董建新,徐小琴,董朝霞，吳素雄

(1.湖州師范學院 醫(yī)學院,浙江 湖州 313000； 2.杭州口腔醫(yī)院湖州分院，浙江 湖州 313000； 3.葛家鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,山東 威海 264422；4.溫州大學 法學院，浙江 溫州 325035)

縣域醫(yī)共體被稱為新時代解決基層醫(yī)療體制問題的重大探索和突破,是建立新型醫(yī)療服務體系的“牛鼻子”,是衛(wèi)健領域具有革命性意義的工作[1].作為浙江省首批縣域醫(yī)共體建設試點縣，德清縣通過高度統(tǒng)一的行政意志和強大的行政推動力，從組織架構、體制機制、保障體系和服務模式4個方面進行全方位改革，醫(yī)共體建設得到快速推進，改革成效得到了行業(yè)部門的高度認可，被浙江省政府表彰為推進縣域醫(yī)共體建設工作成效明顯縣.2018年，浙江省縣域醫(yī)共體建設現(xiàn)場推進會在德清召開，其做法極具典型性和代表性，被譽為縣域醫(yī)共體改革的“德清樣板”.以德清縣為例進行縣域醫(yī)共體改革成效分析，有助于以點帶面，凝練浙江省乃至全國縣域醫(yī)共體改革的共性問題，進而提出有針對性的優(yōu)化對策與建議，對縣域醫(yī)共體的全面深入推進具有重要的參考和借鑒價值.

1 資料與方法

1.1 資料來源與調查對象

德清縣醫(yī)共體A成立于2017年9月.為對比其改革前后的效果變化，本文搜集了2016—2018年的相關數(shù)據，其中2016年為改革前的數(shù)據，2017年為改革過渡期的數(shù)據，2018年為改革后的數(shù)據.相關指標主要分為4類：一是全國性數(shù)據指標，數(shù)據主要依據歷年《國家衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》整理獲得；二是以縣域為單位的區(qū)域性指標，數(shù)據主要來自縣衛(wèi)健局；三是以德清縣醫(yī)共體A為代表的案例性指標，數(shù)據由醫(yī)共體A提供；四是基于問卷調查的醫(yī)患雙方對醫(yī)共體A建設的客觀性評價，調查時間為2019年12月至2020年3月，調查對象包括普通居民、縣級醫(yī)院醫(yī)務人員和基層醫(yī)務人員3個群體，共回收有效問卷878份，其中普通居民348份、縣級醫(yī)務人員291份、基層醫(yī)務人員239份.

1.2 分析框架與研究方法

如表1所示，醫(yī)共體效果的分析框架主要涉及7大維度，研究方法既涉及質性研究，也涉及量化研究.質性研究采用實地考察和關鍵人物訪談等方式進行.關于量化研究，一方面委托衛(wèi)健部門對相關縣域和醫(yī)共體層面數(shù)據指標進行回顧性統(tǒng)計；另一方面采用隨機抽樣的方式，對普通居民、縣級醫(yī)務人員和基層醫(yī)務人員3個群體分別設計問卷進行調查，并運用SPSS 24.0對相關數(shù)據進行統(tǒng)計分析，問卷的信度和效度均通過檢驗.采用對比分析法對改革前后縣域和醫(yī)共體指標的數(shù)據變化進行縱向分析，從而推斷出醫(yī)共體建設的效果情況.問卷調查采用李克特五級量表法進行數(shù)據采集和分析，每道題目設置最佳、次佳、中性、次差和最差5個等級選項，每個選項依次對應賦值“2”“1”“0”“-1”和“-2”，通過計算得出評價均值，進而得出醫(yī)患雙方對醫(yī)共體建設的滿意度評價.

表1 縣域醫(yī)共體建設成效分析框架

2 結果與分析

2.1 醫(yī)療服務能力的提升

診療情況是衡量醫(yī)院工作效能和業(yè)務狀況的重要指標[2].如表2所示，2016—2018年，醫(yī)共體A的總診療人次逐年增長，縣級診療人次和門診量逐年下降，基層診療人次和門診量逐年上升.這與“提高縣域內就診率”和“推動分級診療”的目標導向一致.縣級醫(yī)院住院量和三、四級手術占比呈逐年增長趨勢，這說明其醫(yī)療能力逐年提升.在醫(yī)共體A成立后，德清縣域內住院就診率提升較明顯[3].

表2 2016—2018年醫(yī)共體A診療情況和德清縣域內就診率情況

2.2 醫(yī)療資源的使用效率

平均住院日可以反映醫(yī)院的運營效率和管理水平[4].醫(yī)共體A的縣級醫(yī)院平均住院日遠低于同期全國公立醫(yī)院，這說明其運營效率和管理水平整體較高.“雙向轉診”的目的是引導常見病和康復病人到基層就診，使上級醫(yī)院有更多的精力開展疑難雜癥治療，其實質是提升醫(yī)療資源的使用效率.在醫(yī)共體A成立后，“上轉容易，下轉困難”的情況逐漸好轉[5].2018年，該醫(yī)共體A的下轉人次相對2017年增長近7倍，下轉率是2017年的2.5倍，雙向轉診頻次大幅提高(表3).

表3 醫(yī)共體A的資源使用效率相關指標

2.3 醫(yī)共體財務運營情況

如表4所示，醫(yī)共體A的財務運營整體較平穩(wěn).在收入方面，除藥品收入外，其余收入均呈逐年增長趨勢，2018年的總收入比2016年高1.56億，增幅達18.1%，這說明醫(yī)共體A整體發(fā)展態(tài)勢穩(wěn)中向好.此外，“醫(yī)占比”逐漸提高，“藥占比”明顯下降，這與新醫(yī)改提出的由“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉變的改革方向一致.在支出方面，各項支出呈逐年增長趨勢，2018年的總支出比2016年高1.68億，增幅為20.0%，2017年超支0.08億，其余兩年微量正結余，醫(yī)共體A的財務收支基本平衡.

表4 醫(yī)共體A的財務收支情況

2.4 居民健康狀況改善情況

5歲以下兒童死亡率和孕產婦死亡率可以反映一個地區(qū)的社會環(huán)境和衛(wèi)生保健等狀況[6-7].如表5所示，德清縣5歲以下兒童死亡率不僅遠低于全國平均水平，也遠低于全國城市平均水平，呈逐年下降趨勢.孕產婦死亡率3年為“零”，情況持續(xù)樂觀穩(wěn)定.這反映出德清縣居民健康改善情況良好.

表5 居民健康改善情況

2.5 居民看病負擔情況

控制醫(yī)療費用是緩解“看病貴”問題的關鍵，控制醫(yī)療費用最核心的是控制“兩費”.如表6所示，將醫(yī)共體A的牽頭醫(yī)院(二級)與全國二級公立醫(yī)院的“兩費”情況進行對比發(fā)現(xiàn)，德清縣雖然屬于經濟發(fā)達地區(qū)，但次均門診費用遠低于全國同等級醫(yī)院平均水平，且相對全國逐漸增長的趨勢，該醫(yī)院逐漸趨于平穩(wěn)；次均住院費用高于全國同等級醫(yī)院平均水平，且增長幅度較快，但這并不意味著醫(yī)院在快速提高住院價格，其關鍵原因是住院手術難度增加，從而拉高了住院費用.表2中的三、四級手術占比的大幅提高，以及病例組合指數(shù)的快速提升(由2018年的0.726上升為2019年的0.801)也充分印證了這一點.

表6 醫(yī)共體A的牽頭醫(yī)院與全國二級公立醫(yī)院“兩費”情況對比

2.6 醫(yī)務人員工作滿意度

2.6.1 薪酬待遇

如圖1所示，跟全國其他地區(qū)一樣，醫(yī)供體A的縣級醫(yī)院醫(yī)務人員的年均收入遠高于基層醫(yī)務人員，近2倍的差距進一步加重了基層“下不來”“留不住”的尷尬局面，與“?；鶎印娀鶎印钡母母锎蠓较蛳嚆?樂觀的是2018年這種反差明顯縮小，相對2017年，基層醫(yī)務人員的年均收入增量(1.58萬)是縣級醫(yī)務人員年均收入增量(0.94萬)的1.7倍.

圖1 醫(yī)共體A的醫(yī)務人員年均收入情況Fig.1 Average annual income of medical staff in medical community A

2.6.2 工作體驗感和滿意度

如表7所示，在工作壓力、能力提升和薪酬待遇3大工作體驗自評維度中，基層醫(yī)務人員的得分均值普遍高于縣級，對其專業(yè)能力提升的評價最佳，而對其薪酬待遇提升情況的評價最差，且基層醫(yī)務人員普遍感覺工作壓力增加.改革前基層“門可羅雀”“生意慘淡”，改革正是為讓病人下沉，讓基層忙起來.因此，工作“輕松”，并不意味著工作體驗最佳.相反，“忙碌”在一定程度上反映出醫(yī)務人員工作效率和資源使用效率的提高.在綜合滿意度自評方面，醫(yī)務人員的整體滿意度良好，但分層差異較明顯，基層醫(yī)務人員的滿意度高于縣級醫(yī)務人員.

表7 醫(yī)共體A成立后醫(yī)務人員的工作“體驗感”和“滿意度”李克特量表均值情況

2.7 改革效果評價

本次調研從醫(yī)務人員和普通居民兩個視角對醫(yī)共體A的改革成效進行評價，即從醫(yī)務人員視角涉及的10個子維度和1個綜合維度評價和從普通居民視角涉及的6個子維度和1個綜合維度評價.如表7所示，縣級醫(yī)務人員、基層醫(yī)務人員和普通民眾3個群體的綜合維度評價分值與所有評價維度的平均分值高度一致，說明本次調查可信度較高.從整體來看，調查對象對縣域醫(yī)共體A的綜合評價良好，接近“基本滿意”程度.但醫(yī)務人員的分層差距較大，基層醫(yī)務人員的評價最高，縣級醫(yī)務人員的評價最低.進一步分析發(fā)現(xiàn)，基層與縣級醫(yī)務人員的評價分值整體呈曲線平行狀態(tài)，說明無論是基層醫(yī)務人員還是縣級醫(yī)務人員，其對各維度的評價都存在較大共性，評價最差的兩個維度是“績效考核與分配”和“管理體制機制”，評價最高的兩個維度是“雙向轉診”和“下派專家”.普通民眾評價最高和最低的維度分別是“下派專家”和“雙向轉診”.

表8 醫(yī)患雙方對醫(yī)共體A改革效果評價均值情況

3 討論與建議

3.1 討論

經成效分析發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)共體成立后，無論縣域、醫(yī)共體，還是醫(yī)患個體層面，相關指標均有起色，醫(yī)共體建設階段性成果初顯.在縣域層面，德清縣的公立醫(yī)療資源快速整合，醫(yī)共體建設快速推進，居民健康狀況得到持續(xù)改善，縣域內就診率有所提升.在醫(yī)共體層面，各級醫(yī)療機構的診療能力、服務效率、雙向轉診、財務運行、藥占比、醫(yī)占比、平均住院日和“兩費”控制等各項核心運轉指標穩(wěn)中向好.在醫(yī)患個體層面，作為醫(yī)療服務的直接提供者和醫(yī)共體改革的執(zhí)行末梢，醫(yī)務人員對自身的“工作體驗感”和“綜合滿意度”評價尚可.在醫(yī)共體改革評價方面，醫(yī)務人員基于供方視角，普通居民基于需方視角，均給予良好的評價.但調查發(fā)現(xiàn)，縣域內就診率不高，“上轉容易、下轉困難”，居民就醫(yī)習慣欠佳，醫(yī)護薪酬待遇滿意度低，利益分配尚不統(tǒng)一.其原因是：一方面國內醫(yī)共體改革正處于初期；另一方面這些問題都各有其特殊的現(xiàn)實背景.如：縣域就診率不高的問題客觀上與德清的區(qū)域位置有關，德清與杭州僅10 min的高鐵車程，疊加居民收入較高，醫(yī)保杠桿作用有限，省城大醫(yī)院的虹吸作用巨大，從而導致病源外流，縣域內就診率提升緩慢.

進一步分析發(fā)現(xiàn)，雖然改革后相關指標發(fā)生了積極變化，但仍有較大的提升空間，且相關問題還有更深層次的根源.通過縣級醫(yī)院帶動提升基層醫(yī)療機構能力，進而提升縣域整體醫(yī)療水平，是縣域醫(yī)共體建設的重要目標之一.然而，當前縣級醫(yī)院的實力有限，難以帶動基層和輻射縣域，且縣域不強導致病源外流，嚴重制約了縣域內就診率的快速提升.而基層不強嚴重制約了基層首診和向下轉診，不利于分級診療.行政意志高度統(tǒng)一是德清縣域醫(yī)共體快速推進的一大法寶，但過強的行政干預制約了醫(yī)共體的自主性，并在一定程度上干擾了醫(yī)療服務市場，這與管辦分離的醫(yī)改方向相悖，對醫(yī)療服務的多樣性和效率造成了一定的負面影響，進而影響了民眾看病的滿意度.縣域醫(yī)共體是一種新型集團化組織，由縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構整合而成，其規(guī)模更大，關系結構復雜，不僅涉及資源的整合和業(yè)務的融合，還涉及原來利益格局的重塑，這是縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)務人員出現(xiàn)利益分化的重要原因[6].

3.2 建議

3.2.1 提升縣域能力

“縣級不強”直接制約了縣域醫(yī)共體業(yè)務能力的提升[7]，要想打破這一“天花板”束縛，可以探索建立基于“3+1”與“共+聯(lián)”相結合的新型四級縱向整合模式.所謂“3+1”是指：參照城市醫(yī)聯(lián)體的經驗，在縣域醫(yī)共體“縣—村”三級縱向整合的基礎上，將整合鏈條進一步向上延伸，在縣域外與實力更強的更高層級醫(yī)院之間再增加一級縱向整合，以提升縣級醫(yī)院的能力，并向基層輻射，最終提升縣域整體能力.所謂“共+聯(lián)”是指：基于上述四級縱向整合的設想，考慮到跨縣域整合會受到“屬地限制”的體制障礙約束，因此可在縣域范圍內實行緊密一體的“醫(yī)共體”模式，在縣域外采用整合難度較低的松散型“醫(yī)聯(lián)體”模式，形成“共+聯(lián)”兩種模式相融合的新型模式，最終形成長效運作機制.

3.2.2 優(yōu)化治理結構

“管辦分離”是公立醫(yī)院體制改革的重要原則和方向[8]，醫(yī)共體改革涉及眾多行政部門權責的交叉，改革初期離不開行政力量的強力推動，但在實際運營過程中市場的作用也不可忽視，因此醫(yī)共體建設要將行政治理與市場治理相結合.一要適度降低行政治理強度.一方面，改革現(xiàn)有理事會和監(jiān)事會的成員結構，避免全部由政府職能部門組成的“再行政化”現(xiàn)象；另一方面，嚴格落實醫(yī)共體的獨立法人地位，進一步明確醫(yī)共體的所有權、經營權、決策權和監(jiān)督權，將經營自主權充分下放，盡量減少政府對醫(yī)院具體事務的干涉，釋放醫(yī)院的辦醫(yī)活力.二要強化市場治理能力.一方面，在醫(yī)共體數(shù)量上，堅決避免“一家獨大”的絕對壟斷局面，構建區(qū)域內“數(shù)家并存”的多方供給格局，通過適度的市場競爭來激發(fā)醫(yī)共體的發(fā)展動力；另一方面，在機制上巧用醫(yī)保杠桿和考核評價，以倒逼醫(yī)共體內部自我施壓，建立內部成員單位間的競爭機制，提升內部工作效率；還要在辦醫(yī)主體上支持民營醫(yī)療發(fā)展，構建多元化辦醫(yī)格局，提高服務的多樣性.

3.2.3 加強“共同體”建設

“聯(lián)而不共”催生了醫(yī)共體內部的利益分化，通過“一體化”來推動成員單位成為真正的“利益共同體”是縣域醫(yī)共體建設的核心目標之一[9].一是推進全局一體化統(tǒng)籌.在宏觀上要進一步將“三醫(yī)聯(lián)動”“六醫(yī)統(tǒng)籌”改革推向縱深；在微觀上要找到醫(yī)療機構、醫(yī)務人員和醫(yī)療對象之間的利益平衡點，不斷提高醫(yī)共體運行效率.二是開展完全一體化管理.有條件的地區(qū)可嘗試逐步取消醫(yī)共體成員單位的獨立法人資格，將現(xiàn)有的醫(yī)共體“法人代表統(tǒng)一”升級為“法人統(tǒng)一”，實行真正意義上的單一法人治理，徹底消除成員單位的潛在“離心力”，并在此基礎上從人、財、物、信息和業(yè)務等方面進行完全一體化管理.三是實施全盤一體化保障.在資源保障方面，要構建“縱向通、橫向聯(lián)”的一體化資源保障網絡，深入推進人財物信息“四資統(tǒng)籌”，進一步優(yōu)化資源配置，全面推進人員上下流動、物資科學調配和信息充分共享；在業(yè)務保障方面，要打造“縣級高、基層強”的一體化業(yè)務保障格局，進一步強化人才培養(yǎng)，推進“醫(yī)教研協(xié)同”，“造血”與“輸血”同步，積極引進新技術、新設備；在信息保障方面，要布局“數(shù)字化、智能型”的一體化信息保障平臺，以信息技術為紐帶，推動信息互通共享，深化“互聯(lián)網+醫(yī)療”服務，提升醫(yī)共體服務效率，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗，提高社會滿意度[10].