但漢威,葉東婷,徐媛,王玉芳
1.當陽市人民醫(yī)院麻醉科,湖北 當陽 444100;2.當陽市玉泉街道衛(wèi)生院,湖北 當陽 444100;3.湖北省宜昌市伍家崗區(qū)城東社區(qū)衛(wèi)生服務中心,湖北 宜昌 443000
近年來,臂叢神經(jīng)阻滯在臨床上也得到了廣泛的應用[1]。臂叢神經(jīng)阻滯對患者生命體征影響小,對患者身體影響小,術后恢復快,麻醉效果好[2]。 在臂叢神經(jīng)阻滯的實施中,傳統(tǒng)的方法是根據(jù)患者的實際情況,根據(jù)病變的部位。 臂叢神經(jīng)阻滯術前,教師會根據(jù)學生的實際情況,講解相關的操作和解剖學理論,但實施效果并不理想[3]。另外,傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯方法是對醒著的患者進行盲目的穿刺,實習生無法直觀學習,導致學習效果不理想[4]。近年來,隨著經(jīng)濟水平、醫(yī)學水平的提高、超聲技術的成熟和完善,以及可視化技術的引入和實施,臂叢神經(jīng)阻滯的臨床教學帶來了新的思路。 為了總結與探究2種帶教方式實施效果, 于2020 年6—9 月選擇82 名前來當陽市人民醫(yī)院麻醉科室進行實習的學生進行調研,現(xiàn)報道如下。
選擇82 名前來本院麻醉科室進行實習的學生進行調研。按照教學方案,分別分為常規(guī)組與研究組。常規(guī)組納入實習生共計41 名,男20 名,女21 名;年齡21~23歲,平均(22.12±1.21)歲。研究組納入實習生共計41 名,男20 名,女21 名;年齡21~24 歲,平均(22.25±1.19)歲。參與該次調研的實習生一般資料對照,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 具有可比性。
常規(guī)組所采用的帶教方式為常規(guī)、傳統(tǒng)帶教,主要方法為: 帶教老師講解臂叢神經(jīng)阻滯相關理論知識后,利用模擬人為模型示范,為實習醫(yī)生展示找到中斜角肌間的肌間溝方法、穿刺點具體位置,同時指導實習醫(yī)生對穿刺部位消毒、穿刺及注射麻醉藥物。
研究組采用視覺教學模式,方法為:帶教老師將超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方法制作成教學視頻及相關PPT,在微信、釘釘?shù)绕脚_建立學習群,授課前將教學視頻及相關PPT 上傳至學習群, 指導實習醫(yī)生課前預習、總結問題,課堂上帶著問題學習超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉操作步驟。帶教老師將所有實習醫(yī)生分成若干小組,各組指派一名實習醫(yī)生對超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉具體步驟進行總結,由帶教老師予以點評。 帶教老師演示操作期間, 詳細講解麻醉期間體位選擇、超聲探頭使用方法、超聲探頭的放置部位、掃描平面、頸總動脈位置、臂叢神經(jīng)束超聲表現(xiàn)。 在超聲輔助直視下,為實習醫(yī)生講解平面內外的進針方式與技巧,使其了解進針期間穿刺針的聲影表現(xiàn), 掌握穿刺針位置判斷方法,并能在超聲引導下對穿刺針進行定位、確定麻醉藥的擴散情況等。 課后帶教老師將討論話題發(fā)到學習群中,組織各小組成員積極發(fā)表看法, 對課間操作情況予以總結,最后由帶教老師予以總結,加深實習醫(yī)生對相關理論知識及操作技能的理解, 同時鼓勵實習醫(yī)生獨立思考,主動查閱資料,解決問題。
①一次性操作成功率;②理論知識考核結果:采用考核方式總結實習生理論知識掌握情況, 得分70 分為及格,80 分為良,90 分及以上為優(yōu), 得分值越高證明實習生理論知識掌握越為扎實;③操作考核結果:考核實習生操作情況,總得分值為百分,得分越高證明實習生操作技能越好;④帶教滿意度:采用評分方式評價對于該次帶教的滿意程度,共納入10 道題目,每道題目記錄10 分,此評分問卷為本科室自設問卷以匿名形式進行。
采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析, 計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布,采用(±s)表示,組間差異比較進行t 檢驗;計數(shù)資料采用[n(%)]表示,組間差異比較進行χ2檢驗。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
常規(guī)組一次性操作成功率為75.61%,研究組一次性操作成功率為97.56%,兩組相比常規(guī)組一次性操作成功率低于研究組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表1。
表1 兩組實習生一次性操作成功率比較[n(%)]
常規(guī)組理論知識考核結果與研究組理論知識考核結果對照,前者較低、后者高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表2。
表2 兩組實習生理論知識考核結果比較[(±s),分]
表2 兩組實習生理論知識考核結果比較[(±s),分]
組別理論知識考核成績研究組(n=41)常規(guī)組(n=41)t 值P 值94.11±1.25 83.59±3.21 19.554<0.001
常規(guī)組操作考核得分與研究組操作考核得分相比,常規(guī)組操作考核得分較低、 研究組操作考核得分較高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表3。
表3 兩組實習生操作考核結果比較[(±s),分]
表3 兩組實習生操作考核結果比較[(±s),分]
組別操作考核成績研究組(n=41)常規(guī)組(n=41)t 值P 值94.05±1.01 82.11±2.59 27.502<0.001
常規(guī)組帶教滿意評分與研究組帶教滿意評分對照,前者較低后者高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表4。
表4 兩組實習生帶教滿意評分比較[(±s),分]
表4 兩組實習生帶教滿意評分比較[(±s),分]
組別帶教滿意評分研究組(n=41)常規(guī)組(n=41)t 值P 值92.59±1.31 83.59±1.35 30.635<0.001
醫(yī)學學生在畢業(yè)后實習中,規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后實踐教育的重要措施,對提高學生的技術水平和理論知識水平尤為重要[5]。在臂叢神經(jīng)阻滯教學中,臨床實習是主要的措施和組成部分,是對學員進行基礎知識、基本理論和基本技能教學的重要組成部分和關鍵環(huán)節(jié)[6]。目前,隨著麻醉醫(yī)學的發(fā)展,麻醉方法和手段越來越多、越來越成熟,麻醉手段也越來越多,這使得麻醉實踐教學更加困難[7]。為了更好地培訓學員,使他們在醫(yī)院實習期間得到更好的鍛煉,學院在常規(guī)教學的基礎上開設了視覺教學課程,為今后的工作打下了堅實的基礎[8-9]。 在傳統(tǒng)教學中,傳統(tǒng)的肌溝法臂叢神經(jīng)阻滯技術是根據(jù)患者的體表解剖進行盲定位和穿刺,期間帶教老師指導實習醫(yī)生首先找到中斜角肌間的肌間溝,并告知實習生肌間為溝上窄下寬,沿著溝向下觸摸,觸摸至鎖骨上約1 cm 的位置, 可觸摸到細條橫向走行肌肉即肩胛舌骨肌,該肌與前、中斜角肌共同構成一個三角,該三角靠肩胛舌骨肌處即為穿刺點, 指導實習生進行常規(guī)消毒,取3 cm22G 的穿刺針, 以垂直方向刺入到患者身體中,向足側推進,直至發(fā)生異感位置,經(jīng)回抽無血液、腦脊液,將15~20 mL 的藥物注入到患者身體中進行局部麻醉。在穿刺阻滯期,由于肥胖、神經(jīng)變異、解剖位置等因素的影響,麻醉效果不理想[10-11]。操作將根據(jù)患者的主訴和異物感知情況確定,術中易出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)阻滯、不完全阻滯等情況,易產(chǎn)生毒副作用。 以上情況大多是由于局部麻醉注射部位不理想造成的,因為不能滲入周圍神經(jīng)組織。 在穿孔過程中,雖然有一個指導老師要講,但指導老師講的理論更抽象。 在教學過程中,有些學員不能理解,更不能準確判斷穿孔位置是否正確,這很可能導致后續(xù)操作過程中的理解錯誤,影響教學效果[12-13]。
為了提升帶教效果,本院決定在超聲輔助下進行教學。 教學期間帶教老師指導實習生使用便攜式超聲,先協(xié)助患者選擇適合的體位, 再指導實習生將儀器打開,對皮膚實施消毒, 將耦合劑均勻涂抹在超聲探頭上,再將無菌手套套在超聲探頭上,并將探頭放置在患者鎖骨的上窩,使用探頭的長軸方向和鎖骨相對平衡,作矢狀斜位進行掃描,確認頸總動脈位置以后,沿著患者頸部向外橫向移動探頭,見到患者前面、中間斜角肌肌間溝內呈葡萄串珠狀排列其間的3~4 個較暗的環(huán)形回聲影像為臂叢神經(jīng)束。在超聲輔助直視下,采用平面內、平面外進針方式與技巧,在進針中觀察穿刺針聲影,再按照穿刺針活動、頸部組織判斷穿刺針的位置,經(jīng)超聲引導下進行定位,定位準確以后注入局麻藥物,再根據(jù)局麻藥擴散、麻醉藥物分布情況調整穿刺針,使其處于最佳位置,經(jīng)回抽無血液和腦脊液,在超聲直視下注入15~20 mL 的藥物,直至患者神經(jīng)被麻醉藥物完全包裹。 兩組帶教老師指導實習生進行操作,如果實習生3 次手術均為失敗,轉為帶教老師進行操作。麻醉后,用針刺確定受累側皮膚臂叢阻滯的效果。效果較弱的人應服用阿片類止痛藥芬太尼,或是改為全身麻醉方式。
超聲是可視化技術的一種,這種教學方式可以用直觀的方式向實習生講述、演示完成的操作過程、解剖結構,提高醫(yī)療安全性,同時可避免實習生因經(jīng)驗不足而給患者造成的傷害。而且,肌間溝臂叢神經(jīng)、周圍血管肌肉之間的關系存在一定變異情況,經(jīng)超聲引導,能夠消除解剖定位而所不能夠預知的神經(jīng)解剖變異給麻醉造成的影響,能夠實時辨別、觀察阻滯解剖結構和穿刺針位置, 實習生在直視的情況下看清除穿刺針的路徑、局麻藥注藥后分布以及擴散情況,進而提高穿刺成功率。另外,老師操作可以放必須掌握神經(jīng)復雜的解剖結構和位置關系,以間接通過超聲波圖像屏幕清晰完整地呈現(xiàn)在老師面前,這個過程可以讓很多人同時觀看。
本文證實,研究組采用視覺教學模式后,與常規(guī)組相比一次性操作成功率提高, 理論知識考核成績提高,操作考核成績提高(P<0.05);另外,學生對于研究組帶教方式更為滿意。此結果說明研究組所采用的帶教方案更為理想。
綜上所述,將視覺教學模式應用于超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉臨床教學中的效果優(yōu)異,此方案值得臨床應用與普及。