王 嬌，錢(qián)建鋒，潘慧斌，侯鈴宇，皇海萍，傅 愷，嵇朝暉

(1.湖州師范學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，浙江 湖州 313000；2.湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000； 3.南昌大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江西 南昌 330006)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉(Enteral Nutrition-related Diarrhea，ENAD)是患者胃腸道常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1],它直接影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果和應(yīng)用，是干擾腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要因素.調(diào)查顯示，普通住院患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉的發(fā)生率為2%～68%[2-4]，重癥監(jiān)護(hù)患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉的發(fā)生率高達(dá)30.8%～89%[5-7].腹瀉不僅可導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷、熱量和蛋白質(zhì)攝入減少、水和電解質(zhì)平衡障礙、皮膚黏膜損傷、患者死亡率及重癥監(jiān)護(hù)室住院費(fèi)用增加[8]，還加大了患者的心理負(fù)擔(dān)和護(hù)理人員的工作量[9-10].臨床護(hù)理人員是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者護(hù)理的主要操作者，在腹瀉患者的營(yíng)養(yǎng)支持中發(fā)揮著重要作用.護(hù)理人員的主要職能包括：①腹瀉正確評(píng)估及處理；②規(guī)范實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作，監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生；③患者皮膚護(hù)理.本研究主要調(diào)查臨床護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的知信行現(xiàn)狀，以期為臨床實(shí)踐提供借鑒和指導(dǎo).

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2021年3月18日至5月18日，采用便利抽樣法，選取湖州市第一人民醫(yī)院護(hù)理人員作為研究對(duì)象，調(diào)查對(duì)象包括危重癥監(jiān)護(hù)病房(包含ICU和EICU)、外科、內(nèi)科和其他符合納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床科室護(hù)理人員.納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的科室護(hù)理人員；②取得護(hù)士職業(yè)證書(shū)的護(hù)理人員；③從事臨床護(hù)理工作1年以上的護(hù)理人員；④直接為患者提供護(hù)理服務(wù)的護(hù)理人員；⑤自愿參與本次調(diào)查的護(hù)理人員.排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士.調(diào)查對(duì)象的基本情況見(jiàn)表1.

表1 調(diào)查對(duì)象的基本情況

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問(wèn)卷

一般資料問(wèn)卷包括：性別、年齡、科室、工作年限、教育程度、職稱、職務(wù)、護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者的頻率，以及是否接受過(guò)相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)等.

1.2.1.2 知信行問(wèn)卷

結(jié)合湖州市第一人民醫(yī)院臨床護(hù)理實(shí)際，參考腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南[11-12]和相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)[13]，自行設(shè)計(jì)知信行問(wèn)卷.其中：知識(shí)維度共13個(gè)條目，回答正確計(jì)2分，回答錯(cuò)誤計(jì)0分，滿分26分；得分等級(jí)分為4個(gè)，20～26分為優(yōu)、14～19分為良、8～13分為中等、<8分為差，得分越高表示認(rèn)知水平越高；態(tài)度維度共6個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“非常贊同”=4分、“贊同”=3分、“一般”=2分、“不贊同”=1分，得分越高表示護(hù)理態(tài)度越積極；行為維度共10個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“一直”=5分、“經(jīng)?！?4分、“有時(shí)”=3分、“很少”=2分、“從未”=1分，得分越高表示護(hù)理行為越好.經(jīng)8名來(lái)自臨床醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)學(xué)及胃腸疾病領(lǐng)域的專家評(píng)定，該問(wèn)卷的總體Cronbach′sα系數(shù)為0.916，內(nèi)容效度(S-CVI)為 0.862.

1.2.2 調(diào)查方法

采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向研究對(duì)象詳細(xì)說(shuō)明本研究的目的和意義，使用問(wèn)卷星向調(diào)查對(duì)象發(fā)放問(wèn)卷，并要求調(diào)查對(duì)象獨(dú)立填寫(xiě)，調(diào)查時(shí)間為2個(gè)月.本研究共發(fā)放問(wèn)卷126份，回收問(wèn)卷126份，回收率為100%，有效問(wèn)卷為125份，有效回收率為99.2%.

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 研究結(jié)果

2.1 護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的知識(shí)得分及比較

護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的知識(shí)得分為：優(yōu)1人(0.8%)、良26人(20.8%)、中等74人(59.2%)、差24人(19.2%)，總均分為(10.22±3.66)分.單因素分析結(jié)果顯示(表2)：不同的年齡、職稱、職務(wù)、護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者的頻率，以及是否接受過(guò)相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)的護(hù)理人員的知識(shí)得分無(wú)顯著差異(P>0.05)；不同性別、科室、工作年限、教育程度的護(hù)理人員的知識(shí)得分具有顯著差異(P<0.05).

表2 護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的知信行各維度得分比較

表2(續(xù))

將知識(shí)得分作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的性別、科室、工作年限、教育程度作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析.結(jié)果顯示(表3)，工作年限對(duì)知識(shí)得分具有顯著性影響(P<0.05)，工作年限越長(zhǎng)的護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的知識(shí)得分越高.

2.2 護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者的態(tài)度得分及比較

護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者的態(tài)度總均分為(20.29±3.57)分.單因素分析結(jié)果顯示(表2)：不同的年齡、科室、職稱、職務(wù)、護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者的頻率，以及是否接受過(guò)相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)的護(hù)理人員的態(tài)度得分無(wú)顯著差異(P>0.05)；不同性別、工作年限、教育程度的護(hù)理人員的態(tài)度得分具有顯著差異(P<0.05).將態(tài)度得分作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的性別、工作年限、教育程度作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析.結(jié)果顯示(表4)，性別和工作年限對(duì)態(tài)度得分具有顯著性影響(P<0.05)，女性護(hù)理人員對(duì)護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者的態(tài)度得分優(yōu)于男性；隨著工作年限的增加，護(hù)理人員的態(tài)度得分也增高.

表4 護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉態(tài)度維度的多元回歸分析結(jié)果

2.3 護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者的行為得分及比較

護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者的行為總均分為(42.46±7.35)分.單因素分析結(jié)果顯示(表2)，不同的性別、年齡、科室、工作年限、教育程度、職稱、職務(wù)、護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者的頻率，以及是否接受過(guò)相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)的護(hù)理人員的行為得分無(wú)顯著差異(P>0.05).將知識(shí)得分和態(tài)度得分作為自變量，將行為得分作為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析.結(jié)果顯示(表5)，隨著護(hù)理人員知識(shí)、態(tài)度得分的增高，其行為得分也增高.自變量與因變量之間的回歸方程為：行為得分=23.145+0.502×知識(shí)得分+0.699×態(tài)度得分.

表5 認(rèn)知、態(tài)度、行為之間的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1 護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的認(rèn)知水平有待提高

護(hù)理人員是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者護(hù)理的主要執(zhí)行者，其認(rèn)知水平直接影響患者治療的效果.本研究調(diào)查結(jié)果表明，大部分護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的認(rèn)知水平處于中等偏下.這與蘇淑貞[14]、錢(qián)艷[15]、梁芳[16]等的研究結(jié)果基本一致.護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的評(píng)估、相關(guān)因素、護(hù)理措施、營(yíng)養(yǎng)制劑保存等方面的知識(shí)掌握度總體欠佳.因此，護(hù)理管理者應(yīng)重視護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者護(hù)理的薄弱環(huán)節(jié)[17]，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉知識(shí)的系統(tǒng)化培訓(xùn).

單因素分析顯示：①女性護(hù)理人員的知識(shí)掌握情況略好于男性，這可能與女性護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中觀察更細(xì)致、更關(guān)注腹瀉相關(guān)問(wèn)題等有關(guān).但由于本研究的兩組樣本量存在較大差異，所以結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證.②危重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理人員的知識(shí)掌握情況略好于外科病房、內(nèi)科病房和其他病房的護(hù)理人員.這可能與ICU患者更易發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉，使得ICU護(hù)理人員接觸此類患者的機(jī)會(huì)更多、經(jīng)驗(yàn)更豐富有關(guān).③護(hù)齡<5年的低年資護(hù)理人員的認(rèn)知得分相對(duì)超過(guò)5年的高年資護(hù)理人員較低.這可能與低年資護(hù)理人員缺乏相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)有關(guān).隨著護(hù)齡的增加，護(hù)理人員的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)逐漸豐富，其整體思維模式逐步建立，認(rèn)知水平也得到相應(yīng)提高.④大專及以上學(xué)歷的護(hù)理人員的知識(shí)掌握情況相比中專學(xué)歷的護(hù)理人員較好，其原因可能是護(hù)理人員的學(xué)習(xí)能力和知識(shí)儲(chǔ)備在一定程度上受教育經(jīng)歷的影響.研究顯示[18]，高學(xué)歷護(hù)理人員的批判性思維能力往往更突出，能夠不斷更新知識(shí)和靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，并將其轉(zhuǎn)化為通俗易懂可行的護(hù)理實(shí)踐.

多因素分析結(jié)果顯示，工作年限是影響護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉知識(shí)得分的主要因素.高年資護(hù)理人員在長(zhǎng)期對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉患者護(hù)理中累積了大量的相關(guān)知識(shí)，使其臨床經(jīng)驗(yàn)較豐富.護(hù)理知識(shí)來(lái)源于臨床實(shí)踐，護(hù)理人員可通過(guò)觀察學(xué)習(xí)有關(guān)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者的護(hù)理要點(diǎn)來(lái)豐富知識(shí)構(gòu)架.因此，護(hù)理管理者應(yīng)完善護(hù)理查房、崗位輪轉(zhuǎn)制度，發(fā)揮高年資護(hù)理人員所長(zhǎng)，引領(lǐng)年輕護(hù)理人員不斷進(jìn)取，以解決其相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)缺乏等問(wèn)題.

3.2 護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者的態(tài)度較積極

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員對(duì)待腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者的態(tài)度較積極，這與梁芳[16]、李素云[19]等的研究結(jié)果一致.單因素分析結(jié)果顯示：①女性護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者的態(tài)度好于男性，這可能與男女性格差異有關(guān).②隨著工作年限的增加，護(hù)理人員的態(tài)度得分也增加.護(hù)齡>5年的護(hù)理人員的態(tài)度得分高于5年以下的護(hù)理人員.其原因可能是：入職5年以下的臨床護(hù)理人員正處在事業(yè)起步期，需要多科室輪轉(zhuǎn)，其工作重點(diǎn)是適應(yīng)組織，不斷提高自己的理論知識(shí)和各項(xiàng)操作技術(shù)水平，以更好地服務(wù)于臨床，所以其在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉方面關(guān)注較少，未能表現(xiàn)出積極的態(tài)度.③大專及以上學(xué)歷的護(hù)理人員的態(tài)度得分較高，這可能與受教育程度有關(guān)，他們更注重自主學(xué)習(xí)的培養(yǎng)，主觀能動(dòng)性也更強(qiáng).因此，護(hù)理管理者應(yīng)著重培養(yǎng)護(hù)理人員主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)，如加大繼續(xù)教育的力度、廣泛開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)教育、以多元化的形式開(kāi)展相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)等，以幫助其建立積極向上的學(xué)習(xí)態(tài)度.

多因素分析結(jié)果表明，性別和工作年限是影響護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者態(tài)度得分的主要因素.在臨床工作中，相關(guān)科室可開(kāi)展一些腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉病例分享會(huì)，以男女護(hù)理人員混搭自由組隊(duì)進(jìn)行，以增添良好的學(xué)習(xí)氛圍，從而提高護(hù)理人員的工作積極性.無(wú)論是在知識(shí)層面還是在態(tài)度層面，高年資護(hù)理人員表現(xiàn)突出.因此，護(hù)理管理者要充分發(fā)揮年長(zhǎng)護(hù)理人員的帶頭模范作用，以調(diào)動(dòng)年輕護(hù)理人員的工作熱情；相關(guān)科室也可以制定獎(jiǎng)勵(lì)制度，采用獎(jiǎng)金、評(píng)選先進(jìn)、推薦晉升等方法，激勵(lì)年輕護(hù)理人員提升自身的職業(yè)感和責(zé)任感，從而激發(fā)其工作熱情.

3.3 護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者的行為較好

行為得分滿分為50分.調(diào)查顯示，護(hù)理人員的平均行為得分為42.46分，行為較好.單因素分析結(jié)果顯示，所有自變量對(duì)護(hù)理人員的行為得分均無(wú)顯著差異.但多元線性回歸分析結(jié)果顯示，護(hù)理人員的知識(shí)和態(tài)度與護(hù)理行為呈正相關(guān)，是影響護(hù)理行為的主要因素.護(hù)理人員作為患者生命健康的守護(hù)者，更懂得行動(dòng)的重要性，在平常工作中更會(huì)表現(xiàn)出較好的護(hù)理行為.

通過(guò)對(duì)護(hù)理人員的深入訪談得知，部分護(hù)理人員對(duì)腹瀉患者的護(hù)理較敏感，但由于其相關(guān)認(rèn)知的局限性，護(hù)理行為往往受到一定限制.調(diào)查研究顯示[20]，90%以上的護(hù)理人員認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇、劑量的多少和速度的調(diào)控應(yīng)由醫(yī)生來(lái)抉擇.護(hù)理人員在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者護(hù)理過(guò)程中往往被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑，主動(dòng)學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)的積極性和自覺(jué)性較低，從而嚴(yán)重影響了患者的整體護(hù)理質(zhì)量.因此，護(hù)理管理者可根據(jù)PDCA模式[21]確定護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)，并制訂護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施規(guī)范化流程管理，對(duì)護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)，完善臨床護(hù)理管理體系和質(zhì)量考評(píng)體系，促進(jìn)護(hù)理行為規(guī)范和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn).

4 結(jié) 論

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者的態(tài)度和護(hù)理行為尚可，但其認(rèn)知水平有待進(jìn)一步鞏固和提高.知信行理論模式[22]認(rèn)為，知識(shí)、信念和行為是三個(gè)相連續(xù)的過(guò)程，首先應(yīng)建立起對(duì)基本知識(shí)的正確認(rèn)識(shí)，然后持有端正積極的信念和態(tài)度，最后才可能形成有助于健康的規(guī)范行為.護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者的護(hù)理，必須將知信行模式落實(shí)到臨床實(shí)踐.護(hù)理管理者應(yīng)強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉知信行的培訓(xùn)和質(zhì)量管理，逐步完善臨床護(hù)理實(shí)踐操作，以提高整體護(hù)理水平.護(hù)理人員也要強(qiáng)化相關(guān)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高自主學(xué)習(xí)的自覺(jué)性和積極性，不斷更新知識(shí).

由于本課題的實(shí)施受到時(shí)間、人力的限制，參與本調(diào)查研究的護(hù)理人員均來(lái)自同一家醫(yī)院，樣本量較少，且為方便抽樣，樣本代表性不全，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在一定的偏差，結(jié)論的可推廣性也受到一定的限制.將來(lái)可展開(kāi)多中心大樣本調(diào)查研究，以獲得更加客觀、真實(shí)的數(shù)據(jù)，從而保證研究結(jié)果的可靠性.