立機構建設和運營補貼制度，護理型床位建設補貼最高達到每張1.5 萬元，運營補貼最高達到每人每月180 元。打破運營補貼制度戶籍壁壘，根據(jù)護理等級，給予跟隨鎮(zhèn)江戶籍子女在市區(qū)養(yǎng)老機構入住的外地老年人所在養(yǎng)老機構相應的運營補貼，以實際行動支持外地老人跟隨子女居住本市，截至目前，全市社會力量運營床位數(shù)占床位總數(shù)的75%，超額完成省定70%的目標任務。

1.3.2 公建民營初見成效

為推進公辦養(yǎng)老機構運營機制改革，鎮(zhèn)江市政府出臺《關于進一步促進養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展若干措施的通知》，加快推進市、縣、鎮(zhèn)、村“四級”公辦養(yǎng)老機構公建民營。截至目前，全市公建民營機構19 家，其中，市本級機構1 家、縣級機構4 家、鎮(zhèn)級機構10 家（其中農(nóng)村特困供養(yǎng)機構8 家）、村級機構4 家。通過推進公建民營，吸引社會資本投入改造，提升機構設施建設水平，提高國有資產(chǎn)使用效益和床位使用率。

1.3.3 安全生產(chǎn)一著不讓

鎮(zhèn)江市根據(jù)民政部統(tǒng)一部署，以制度落實、房屋質量、食品衛(wèi)生、醫(yī)療安全、特種設備、消防設施為重點，持續(xù)開展養(yǎng)老院服務質量建設專項行動，實現(xiàn)了全市養(yǎng)老機構安全事故“零發(fā)生”。一方面，建立健全養(yǎng)老機構新冠肺炎疫情控制和應急管理體系。新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，全市各級民政部門按照國家、省、市統(tǒng)一部署，在不同階段嚴格執(zhí)行不同要求的防控舉措，截至目前，全市養(yǎng)老機構未發(fā)現(xiàn)疑似或確診病例。另一方面，開展養(yǎng)老機構消防審驗專項整治工作。鎮(zhèn)江市政府辦印發(fā)《鎮(zhèn)江市養(yǎng)老服務機構消防審驗專項整治工作實施方案》，對未取得消防審驗合格手續(xù)的存量養(yǎng)老服務機構，逐一排查甄別，按照“一院一策”“一案一策”方式，實施掛牌督戰(zhàn)，限時整改清零，全面完成省定50 家機構消防審驗整治任務。

1.4 推進養(yǎng)老服務融合發(fā)展

1.4.1 推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務融合發(fā)展

通過提供上門護理和家庭病床服務，支持將健康衛(wèi)生小屋或全科醫(yī)生工作室嵌入社區(qū)日間照料中心，把醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉延伸到家庭、社區(qū)和社會機構。2020 年鎮(zhèn)江市在全省創(chuàng)新制定出臺推進醫(yī)療機構向養(yǎng)老機構提供延伸醫(yī)療服務的政策措施，加強了養(yǎng)老機構醫(yī)護能力建設，提高了入住機構老人醫(yī)療服務便利化水平，衛(wèi)生健康行政部門對在養(yǎng)老服務機構設立的醫(yī)療服務延伸點進行審批，醫(yī)保和財政部門給予政策扶持，醫(yī)療機構能夠將優(yōu)質醫(yī)療服務輸送到定點養(yǎng)老機構。

1.4.2 推進居家社區(qū)機構服務融合發(fā)展

推進養(yǎng)老機構向居家和社區(qū)養(yǎng)老服務延伸，將養(yǎng)老機構的臨時托養(yǎng)、助餐、助浴等專業(yè)服務延伸到居家和社區(qū)，使其享受社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心同等的運營補貼。推進社區(qū)養(yǎng)老服務綜合化發(fā)展，建設“社區(qū)+機構”的嵌入式綜合型養(yǎng)老服務中心，提供“日托+全托”的綜合性養(yǎng)老服務。

1.4.3 推進養(yǎng)老服務與信息技術融合發(fā)展

建立統(tǒng)一管理、綜合開放的居家養(yǎng)老服務信息平臺。全市建成“1+7”居家智慧養(yǎng)老服務平臺（“1”是指市12349 智慧養(yǎng)老服務監(jiān)管平臺，“7”是指各市、區(qū)智慧養(yǎng)老服務平臺），提供政府購買和自費購買相結合的“線上+線下”居家養(yǎng)老上門服務和應急呼叫服務。

2 鎮(zhèn)江市養(yǎng)老服務體系的現(xiàn)存問題

鎮(zhèn)江市在構建養(yǎng)老服務體系的發(fā)展過程中結合自身優(yōu)勢，一定程度上滿足了各類養(yǎng)老服務需求，但整體來說仍處于探索階段，尚不能有效滿足老年群體日益增長的服務需求，依然存在一些問題。

2.1 養(yǎng)老供給滯后需求

鎮(zhèn)江市已建成機構養(yǎng)老服務設施138 家，包括醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構、社區(qū)機構，提供養(yǎng)老床位約27 000張，開放醫(yī)養(yǎng)結合的床位數(shù)大約6 000 張，其中公辦養(yǎng)老機構不足，民辦機構居多，床位數(shù)配比不足。民辦養(yǎng)老機構僅養(yǎng)老收費平均在3 000 元/月左右，條件較好、規(guī)模較大的達6 000 元/月，加上醫(yī)療護理則更高，而我市多數(shù)老人養(yǎng)老退休金和醫(yī)療保障水平偏低，3 000 元/月低收入老人占60%～ 70%，目前絕大多數(shù)老年人都是居家養(yǎng)老。而當前我市居家養(yǎng)老基礎不牢，居住小區(qū)硬件設施落后，養(yǎng)老服務供給種類少，養(yǎng)老服務社區(qū)嵌入程度淺，家庭醫(yī)生簽約服務跟不上需求，與多樣化養(yǎng)老服務需求有較大差距，給現(xiàn)行的養(yǎng)老醫(yī)療服務體系帶來嚴重挑戰(zhàn)。

2.2 醫(yī)養(yǎng)結合程度不高

目前鎮(zhèn)江市醫(yī)養(yǎng)結合存在著養(yǎng)老還是以醫(yī)為主，養(yǎng)老機構與醫(yī)療簡單疊加，在老年人健康篩查、慢性病管理、健康服務、健康宣講、康復護理等方面還有薄弱環(huán)節(jié)。

2.2.1 居家養(yǎng)老簽約服務率低

醫(yī)療護理人員的數(shù)量、水平和能力跟不上需求，鼓勵醫(yī)護人員利用業(yè)余時間上門服務的政策和激勵措施缺乏，醫(yī)養(yǎng)結合著力點關注“養(yǎng)老機構+醫(yī)療服務”較多，對居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合考慮比較少，按照我國養(yǎng)老的傳統(tǒng)，95%以上的老年人選擇居家養(yǎng)老或者依托社區(qū)接受醫(yī)養(yǎng)服務。

2.2.2 養(yǎng)老機構軟硬條件有待提高

養(yǎng)老機構內(nèi)設醫(yī)療機構的吸引力不強，專業(yè)醫(yī)護人員嚴重不足，流動性大，且因盈利水平低，部分護理院始終處于收支相抵的尷尬局面，面臨關停的風險。醫(yī)療機構設置養(yǎng)老床位資源缺、機制僵，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉型擴能提供養(yǎng)老服務還處在探索初期，推廣難度大。

2.2.3 康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)質態(tài)層次偏低

老年公寓等基本養(yǎng)老機構較多，有影響力的醫(yī)養(yǎng)結合等機構偏少；養(yǎng)老機構大多年代較遠，各項基礎設施薄弱，改造難度大；養(yǎng)老機構除公辦外，大多以政府床位補貼、日常收費為生，服務層次較低、盈利能力有待提升。

2.3 專業(yè)人才儲備不足

調查發(fā)現(xiàn)，失能、半失能老人是主要的服務對象，這導致對服務人員的數(shù)量和護理水平要求較高，無論是居家養(yǎng)老簽約服務、社區(qū)照料還是養(yǎng)老機構乃至基層醫(yī)療機構，專業(yè)化的養(yǎng)老及醫(yī)護人員嚴重不足，現(xiàn)有的人才隊伍青黃不接，結構失衡，而且普遍存在“人難招、人難留”等用工問題。當前，全市具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師和專業(yè)護理人員都嚴重短缺，各級各類的養(yǎng)老服務機構幾乎都存在著難以引進人才的問題，即使招聘到符合要求的專業(yè)老年護理人員，一方面，由于護理人員待遇低、勞動強度大、社會地位不高等原因，致使許多養(yǎng)老機構長期處于人手短缺的局面；另一方面，專業(yè)人才匱乏，不少專業(yè)醫(yī)護人員因為編制、職稱、待遇、發(fā)展等因素，在積累了一定經(jīng)驗后更愿意到大型醫(yī)院工作，養(yǎng)老機構難以留住有經(jīng)驗的醫(yī)護人才。

2.4 管理體制不夠完善

養(yǎng)老服務是一項錯綜復雜的系統(tǒng)工程，涉及部門廣領域多，牽一發(fā)而動全身。目前鎮(zhèn)江在養(yǎng)老醫(yī)療方面的工作存在碎片化、各自為政的現(xiàn)象。民政、街道、衛(wèi)健、人社等部門“多龍治水”，職責界限模糊，直接影響醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展。比如，上級的很多政策和指導辦法還未落實到位，本地可操作性措施不多，一些社區(qū)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源閑置，沒有得到因地制宜的有效整合利用。另外，醫(yī)保支付政策制約養(yǎng)老服務發(fā)展。首先，由于醫(yī)療保險基金總額有限，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在確定醫(yī)保定點資格時把關較嚴，特別是民辦機構取得醫(yī)保定點資料較為困難，如果老人生病在養(yǎng)老機構或護理院無法用醫(yī)保報銷，就會選擇去醫(yī)保定點醫(yī)院住院，在某種意義上限制了養(yǎng)老機構的蓬勃發(fā)展。其次，鎮(zhèn)江大部分護理養(yǎng)老機構執(zhí)行的是每天每床平均定額70 元的醫(yī)保結算規(guī)定，在實際操作過程中大部分老人要超過這一標準。最后，市區(qū)養(yǎng)老服務機構雖然均與社區(qū)醫(yī)院進行了醫(yī)療覆蓋對接，僅有黎明社區(qū)和市九久養(yǎng)老院合作的醫(yī)養(yǎng)病區(qū)因增加了醫(yī)保份額得以順利開展，其他社區(qū)因人力成本和醫(yī)?？偪卣叩葐栴}，基本未有實質性運作。

3 完善鎮(zhèn)江市養(yǎng)老服務體系的路徑選擇

3.1 進一步發(fā)揮政府主導作用

發(fā)揮主導作用，構建頂層設計。高位協(xié)調、整合力量，進一步加大全市的養(yǎng)老供給，將其納入社會事業(yè)發(fā)展目標，切實推動醫(yī)養(yǎng)結合工作。加大政府投入，明確全市醫(yī)養(yǎng)結合五年發(fā)展目標，引導和帶動社會養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展。同時，加大行業(yè)監(jiān)管力度，完善醫(yī)養(yǎng)結合考評制度，把推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展納入年度高質量考核。

加強部門聯(lián)動，形成推進合力。進一步明確牽頭部門和相關部門的職責，確保各司其職、緊抓落實、相互聯(lián)動，盡快在發(fā)展目標、實踐模式、推進措施、扶持政策、對接流程等方面進行明確，形成真正意義上的醫(yī)療與養(yǎng)老結合的發(fā)展模式。

強化政策支持，加大落實力度。認真貫徹落實國務院相關部委、省政府和我市出臺的相關政策，各轄市區(qū)結合實際，從深化放管服改革、拓寬養(yǎng)老服務投融資渠道、擴大養(yǎng)老服務消費、促進養(yǎng)老服務高質量發(fā)展、促進養(yǎng)老服務基礎設施建設等方面，研究和制定符合本地區(qū)實際、操作性強的養(yǎng)老服務及醫(yī)養(yǎng)結合的實施意見，積極改革醫(yī)保政策，加快建立護理保險制度，為醫(yī)養(yǎng)結合工作提供政策保障。

3.2 進一步完善長效保障機制

探索創(chuàng)新醫(yī)保報銷機制。進一步明確規(guī)定醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的準入門檻、服務對象以及監(jiān)管方式，明確相關標準，做好績效評估，將符合標準的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構納入醫(yī)保定點機構，對醫(yī)療機構設立養(yǎng)老機構的增加醫(yī)保政策支持。同時，建議像南京市秦淮區(qū)那樣把醫(yī)養(yǎng)結合標準化，按醫(yī)師工作量、物品消耗量測算收費，醫(yī)?？梢园床》N嘗試支出，加強日常行為監(jiān)管，避免個別養(yǎng)老機構借此騙取國家醫(yī)保資金。

涉老民生保險“三位一體”。進一步完善老年人意外傷害保險制度。近年來，全市通過政府統(tǒng)保和自費投保相結合方式，通過建立老年人意外傷害保險制度，參保率連續(xù)數(shù)年位居全省前列，2020 年鎮(zhèn)江市率先在全省實現(xiàn)60 周歲以上老年人意外傷害保險政府統(tǒng)保全覆蓋。進一步完善社區(qū)養(yǎng)老服務機構綜合保險制度。全市通過社區(qū)養(yǎng)老服務機構綜合保險制度，對各服務機構每年保險費在1000 元以上的，政府給予每人每年800 元保險補貼，其余部分由服務機構承擔，要注重從基層養(yǎng)老服務實際出發(fā)，更好地服務失能、失智老人。

推動商業(yè)保險公司與基本醫(yī)保機構合作。一方面發(fā)展老年人長期護理保險等多樣化的補充保險產(chǎn)品，滿足老年人“醫(yī)養(yǎng)結合”的需求。另一方面也可以借鑒國外先進經(jīng)驗，允許商業(yè)保險資金投向老年護理院等不動產(chǎn)項目和護理產(chǎn)業(yè)領域，加大養(yǎng)老商業(yè)險種的宣傳力度，滿足老年人多層次、多樣化的健康保障需求。

3.3 進一步加快人才服務隊伍建設

加快專業(yè)養(yǎng)護人員培訓和培養(yǎng)力度。從鎮(zhèn)江現(xiàn)有實際出發(fā)，以教育體系為抓手，鼓勵和支持醫(yī)護人員從事醫(yī)養(yǎng)結合，依托高職高專、中專等職業(yè)教育，通過在學校中增設老年護理相關專業(yè)，培養(yǎng)老年護理的相關專業(yè)知識和技能訓練，設立一批醫(yī)養(yǎng)結合培訓基地，開展養(yǎng)老護理員定期培訓工作，分類對醫(yī)養(yǎng)結合機構醫(yī)護人員和服務人員開展專業(yè)技能培訓，注重分類培訓和長期培養(yǎng)，提升從業(yè)人員素質，增強護理人員的職業(yè)吸引力。

分級分類建好三支隊伍，提升人員專業(yè)化素質。一是專業(yè)化的養(yǎng)老護理人員隊伍。嚴格準入門檻，采取分級培訓、政府補貼的方式，每年分期分批組織養(yǎng)老服務人員開展培訓。二是基層專職的管理人員隊伍。吸收一批學歷較高、年輕優(yōu)秀的人才充實到養(yǎng)老服務隊伍中來，合理設置管護人員的工資報酬和社會保障，提高隊伍穩(wěn)定性。三是社會志愿者隊伍。建立養(yǎng)老服務志愿者激勵機制，引導企事業(yè)單位、社會團體、慈善組織和廣大居民為老年人提供各種公益性服務，鼓勵低齡健康老人與高齡空巢、病殘、失能老人結對，開展鄰里守望、生活照料、精神關愛等互助活動。

完善政策激勵機制。鼓勵高等院校、中等職業(yè)學校對養(yǎng)老服務類專業(yè)學生給予減免學費等政策優(yōu)惠。如對取得養(yǎng)老護理培訓證書并在養(yǎng)老護理崗位連續(xù)從業(yè)2 年以上的人員，給予每人不低于1 000 元的一次性補貼；將養(yǎng)老服務機構中從事護理崗位的工作人員，納入養(yǎng)老護理從業(yè)人員入職獎勵范圍，對符合條件的本科、大專和中專畢業(yè)生，分別給予3 萬元、2 萬元和1 萬元的入職獎勵。建立養(yǎng)老服務褒揚機制，將養(yǎng)老護理員技能大賽納入全市職業(yè)技能大賽，對獲獎選手按規(guī)定授予“鎮(zhèn)江市技術能手”稱號，并晉升相應職業(yè)技能等級，通過宣傳引導，增強從業(yè)人員的“幸福感”和“存在感”，壯大從業(yè)人員隊伍。