薛錦云 許尚文 陳自謙

1 福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院 （福建 福州 350100）

2 福建中醫(yī)藥大學(xué)?？偨虒W(xué)醫(yī)院（第九〇〇醫(yī)院）放射診斷科 （福建 福州 350001）

內(nèi)容提要：目的：探討膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤與膀胱癌計算機(jī)體層成像（Computed Tomography，CT）平掃加增強(qiáng)表現(xiàn)及鑒別診斷。方法：收集2018年6月～2022年6月經(jīng)手術(shù)后病理證實的29例膀胱癌患者和10例膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者的臨床、影像資料，評價腫瘤的影像特征如數(shù)量、囊變壞死、鈣化以及CT掃描各期的CT值，計算病灶實性部分的絕對增強(qiáng)值，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗。結(jié)果：膀胱癌更常見囊變壞死及鈣化，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤一般密度較均勻。平掃時，膀胱癌實性部分的平均CT值約（34.9±6.9）HU，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤實性部分的平均CT值約（42.6±6.9）HU，兩組平掃CT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；靜脈期，膀胱癌實性部分的平均CT值約（69.3±14.0）HU，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤實性部分的平均CT值約（84.1±12.7）HU，兩組靜脈期CT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；延遲期，膀胱癌實性部分的平均CT值約（59.0±11.5）HU，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤實性部分的平均CT值約（71.5±20.8）HU，兩組延遲期CT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：鈣化、囊變壞死、菜花樣表現(xiàn)及浸潤性生長對膀胱癌有一定診斷價值，平掃、靜脈期及延遲期CT值對鑒別無明顯鈣化、囊變壞死、菜花樣及浸潤生長的膀胱癌和膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤有進(jìn)一步的幫助。

膀胱腫瘤有多種組織類型，可分為上皮性和非上皮性腫瘤，其中上皮性占95%，非上皮性約占5%[1-7]。膀胱尿路上皮癌是膀胱惡性腫瘤最常見的類型。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤是一種起源于膀胱壁交感神經(jīng)嗜鉻組織的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，較罕見，大多為良性，少數(shù)為惡性，極易誤診為膀胱癌[8]?；诖?，本研究對29例膀胱癌和10例膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的計算機(jī)體層成像（Computed Tomography，CT）表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，探討二者影像表現(xiàn)及鑒別診斷，旨在提高術(shù)前診斷水平。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年6月～2022年6月經(jīng)術(shù)后病理證實的29例膀胱癌患者和10例膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者臨床及影像資料，所以患者均經(jīng)手術(shù)病理證實。膀胱癌患者男27例，女2例，年齡45～78歲，平均（63±8）歲；19例為單發(fā)、10例為多發(fā)，其中，2例為體檢發(fā)現(xiàn)，27例伴肉眼或鏡下血尿。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者男7例，女3例，年齡34～73歲，平均（58±13）歲；均為單發(fā)病灶，其中，4例為體檢發(fā)現(xiàn)，3例以血尿、排尿困難以及頭痛心悸就診。

1.2 方法

CT檢查采用256層螺旋極速CT（PHILIPS Brilliance iCT，荷蘭皇家飛利浦公司），最快旋轉(zhuǎn)速度0.27s/圈，時間分辨率34ms，采用雙筒高壓注射器，掃描參數(shù)設(shè)定：管電壓120kV，管電流150mA，層厚/層距=10mm；CT平掃（掃描范圍自肝門至恥骨聯(lián)合水平），再采用CT專用高壓注射器以2.0～3.0mL/s流速，1.5～2.0mL/kg用量肘靜脈注射對比劑優(yōu)維顯300mgI/mL，行CT動態(tài)增強(qiáng)掃描：分別于注射對比劑后25～40s（動脈期）、54～60s（門脈期）、5～10min（延遲期）時囑患者屏氣，重復(fù)上述平掃的范圍。

1.3 觀察指標(biāo)

在PACS系統(tǒng)上，分析病變圖像特征，觀察病變數(shù)量，評價是否有鈣化、囊變壞死、菜花樣病變、浸潤性生長，并測量腫瘤實性成分在掃描各期的CT值（ROI盡量控制在0.5～1cm2，避開囊變壞死、鈣化及大血管，在病變中隨機(jī)測量3個值取平均值），計算絕對強(qiáng)化量（絕對強(qiáng)化量定義為：腫瘤靜脈期CT值-腫瘤平掃CT值），后行獨(dú)立樣本t檢驗。膀胱鏡活檢診斷及手術(shù)切除標(biāo)本診斷結(jié)果分別由兩名副主任醫(yī)師及以上職稱的泌尿外科醫(yī)師及病理醫(yī)師提供，CT及MRI診斷結(jié)果由放射科兩名副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師獨(dú)立完成。

2.結(jié)果

2.1 膀胱癌患者與膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者影像特征

10例膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者中，均發(fā)生于膀胱三角區(qū)以外的膀胱壁，9例（90%）呈結(jié)節(jié)狀，1例（10%）呈菜花狀，1例（10%）合并囊變及鈣化。29例膀胱癌患者，4例（14%）發(fā)生于膀胱三角區(qū)，25例（86%）發(fā)生于三角區(qū)以外，13例（45%）呈結(jié)節(jié)狀，11例（38%）呈菜花狀，5例（17%）浸潤形生長，9例（31%）發(fā)生囊變壞死，8例（28%）發(fā)生鈣化。兩組病變長徑差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。典型CT圖像見圖1、2所示。

表1.膀胱癌患者與膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者影像特征(n)

圖1.膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者（男性，65歲）CT圖像，膀胱右側(cè)壁結(jié)節(jié)于增強(qiáng)掃描早期見均勻明顯強(qiáng)化，并延續(xù)至延遲期

圖2.膀胱癌患者（男性，61歲）CT圖像，膀胱左前壁腫塊，呈菜花樣外觀、寬基底、基底凹陷伴鈣化，于動靜脈期見欠均勻明顯強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化減退

2.2 膀胱癌患者與膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者各期CT值比較

統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，10例膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者中7例強(qiáng)化峰值在靜脈期，1例在動脈期，2例在延遲期。29例膀胱癌患者中25例強(qiáng)化峰值在靜脈期，4例在動脈期。平掃時，膀胱癌實性部分的平均CT值約（34.9±6.9）HU，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤實性部分的平均CT值約（42.6±6.9）HU，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的CT值稍高于膀胱癌，兩組平掃CT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；靜脈期，膀胱癌實性部分的平均CT值約（69.3±14.0）HU，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤實性部分的平均CT值約（84.1±12.7）HU，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤強(qiáng)化更明顯，兩組靜脈期CT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；延遲期，膀胱癌實性部分的平均CT值約（59.0±11.5）HU，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤實性部分的平均CT值約（71.5±20.8）HU，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤延遲期強(qiáng)化仍高于膀胱癌，兩組延遲期CT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤和膀胱癌在動脈期的CT值、絕對強(qiáng)化值差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2.胱癌患者與膀胱副神經(jīng)節(jié)患者各期CT值及絕對強(qiáng)化值(±s,HU)

組別 n 各期CT值 絕對強(qiáng)化值平掃 動脈期 靜脈期 延遲期膀胱癌 29 34.9±6.9 55.8±15.3 69.3±14.0 59.0±11.5 34.3±13.8膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤 10 42.6±6.9 59.1±21.3 84.1±12.7 71.5±20.8 41.3±11.1 P 0.004 0.597 0.005 0.023 0.157

3.討論

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤是一種起源于膀胱壁交感神經(jīng)的嗜鉻組織，相對罕見，約占所有膀胱腫瘤的0.06%[9]。在2017年發(fā)表的內(nèi)分泌腫瘤的WHO腫瘤分類中，由于其具有潛在的轉(zhuǎn)移性，被定義為“惡性腫瘤”的范疇，需要適當(dāng)?shù)闹委熀瓦^程觀察。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤，以黏膜下多見。在臨床上，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等惡性表現(xiàn)在整個副神經(jīng)節(jié)瘤中占30%左右。在我國的相關(guān)報道中，術(shù)前誤診率高，膀胱黏膜下腫瘤需要考慮副神經(jīng)節(jié)瘤的可能[10]。在膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的治療方面，以膀胱部分切除術(shù)的報道較多，術(shù)前診斷膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的病例，最好是通過膀胱部分切除術(shù)，因其可誘發(fā)血壓劇烈波動和心動過速，故可能無法完全切除，但其由黏膜下層或肌層內(nèi)的嗜鉻細(xì)胞產(chǎn)生的，因此盡量避免切緣陽性，防止腫瘤復(fù)發(fā)。與其他部位的副神經(jīng)節(jié)瘤類似，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤大多數(shù)無功能，少數(shù)可有神經(jīng)內(nèi)分泌功能（產(chǎn)生兒茶酚胺）而出現(xiàn)特征性的臨床表現(xiàn)：如血尿、陣發(fā)性高血壓、排尿時暈厥、頭痛及心悸等。無功能性副神經(jīng)節(jié)瘤術(shù)前誤診率高。CT平掃表現(xiàn)為類圓形、橢圓形或結(jié)節(jié)狀軟組織密度，體積較大者可有出血、壞死、囊變，體積較小者密度可均勻[11]。CT增強(qiáng)掃描與其他部位副神經(jīng)節(jié)瘤類似，表現(xiàn)為早期強(qiáng)化明顯，晚期強(qiáng)化程度下降。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤組織學(xué)與形態(tài)學(xué)行為不一，難以據(jù)此判斷其良惡性，腫瘤無包膜，可在膀胱肌層和黏膜下浸潤性生長，鄰近器官浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是惡性的診斷依據(jù)[12]。但對于無明顯鈣化、囊變壞死、菜花樣及浸潤生長的膀胱癌來說，與膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤鑒別較困難。CT動態(tài)增強(qiáng)掃描作為膀胱腫瘤的必備檢查手段，可提供較多信息，對鑒別診斷有一定優(yōu)勢[13]。

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)第二大最常見的惡性腫瘤，被認(rèn)為是世界上十大最常見的癌癥。膀胱癌的發(fā)病率隨著年齡的增長而上升，而男性發(fā)病率比女性高3～4倍。吸煙是最重要的危險因素。尿路上皮癌約占膀胱癌病例的90%，典型表現(xiàn)為多灶性和復(fù)發(fā)；其他亞型為鱗狀細(xì)胞癌和腺癌[14]。膀胱癌多位于膀胱后壁，以菜花狀外觀為主，較易出現(xiàn)鈣化，且多附著于病灶表面，其原因為膀胱癌表面合并感染時，尿鈣在堿性尿液的作用下易沉積在腫瘤表面。CT增強(qiáng)表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化，多以動脈期強(qiáng)化幅度最明顯[15]。然而，CT不能準(zhǔn)確評估膀胱癌肌壁的侵襲程度，即T1期與T2期或T2a期與T2b期的區(qū)分，但它可以區(qū)分T3b期或更高級別的膀胱癌[16]。

本研究中，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者大部分為良性，平掃CT圖像可以觀察到病灶密度多較均勻，增強(qiáng)掃描早期即可出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，并延續(xù)至延遲期，為快進(jìn)慢出模式；惡性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤，表現(xiàn)可與膀胱癌類似，二者不易鑒別。膀胱癌患者病灶當(dāng)體積較小時，可表現(xiàn)與良性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤類似，當(dāng)病變體積較大伴囊變壞死、分葉、鈣化等，則表現(xiàn)為密度不均勻、呈菜花狀外觀，可能與惡性腫瘤生長較快有關(guān)。

綜上所述，在膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤和膀胱癌的鑒別診斷中，觀察到囊變、壞死、鈣化對診斷膀胱癌有一定的診斷價值。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤體積較小時，密度多較均勻，邊界清晰，平掃密度、增強(qiáng)靜脈期及延遲期CT值均高于膀胱癌，可借此鑒別二者。鑒于膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤較罕見，故仍需大量樣本進(jìn)一步探索及總結(jié)。