李金軼，梁桂琤，王世榮，李樹湖，柯紅紅

心房顫動（以下簡稱房顫）是目前臨床上最常見的快速型心律失常，出現(xiàn)腦卒中、外周動脈栓塞和心力衰竭等并發(fā)癥會嚴重威脅患者的生命和生活質量，增加社會醫(yī)療和經(jīng)濟負擔。因此，研究房顫血栓形成的具體機制并進行有效干預以減少血栓形成的風險，是目前房顫基礎和臨床研究的重要方向。目前對于患者發(fā)生房顫時血栓形成的復雜分子生物學機制仍未完全明確。

血栓形成是一個機體促凝/抗凝失平衡的過程，其中涉及多種細胞因子和凝血因子的參與。血液流體狀態(tài)的維持有賴于促凝/抗凝系統(tǒng)之間保持的穩(wěn)定平衡，任何打破這一平衡的因素，均可誘導血栓形成［1］。在血栓形成過程中，炎性因子和血管內皮細胞損傷起著非常重要的作用。磷酸化蛋白激酶B（p-AKT）與核轉錄因子κB（NF-κB）是重要的轉錄因子，兩者通過多種生物學信號轉導進程調控內皮細胞活化，從而緩解血液的高凝狀態(tài)，參與內皮損傷和炎癥的進程［2］。

本研究通過檢測房顫伴或不伴血栓患者的左心房血液AKT、NF-κB、炎性因子及內皮損傷標志物的表達變化，探討房顫患者左心房血清炎性因子和血管內皮損傷標志物水平變化與血栓的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2019年12月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受開胸心臟手術的瓣膜性心臟病患者29例、冠心病患者10例；其中男28例，女11例?；颊咭罁?jù)心律情況分為竇性心律組15例和房顫組24例。房顫組的24例患者再依據(jù)血栓情況分為無左心耳血栓和有左心耳血栓兩個亞組，分別為房顫+左心耳血栓亞組和房顫無左心耳血栓亞組，各12例。入組的患者均符合所在組別的瓣膜性心臟病［3］、冠心病［4］及房顫［5］的診斷標準。排除標準：4周內服用抗凝藥物者；伴有感染、嚴重腦血管疾病、主動脈夾層、糖尿病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤和嚴重肝、腎疾病者。本研究通過廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，審批號：2022-KY-E-（171）。研究對象均對本研究知情同意。

1.2 方法 收集患者的一般資料，包括年齡、性別、體質指數(shù)（BMI）、吸煙情況（每日吸1支以上紙煙為吸煙）、糖尿病合并情況、高血壓合并情況。各組患者于術前采用經(jīng)胸超聲心動圖評估左心房內徑（LAD）和左心室射血分數(shù)（LVEF）。房顫伴左心耳血栓患者術前經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動圖測量血栓面積。術中建立體外循環(huán)前抽取左心房血液標本20 ml，迅速加入含0.2 ml 2%乙二胺四乙酸（EDTA）的抗凝管中，3 000 r/min離心30 min（離心半徑10 cm），留取血清-80 ℃冷凍待測，待全部標本搜集完畢做統(tǒng)一處理。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA法）檢測：（1）AKT和NF-κB的表達水平，其中通過密度梯度離心法分離人外周血單個核細胞并提取核蛋白，通過Bradford法定量核蛋白，定量檢測NF-κB水平（NF-κB p65的含量）〔以上檢測試劑均購自安諾倫（北京）生物科技有限公司〕；（2）炎性因子水平：超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白介素（IL）-6、IL-8及腫瘤壞死因子α（TNF-α）（以上檢測試劑均購自美國Thermo Fisher Scientific公司）；（3）血管內皮損傷標志物：內皮素（ET-1）、一氧化氮（NO）、血管性血友病因子（vWF）、細胞間黏附分子（ICAM-1）及血管細胞黏附因子（VCAM-1）〔以上檢測試劑均購自安諾倫（北京）生物科技有限公司〕。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，三組數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。心臟功能指標、炎性因子水平和血管內皮損傷標志物與血栓面積的相關性分析采用Pearson相關分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 竇性心律組、房顫無左心耳血栓亞組和房顫+左心耳血栓亞組患者臨床資料比較 竇性心律組、房顫無左心耳血栓亞組和房顫+左心耳血栓亞組患者年齡、性別、BMI、吸煙率、糖尿病合并率、高血壓合并率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；竇性心律組、房顫無左心耳血栓亞組和房顫+左心耳血栓亞組患者LAD、LVEF比較，差異有統(tǒng)計學意義（P值分別為0.004、0.023）。房顫無左心耳血栓亞組和房顫+左心耳血栓亞組患者LAD、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 竇性心律組、房顫無左心耳血栓亞組和房顫+左心耳血栓亞組患者臨床資料比較Table 1 Baseline characteristics of sinus rhythm patients，AF patients with and without left atrial appendage thrombus

2.2 竇性心律組、房顫無左心耳血栓亞組和房顫+左心耳血栓亞組患者炎性因子水平和血管內皮損傷標志物比較 竇性心律組、房顫無左心耳血栓亞組和房顫+左心耳血栓亞組患者 AKT、NF-κB、hs-CRP、IL-8、ET-1、NO、ICAM-1、VCAM-1水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；竇性心律組、房顫無左心耳血栓亞組和房顫+左心耳血栓亞組患者IL-6、TNF-α、vWF比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其中，房顫無左心耳血栓亞組患者AKT、NF-κB、IL-8、ET-1、ICAM-1、VCAM-1水平高于竇性心律組，NO水平低于竇性心律組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；竇性心律組和房顫無左心耳血栓亞組患者hs-CRP、IL-6、TNF-α、vWF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。房顫+左心耳血栓亞組患者AKT、hs-CRP水平高于房顫無左心耳血栓亞組，NO水平低于房顫無左心耳血栓亞組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；房顫無左心耳血栓亞組和房顫+左心耳血栓亞組患者NF-κB、IL-6、IL-8、TNF-α、ET-1、vWF、ICAM-1、VCAM-1水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。此外，房顫+左心耳血栓亞組患者血栓面積最大為4.8 cm2，最小為1.67 cm2，平均為（3.48±0.83）cm2，見表2。

表2 竇性心律組、房顫無左心耳血栓亞組和房顫+左心耳血栓亞組患者炎性因子水平和血管內皮損傷標志物比較（±s）Table 2 Levels of markers of inflammation and endothelial injury in left atrium in sinus rhythm patients，AF with and without left atrial appendage thrombus

表2 竇性心律組、房顫無左心耳血栓亞組和房顫+左心耳血栓亞組患者炎性因子水平和血管內皮損傷標志物比較（±s）Table 2 Levels of markers of inflammation and endothelial injury in left atrium in sinus rhythm patients，AF with and without left atrial appendage thrombus

注：a表示與竇性心律組比較P＜0.05，b表示與房顫無左心耳血栓亞組比較P＜0.05；—表示無此數(shù)據(jù)；AKt=蛋白激酶B，NF-κB=核轉錄因子κB，hs-CRP=超敏C反應蛋白，IL=白介素，TNF-α=腫瘤壞死因子α，ET-1=內皮素，NO=一氧化氮，vWF=血管性血友病因子，ICAM-1=細胞間黏附分子，VCAM-1=血管細胞黏附因子

組別 例數(shù) AKt（μmol/L） NF-κB（mg/L） hs-CRP（mg/L） IL-6（ng/L） IL-8（ng/L） TNF-α（ng/L）竇性心律組 15 0.18±0.05 0.18±0.06 2.43±0.68 3.03±0.52 8.05±0.85 7.87±1.33房顫無左心耳血栓亞組 12 0.35±0.10a 0.26±0.07a 2.85±0.48 2.98±0.54 9.00±1.02a 8.08±1.15房顫+左心耳血栓亞組 12 0.44±0.09b 0.31±0.10 3.25±0.38b 3.32±0.53 9.10±1.00 8.19±1.58 F值 34.680 10.150 7.730 1.446 5.123 0.192 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.002 0.249 0.011 0.826組別 ET-1（ng/L） NO（μmol/L） vWF（%） ICAM-1（mg/L） VCAM-1（mg/L） 血栓面積（cm2）竇性心律組 61.81±4.87 64.57±4.40 155.6±35.3 162.3±21.1 429.7±41.7 —房顫無左心耳血栓亞組 68.77±7.17a 57.67±4.22a 148.4±38.2 232.9±38.6a 606.2±71.4a —房顫+左心耳血栓亞組 73.02±3.84 52.93±6.48b 154.1±34.2 248.5±43.8 654.1±78.2 3.48±0.83 F值 14.800 18.040 0.143 23.910 46.860 —P值 ＜0.001 ＜0.001 0.867 ＜0.001 ＜0.001 —

2.3 房顫合并左心耳血栓患者心臟功能指標、炎性因子水平和血管內皮損傷標志物與血栓面積的相關性分析 房顫合并左心耳血栓患者LAD、LVEF、AKT、NF-κB、hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、ET-1、NO、vWF、ICAM-1、VCAM-1與血栓面積無直線相關關系（P＞0.05），見表3。

表3 房顫合并左心耳血栓患者心臟功能指標、炎性因子水平和血管內皮損傷標志物與血栓面積的相關性分析Table 3 Correlation analysis of cardiac，inflammatory，and endothelial injury markers with the area of the left atrial appendage thrombus

3 討論

房顫是一種臨床上常見的心律失常，其最大的危害是左心房形成附壁血栓，一旦血栓脫落后可導致腦栓塞和外周血管栓塞。Framingham研究［6］顯示，房顫患者腦卒中的年發(fā)生率為3%～5%，是正常人群的5倍。此外，房顫相關的腦卒中具有很高的復發(fā)率，后者與長期殘疾和高死亡率密切相關［7］。由于房顫患者在腦卒中時也可能無任何心臟的癥狀，因此識別有腦卒中高風險的房顫患者具有很大挑戰(zhàn)性，而房顫的檢測可能需要更長的心律監(jiān)測儀器［8］。

血栓形成是一個機體促凝/抗凝失衡的過程，其中涉及多種細胞因子和凝血因子的參與。血液流體狀態(tài)的維持有賴于促凝/抗凝系統(tǒng)保持穩(wěn)定平衡，任何打破這一平衡的因素均可誘導血栓形成。房顫的血栓前狀態(tài)是多方面相互作用的結果，被稱為高凝狀態(tài)、結構異常和血液瘀滯的Virchow三聯(lián)征［1］。此外，炎性因子和血管內皮細胞損傷在血栓形成過程中也起著非常重要的作用。炎性因子的表達水平已被證明在外周血管血栓形成中起重要作用。在患有房顫和靜脈血栓的小鼠中，血清炎性因子水平上調和趨化因子水平下調，而抗凝藥物依多沙班可顯著抑制血清炎性因子水平，并上調趨化因子水平，有利于治療房顫導致的靜脈血栓形成［9］。此外，研究發(fā)現(xiàn)內皮損傷后暴露的膠原激活凝血因子引起血小板聚集，引發(fā)凝血過程［10］。ET-1在人體由血管內皮細胞合成和分泌，是目前所知最強的血管收縮因子。房顫患者內皮細胞受損，血液中ET-1水平明顯高于竇性心律者，引起血管收縮、血流減慢而利于血栓形成［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，12例房顫合并左心耳血栓患者左心耳的血栓面積最大為4.8 cm2，最小為1.67 cm2，平均為（3.48±0.83）cm2。房顫無左心耳血栓亞組患者AKT、NF-κB、IL-8、ET-1、ICAM-1、VCAM-1 水平高于竇性心律組，NO水平低于竇性心律組，房顫+左心耳血栓亞組患者AKT、hs-CRP水平高于房顫無左心耳血栓亞組，NO水平低于房顫無左心耳血栓亞組，提示左心房血液的炎性因子水平及血管內皮損傷標志物水平異常與房顫及左心房血栓形成密切相關。

AKT和NF-κB在介導細胞內信號轉導過程中發(fā)揮重要作用。AKT磷酸化通過抑制NF-κB活化介導的內皮細胞活化，增加磷酸化一氧化氮合酶（eNOS）和激活NO，減少TNF-α誘導的內皮功能損傷，緩解血液的高凝狀態(tài)。調節(jié)AKT磷酸化通路可調節(jié)NF-κB介導內皮細胞活化，從而緩解內皮功能損傷［2］。本研究發(fā)現(xiàn)，房顫無左心房血栓患者左心房血液AKT、NF-κB水平高于竇性心律患者，且AKT水平在房顫合并左心耳血栓患者中最高，提示左心房血液的AKT、NF-κB水平異常，亦與房顫及左心房血栓形成密切相關。此外，本研究發(fā)現(xiàn)房顫合并左心耳血栓患者的炎性因子水平、血管內皮損傷標志物水平和AKT、NF-κB水平與左心耳血栓面積的大小無直線相關，該結論可能受房顫合并左心耳血栓的患者例數(shù)較少的影響。

本研究有以下不足之處：本研究為橫斷面研究，結果只是提示了炎性因子和血管內皮損傷標志物與血栓的關聯(lián)，不能確定其因果關系。第二，本研究患者數(shù)量相對較少，且來自一個中心，可能產(chǎn)生一定的結果偏倚，未來需要更大的研究群體和更全面的研究方案。最后，本研究人群未包括竇性心律伴左心房血栓的患者，因為病例數(shù)非常少，尚不清楚其炎性因子和血管內皮損傷標志物與血栓的相關性。

綜上所述，房顫患者左心房血液存在炎性因子和血管內皮損傷標志物水平的明顯異常，后者在合并有左心房血栓的房顫患者中變化更明顯，檢測炎性因子和血管內皮損傷標志物的水平有助于評估房顫患者的血栓狀態(tài)。此外，本研究的樣本量偏小，結論還需更系統(tǒng)和更大樣本量的臨床研究進一步證實。

作者貢獻：李金軼負責試驗設計、論文撰寫；梁桂琤負責數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計學分析、論文撰寫；王世榮、李樹湖負責試驗實施，數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計學分析；柯紅紅負責研究選題，試驗設計，論文審校。

本文無利益沖突。